12.4、核素治疗在肿瘤临床中应用

核素治疗在肿瘤临床中应用广州医科大学附属肿瘤医院核素治疗项目碘-125粒子植入治疗肿瘤；放射性药物治疗恶性肿瘤骨转移灶；碘-131治疗分化型甲状腺癌。放射性粒子植入治疗肿瘤近距离放疗，它是在B超、CT引导，腔镜或直视下，按照治疗计划，将碘-125放射性粒子直接植入肿瘤的一种治疗方法。

1放射性核素

2微创+碘-125放射性粒子中国原子能科学研究院粒子剂量显示分布图放射性粒子临床常用粒子特性

125I103Pd衰变类型电子俘获电子俘获半衰期60.2d17d平均能量27.4Kev21Kev源长、直径4.5mm/0.8mm4.5mm/0.8mm剂量率8-10cGy/hr20-24cGY/hr释放94%剂量时间240d68d相对生物学效应1.41.9粒子/外放疗剂量145GY/120GY115Gy/120GY粒子植入治疗肿瘤机制近距离放疗：＜2GY，低;2－12GY，中;＞12GY，高剂量率照射；125I粒子植入是持续低剂量率照射；靶器官：DNA；DNA双联断裂（DSB）是细胞致死的主要原因；细胞死亡的主要表现形式：凋亡；相对生物学效应：125I粒子145GY=120Gy普通外照射。粒子治疗优点局部适形放疗，使肿瘤得到高剂量，而周围正常组织受量很少，增加肿瘤和正常组织剂量分配的差值，减少并发症，增加疗效；永久性植入的粒子，长期释放射线，使肿瘤增值减少，局部控制率提高；剂量率较低，对氧的依赖性小，降低氧增比，射线作用增强，部分克服乏氧细胞的放射抗拒；易于防护，半衰期较短。粒子治疗肿瘤适应证病理证实；直径7cm以下实体病灶；局部进展期肿瘤粒子植入需结合化疗、外照射等综合治疗措施；局部进展难以用局部治疗控制，或有远处转移晚期肿瘤，但因局部病灶引起严重症状者，为达到姑息治疗目的，也可行粒子植入治疗；术中肉眼或镜下残留。粒子治疗肿瘤禁忌证生存期低于3个月；恶液质，一般情况差，不能耐受粒子植入治疗；严重糖尿病；淋巴引流区不做预防性植入；重要器官超过剂量耐量。肺癌，纵隔转移2010.03.292010.04.202010.08.032011.10.14患者，男，55岁，右肺上叶后段巨大低分化腺癌（8.9×9.6cm)粒子植入前周围型肺癌术后即刻周围型肺癌术后三个月周围型肺癌术后6个月胸腺癌心包转移胸腺癌心包转移2010.09.262010.12.102011.06.10胸腺癌转移多次粒子植入手术前术后3个月术后5个月喉癌粒子植入

患者，男，61岁，中分化喉癌（6.7×5.5cm)，颈前压迫感，不能平睡，一般情况可。喉癌粒子植入原发肝癌术前CT粒子植入5个月后复查肿瘤已完全消失胆管癌腔内放疗胆管癌，球囊扩张植入粒子后胰腺癌术中超声引导下植入粒子术后20天CT表现患者，女，子宫内膜癌，胃、脾旁转移粒子植入术后复查糖类抗原125正常值0-35U/ml

2012.2.7246U/ml2012.4.6114U/ml2012.5.182.3U/ml

胆管癌腔内放疗胆管癌，球囊扩张植入粒子后ab腺癌骶髂骨转移瘤a:术后当日b：术后2月c：术后1年c甲状腺癌术后局部复发术前↓术后x线↓术后3个月↓术后12个月↓颈淋巴节转移超声定位植入粒子放射性粒子治疗复发直肠癌患者，男，46岁，脑胶母细胞瘤，术中置入粒子肿瘤骨转移灶治疗放射性药物：锶-89和钐-153；亲骨性核素，转移灶聚集药物量为正常骨2-25倍；有效率~80%，转移灶变小、减少，疼痛减轻。氯化锶-89（89Sr-SrCl2）的特性钙离子类似物半衰期50天，发射纯β射线，最大能量为1.46MeV体内最大射程不大于5mm，约50个细胞层生物半衰期，正常骨为14天，肿瘤骨转移灶平均为50天使用简便：静脉推注，无需住院缓解骨转移癌骨疼痛的可能机理

