28-小细胞肺癌-肿瘤内科学

小细胞肺癌综合治疗综合特需病房张芷旋1非小细胞肺癌

肺癌小细胞肺癌（15-20%）主要内容治疗原则小细胞肺癌发病特点，病因临床表现，分期影像学及病理特点发病特点局限期（30%-40%）MOS:15-20months5年生存率：10%-13%广泛期(60%-70%)MOS:8-13months5年生存率：1%-2%5

发病特点

发病年龄较非小细胞肺癌小，40岁左右为发病高峰年龄，最小年龄为16岁

病变发展最快,肿瘤倍增时间(TD)短?倍增时间定义：肿瘤细胞数量达到原来两倍的时间

肺癌小细胞肺癌33天腺癌183天鳞癌100天大细胞癌93天吸烟（95%）包括主动和被动1职业，电离辐射**23环境致癌物，大气污染病因证据最早来自Schneeberg-joakimov矿山的资料，该矿山空气中氡及其子体浓度高，诱发多是支气管的小细胞癌）饮食，营养（含β胡萝卜素的蔬菜，水果以及维生素A的食物摄入不足4慢性肺部感染5遗传及基因改变**6病因外因→细胞恶性转化，基因改变（癌基因激活，抑癌基因失活，凋亡抑制等）→细胞生长失控9

临床表现

原发肿瘤所致症状

咳嗽：最常见症状，以此为首发症状者占35-75%

痰中带血或血痰：占30%

胸痛：占25%

胸闷，气紧：10%（多见于中央型肺癌）

肿瘤局部扩展引起症状侵犯喉返神经出现声音嘶哑侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛远处转移引起的症状脑转移-头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征骨转移-持续固定部位骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高肝转移-右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高皮下转移时可在皮下触及结节4/10/202312

肺外表现

肺外症状：肺癌产生某些活性物质（激素，酶，抗原等），导致出现一种或多种肺外症状），可随肿瘤消长而消退或出现）

肺外症状异位ACTH分泌-柯兴氏综合征抗利尿激素分泌-低血钠异位甲状旁腺素分泌-高血钙神经肌肉综合征**癌性肌无力，周围神经炎、多发性肌炎、亚急性肌萎缩14肺源性骨关节增生症：杵状指（趾）、肥大性骨关节病4/10/202315

转移途径

直接蔓延10-15%淋巴转移85%血行转移75-80%

脑转移50-80%

骨转移40-50%

肾上腺转移占35-40%

4/10/202316

胸片或CT片上常以中央型肺癌为主要表现。原发灶直接和间接征象：

直接征象:段或段支气管以上支气管腔内结节，局限管壁增厚，腔内外肿块生长

间接征象：阻塞性肺炎，阻塞性肺气肿

影像学表现4/10/2023174/10/2023184/10/2023194/10/202320影像学表现4/10/2023214/10/202322光镜下：原始未分化小圆细胞电镜下：可见粗颗粒的神经内分泌物质免疫组化：可显示嗜银颗粒，突触素，其他神经内分泌蛋白病理特点4/10/202323神经元特异性烯醇化酶（NSE）是一种很有价值的分子生物学标志物.1小细胞肺癌和非小细胞肺癌的鉴别诊断

2监测病情、治疗反应及复发正常人血清中NSE水平为5-15ng/ml,SCLC

具有神经内分泌功能，血清中NSE活性可以明显增高＞25ng/ml。阳性率可高达

90%以上，而NSCLC仅为12%。

NSE4/10/202324

黄xx<左下叶包块活检>小细胞肺癌。TTF-1（+），CD56（+），Ki67（+90%），P63（个别阳性），CgA（+），Syn（+），CK（+），EMA（+）

