胆结石临床诊疗指南

胆结石临床诊疗指南胆结石，或称胆石病，是当今欧洲和其他发达国家重要的公共卫生问题，影响多达20%的人口。在欧洲国家，因消化道疾病住院的患者中，胆石病是最常见的疾病。近几十年来，由于病理生理机制研究的不断深入，内镜和外科技术方面取得了显著的成就，胆石病患者的多学科诊疗取得了卓越的进步。然而，对于胆石病的预防工作却仍处于初级阶段。本指南旨在为以下情况提供推荐性建议：（1）胆石病的预防；（2）胆囊结石的诊断；（3）胆囊结石的药物疗法；（4）胆囊结石的外科疗法；（5）胆管结石的诊断；（6）胆管结石的内镜与外科疗法；（7）肝内胆管结石的诊断和治疗；（8）妊娠期妇女胆石病的治疗。本指南明确规定了对于胆石病患者需运用药物、内镜和外科等手段以达到预防、诊断与治疗的目的，并且通过对这些可被普遍接受的方法的阐述，使医疗保健专业人员（包括医生及其他）、患者及其他相关人员在临床决策的制订方面获益。本指南的制订获得PubMed和Cochrane文献检索系统（截止至2015年9月）的证据支持，并依据GRADE系统进行推荐强度及证据质量分级。充分考虑到了证据的偏倚风险、间接性、不均一性、不精确性及发表偏倚等因素，并且每一条建议均以证据分级作为依据。证据分级如下：（A）高质量证据：进一步研究也不可能改变该疗效评估效果的可信度（来源于执行较好的随机试验或其他强有力的证据）;（B）中等质量证据：进一步研究很可能改变该疗效评估效果的可信度，且可能改变该评估效果（来源于执行有缺陷的随机试验或有较强说服力的证据）；（C）低质量证据：进一步研究极有可能改变该疗效评估效果的可信度，且该评估效果很可能改变（来源于严重缺陷的随机试验或一般说服力证据）；（D）极低质量证据：任何疗效评估效果都不确定（来源于病例分析，极严重缺陷的随机试验和低说服力的证据）。推荐强度则基于综合的证据质量和期望的利弊关系的评估。当各种因素可信度足以给出强推荐，并且相关人群中的所有或大多数个体能够在这项建议中获益，将做强推荐；当各种因素可信度不足时，将做弱推荐。1胆石病的预防1.1胆石病的基础预防（1）健康的生活方式与饮食结构，定期的体育活动和理想体质量的保持可能对胆固醇结石和有症状胆石病有预防作用。1.2一般人群胆石病的预防不推荐一般人群应用药物预防胆石病。3胆石病高危人群的基础预防1.3.1体质量迅速下降与体质量迅速下降相关的情况(如极低能量饮食、减肥手术)，可推荐暂时使用熊去氧胆酸(每天至少500mg，直到体质量稳定)。预防性胆囊切除术不是减肥手术的常规指征。2长期应用生长抑素及其类似物治疗(1)对于长期应用生长抑素及其类似物的患者，同时应用熊去氧胆酸被认为可以预防胆固醇结石的形成。3全肠外营养完全肠外营养的患者胆泥形成的风险增加，目前尚无预防建议。1.3.4激素治疗应用激素替代疗法的医生应认识到激素增加胆石病的患病风险，目前尚无证据表明，激素替代疗法可预防需药物或手术治疗的胆石病。1.4复发性胆管结石的预防(1)对于复发性胆管结石，尚无药物预防建议。2胆囊结石的诊断2.1胆绞痛出现胆囊结石的特征性症状，即右上腹或上腹部持续疼痛伴阵发性加剧，每次持续时间15〜30min,可向右肩背部放射，通过止痛药物可缓解，并通过病史和体格检查进行确诊。2影像学诊断近来有胆源性腹痛的患者，需行腹部超声检查。如临床高度怀疑胆囊结石而腹部超声阴性者，应行超声内镜(EUS)或磁共振成像检查。3急性胆囊炎如出现发热，右上腹出现持续数小时的剧烈疼痛以及右上腹疼痛伴压痛(Murphy征阳性)，则应怀疑急性胆囊炎。