①辐射生物效应的作用使瘤体缩小，减轻了受累骨膜和骨髓腔的压力；②辐射生物效应干扰了神经末稍去极化的过程，影响了疼痛信号的传导；③辐射生物效应抑制了缓激肽和前列腺素等疼痛介质的产生。①注射后89Sr在骨转移灶浓聚较高，是正常骨的2～25倍，骨皮质：骨髓=15:1.身体其他部位的量很少，静注后48h尿中排泄量少于10%；②骨转移灶内生物半衰期大于50天，明显大于正常骨的半衰期(14天)，能较持久地发挥治疗作用，对骨转移引起的疼痛有很好的镇痛效果；转移性骨肿瘤并伴有骨痛者；骨显像示骨转移灶具有异常放射性浓聚；WBC≥3.5×109/L，PLT≥80×109/L；GFR<30ml/min不建议使用放射性药物治疗；GFR<50ml/min建议使用放射性药物剂量减半。EurJNuclMedMolImaging，2008核医学与分子影像临床操作规范2014北京CancerLetters.2012，323；135–146思考1.氯化锶-89的适应症选择妊娠及哺乳期妇女；肾血肌酐>180μmol/L和/或GFR<30ml/min；脊柱破坏伴病理性骨折和（或）截瘫的患者；以及晚期和（或）已经历多次放疗、化疗疗；效差者应慎重考虑后用药。EurJNuclMedMolImaging，2008核医学与分子影像临床操作规范2014北京CancerLetters.2012，323；135–146思考2.禁忌证思考5.

89SrCl2的毒副作用“反跳痛”，注射后3~21d出现，持续3~5d，发生概率约为10%白细胞、血小板会出现一过性下降89Sr的最低点为注射后4-8W华西医院复旦大学中山医院2002-11-19Before89SrTherapyAfter89SrTherapy乳腺癌骨转移分化型甲状腺癌治疗手术+碘-131+甲状腺素甲状腺激素(T4)分子结构残基碘-131治疗分化型甲癌清除术后残留甲状腺组织寻找甲癌转移灶治疗甲癌转移灶131I治疗原则T1（<1cm）不建议用131I治疗。T1（1-2cm）有高危因素的患者可以应用。T2（2-4cm）有高危因素的患者建议应用。T3（>4cm，<45岁）应该应用。T3（>4cm，≥45岁）应该应用。T3（任何大小，任何年龄，只有包膜外微浸润）有高危因素的患者可以应用。T4（有包膜外肉眼可见的浸润）应该应用。Nx和N0（没有淋巴结转移）一般可不应用。N1（<45岁）有高危因素的患者建议应用。N1（>45岁）有高危因素的患者建议应用。M1（有远处转移）必须应用。2009年ATA指南甲状腺癌患者危险度分级低危①没有颈部转移或远处转移；②手术完全切除所有原发病灶；③原发病灶没有周围侵润；④原发病灶的组织学检查无侵袭性表现、没有血管侵润；⑤首次131I治疗仅可见甲状腺位置有少量残留组织、未见任何转移灶。中危①原发病灶有对周围组织的轻度侵润（镜下侵润）；②131I治疗清除甲状腺后，有能够摄131I的转移病灶清晰显像；③原发病灶的组织学有侵袭性表现、有血管侵润。高危①原发病灶有对周围明显侵润（肉眼可见的侵润）；②手术没有完全切除所有原发病灶；③有远处转移；④131I治疗后可见的转移灶