免疫组化临床分期是否可手术？接受外科治疗的SCLC采用TNM分期第7版分期标准非手术治疗的SCLC采用美国退伍军人肺癌协会的局限期（LimitedDiseaseLD)和广泛期（ExtensiveDisease，ED1234/10/202326局限期：肿瘤局限于一侧胸腔，可被包括于单个可耐受的放射野里。（国内局限于一侧胸腔，纵膈，前斜角肌及锁骨上淋巴结。不能有明显上腔静脉压迫，声带麻痹，胸腔积液）广泛期：超过局限期的病变。临床分期肺癌的分期：TNM分期原发肿瘤（T）分期区域淋巴结（N）分期远处转移（M）分期Tx原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤Nx淋巴结转移情况无法判断Mx无法评价有无远处转移T0没有原发肿瘤的证据；N0无区域淋巴结转移M0无远处转移Tis原位癌T1a原发肿瘤最大经≤2cm，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管N1同侧支气管或肺门淋巴结转移M1a胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）T1b原发肿瘤最大经>2cm，≤3cm，其他同T1aM1b原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有远处转移（肺/胸膜外）T2a原发肿瘤最大径>3cm，≤5cm；或具有以下任一种情况：累及主支气管但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎N2同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移T2b肿瘤最大径>5cm，≤7cm,其他同T2aT3原发肿瘤最大径>7cm，或具有以下任一种情况：累及胸壁、横膈、纵隔胸膜、心包；距隆突<2cm但未及隆突；产生全肺不张或阻塞性肺炎；原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节N3对侧纵隔和/或对侧肺门，和/或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移T4任何大小肿瘤，或侵及：心脏、食管、气管、纵隔、隆突或椎体；原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节N0N1N2N3T1aIAIIAIIIAIIIBT1bIAIIAIIIAIIIBT2aIBIIAIIIAIIIBT2bIIAIIBIIIAIIIBT3IIBIIIAIIIAIIIBT4IIIAIIIAIIIBIIIBM1aIVIVIVIVM1bIVIVIVIV根据相应的TNM组合分为I、II、III、IV共4期其中I、II、III期各自再分为A和B期4/10/202328血常规肝肾功能心肺功能胸部CT腹部CT或B超脑MRI

骨ECT支气管镜PET-CT治疗前常规检查4/10/202329诊断时1/3局限期，2/3广泛期化疗是主要和最基础的治疗手段，放疗扮重要角色，仅少数首选手术放化疗联合是局限期标准治疗化疗是广泛期标准治疗治疗原则4/10/202330T1-2N0M0可选外科手术。R0、N0化疗4-6个周期，EP方案。N>0、术后残留放化疗其他分期：1）PS0-2首选同步放化疗2）同步放化疗>序贯，交替放化疗3）PS3-4分全身化疗，期间酌情放疗

局限期治疗原则4/10/202331ECOG评分状态ECOG体能状态评分0活动能力正常，与起病前活动能力无差异1能自由走动从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动2能自由走动，生活自理，但已丧失工作能力，不少于一半日时间可起床活动3生活部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅4卧床不起，生活不能自理4/10/202332

一线治疗达到完全缓解（CR）或者接近CR，ECOG0-2分行预防性脑照射（PCI）。高龄，PS差，有神经功能损害不推荐

局限期治疗原则4/10/202333一线标准治疗：全身化疗PS0-2分，标准剂量EP,CE,CPT-11/DPP等PS3-4分，最佳支持治疗（BST）+VP-16单药化疗,必要时局部放疗含铂方案被视为PS评分低，广泛期小细胞肺癌的一线治疗方案，其中EP（VP-16+顺铂）是目前的标准治疗方案广泛期治疗原则4/10/202334

一线治疗后评价：

控制良好，转移灶少，PS→胸部放疗CR→选择性PCI

诊断时脑转移→有症状先放再化

→无症状先化再放

诊断时骨转移，上腔静脉压迫，骨转移，脊髓压迫→化疗+-放疗，双磷酸盐

广泛期治疗原则4/10/202335复发患者分类：

难治性复发（一线治疗中进展）

耐药复发（一线化疗结束后3个月内进展）

敏感复发（一线治疗结束3个月后进展）

难治及耐药复发二线有效率≤10%