如临床高度怀疑急性胆囊炎，可行CT检查。3胆石病的药物治疗3.1胆汁酸溶石治疗(1)不推荐单独应用胆汁酸溶石或联合体外冲击波碎石技术治疗胆囊结石。2胆绞痛治疗应选用非类固醇类抗炎药物(如双氯芬酸、吲哚美辛)治疗胆绞痛。另外也可用解痉药(如丁基东莨菪碱)，若症状严重，可用阿片类药物(如叔丁啡)。3抗生素治疗(1)对于轻度急性胆囊炎(无胆管炎、菌血症/脓毒症、脓肿或穿孔)，不建议长期使用抗生素。4胆囊结石的外科治疗4.1有症状胆囊结石患者(1)对于有症状胆石病，首选胆囊切除治疗。2无症状胆囊结石患者(1)无症状的胆囊结石患者，不推荐胆囊切除治疗。3其他患者瓷化胆囊无症状的胆石病患者可行胆囊切除术。胆囊息肉直径N1Cm伴或不伴有胆石病的患者，无论症状如何，均应行胆囊切除术。无症状胆石病、胆囊息肉直径6〜10mm和息肉生长的患者应考虑行胆囊切除术。胆囊息肉伴无症状胆石病和原发性硬化性胆管炎的患者，无论息肉多大，可推荐行胆囊切除术。伴无症状胆石病且胆囊息肉直径W5mm，无胆囊切除指征。包括减肥手术在内的腹部手术期间以及接受肾脏、肺或胰腺移植期间，对于无症状性胆石的患者不常规推荐行胆囊切除术。心脏移植或肺移植术后早期有症状的胆石病患者，应尽可能推迟行胆囊切除术。患遗传性球形红细胞症或镰状细胞贫血症伴无症状胆石病的患者，应考虑在行脾切除术的同时一并行胆囊切除术。对患镰状细胞贫血症和无症状胆石病的患者，在其他腹部手术的同时进行预防性胆囊切除术的另一个原因是为避免镰状细胞危象而造成的诊断的不确定性。4.4术前检查(1)除了做腹部超声以确定胆石病的存在外，无需做其他常规检查。是否做肝脏生化检查应根据患者自身情况选择。4.5胆囊切除术术式对有症状胆囊结石(包括急性结石性胆囊炎)的患者，腹腔镜胆囊切除术(LC)是标准术式。对有症状胆囊结石的ChilD-PughA或B级肝硬化的患者更适合行LC。小切口胆囊切除术(切口<8Cm)可作为LC的替代术式。4.6LC手术方法4.6.1穿刺孔的数量和位置（1）现行的LC采用四孔法，分别为两个直径至少1Omm和两个直径至少5mm的穿刺孔。4.6.2预防性应用抗生素（1）择期LC术前常规不需预防性应用抗生素。4.6.3术中胆管造影（1）在胆总管结石风险较低的患者中，行胆囊切除术期间无需常规或选择性行术中胆管造影。4.6.4术中胆囊结石的丢失（1）术中胆囊结石丢失不能成为中转开腹手术的原因。4.6.5日间LC（1）无系统性疾病的患者，日间手术与住院手术安全性可能相当。4.7胆囊切除术的时间安排4.7.1伴有单纯胆绞痛患者（1）伴有单纯胆绞痛的患者应尽早进行手术。4.7.2伴有急性胆囊炎的患者（1）伴有急性胆囊炎的患者应由技术精湛的外科医生尽快进行手术（最好在入院72h之内）。4.7.3同时患有胆囊和胆管结石的患者（1）同时患有胆囊和胆管结石的患者，应在经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术后72h内尽快进行胆囊切除术。4.7.4高龄患者及麻醉高风险的患者（1）高龄患者和麻醉高风险合并胆源性并发症（如急性胆囊炎、胆石性胰腺炎或梗阻性黄疸）的患者应于一般状态允许手术时尽快行胆囊切除术。（2）不能因年龄一个因素而拒绝行LC。4.8胆管损伤4.8.1胆管损伤的诊断（1）怀疑有术后胆管损伤的，应在住院期间严密观察，并紧急行实验室检查（白细胞、胆红素、肝酶）以及影像学检查［腹部超声、增强CT、磁共振胰胆管造影（MRCP）］,以确认是否有胆漏和（或）腹腔积液。4.8.2胆管损伤的治疗（1）对于术中胆管损伤患者，如果外科专家在场，可对术中确认的A、B或C型胆管病变（表1）直接实施手术修复。对于D型胆管损伤，需经专家会诊确认，并建议行单纯肝下引流和转诊治疗，在6〜8周后接受重建手术，往往伴肝管空肠吻合术。（2）A、B、C型胆管损伤应做内镜下治疗；D型损伤建议晚期进行外科治疗。胆管损伤分型A：胆囊管或迷走胆管漏B：胆总管漏，伴或不伴有狭窄C：胆总管狭窄不伴胆总管漏D：胆总管完全横断，伴或不伴有组织缺损4.9胆囊切除术后顽固性胆管症状(1)对于该种情况应考虑做EUS检查或MRCP进行诊断性评估。(2)对于伴有腹痛，而在影像学和实验室检查均未发现明显畸形的患者不应做内窥镜下括约肌切开术。5胆管结石的诊断5.1病史及体格检查(1)对于伴有黄疸、急性胆囊炎或急性胰腺炎的患者应排查胆总管结石。5.2实验室和影像学诊断(1)疑似胆总管结石患者的评估通常包含肝血清生化学检查。可疑胆总管结石时，腹部超声为首选检查方法。胆囊结石、胆总管扩张、急性胆囊炎和高胆红素血症为胆总管结石的显著预测因素。高度怀疑存在胆管结石的患者应做EUS检查(或MRCP)以进一步作出评估。5.3急性胆管炎的诊断(1)如果患者有发热、寒战的病史，同时伴有腹痛、黄疸，应做白细胞、C反应蛋白和肝脏生化检查以及腹部超声检查进行初步的筛查。5.4急性胆源性胰腺炎的诊断患有胆囊结石和(或)胆总管结石的患者如出现上腹部疼痛及胰腺、肝脏生化学检查异常可作为急性胆源性胰腺炎的诊断依据。针对疑似胆管结石的急性胆源性胰腺炎患者，可以采用EUS检查进行胆管结石的排除诊断，其可降低ERCP的风险。6胆管结石的内镜及外科治疗6.1无并发症的胆管结石的治疗内镜下括约肌切开取石是胆管结石的推荐疗法。如有经验丰富的医师在场可进行术中ERCP或腹腔镜下胆道探查联合胆囊切除术。如果取石失败，可进行体外冲击波碎石术、液电碎石术或激光碎石术治疗。如果患者解剖结构发生改变(既往行RouxenY吻合术或减肥手术)可考虑做经皮或内镜下(球囊内镜辅助)治疗胆管结石。如果内镜治疗失败，应进行胆道探查联合胆囊切除术或术中行ERCP。如果术中发现胆管结石，可选择的治疗手段有胆道探查、经胆囊管取石或内镜下清扫。如术后发现胆管结石，推荐做内镜下括约肌切开取石。在结石复发风险较低的患者中，胆道探查后，一期缝合优于T管引流。对于同时患有胆囊结石和胆管结石的患者，应于ERCP后72h内尽快行LC。6.2急性胆管炎的治疗胆管炎的治疗应包括应用广谱抗生素和胆道减压。胆道减压的时机取决于胆管炎的严重程度和抗生素的疗效，一般在24h内进行；对液体复苏和静脉应用抗生素无应答的严重胆管炎患者应考虑紧急胆道减压。胆道减压首选方法为内镜下括约肌切开；如果有括约肌切开禁忌证的，应纠正一般状态后再行胆管支架植入及取石术。如果内镜下减压失败或有内镜治疗禁忌证的，应选用经皮胆管引流。6.3急性胆源性胰腺炎的治疗(1)对疑似合并急性胆管炎的胆源性胰腺炎患者应首先应用抗生素，并进行ERCP括约肌切开取石，时间取决于胆管炎的严重程度，首选是在24h内。患胆源性胰腺炎和胆道梗阻的患者应进行ERCP治疗。对于不伴有胆管炎或胆道梗阻的患者如预测其有严重胆源性胰腺炎，不应进行早期ERCP。对于不伴有胆管炎或胆道梗阻的患者如预测其有轻微胆源性胰腺炎，不应进行早期ERCP。对于不伴有胆管炎的疑似胆源性胰腺炎的患者，EUS(或MRCP)可替代ERCP，并降低ERCP阴性探查的风险。对于伴有轻微急性胆源性胰腺炎的患者首选在同一段住院期间行胆囊切除术。7肝内胆管结石的诊断和治疗如果怀疑有肝内胆管结石，首选手段是