24-膀胱癌-肿瘤内科学

膀胱癌流行病学

全球发病率第11位，死亡率第14位；男性略高于女性；发病率最高的是欧美；我国2008年统计：

发病率7.49/10万，男性：11.41/10万，女性：3.51/10万。流行病学

发病率近年呈增高趋势；随年龄的增长发病率增加：约80％新诊断的患者年龄在60岁以上。高峰年龄50-70岁。膀胱癌是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤我国2008年登记：膀胱癌死亡率2.63/10万，为泌尿系恶性肿瘤死亡率第2位（第1位为前列腺癌）病因吸烟：目前最肯定的危险因素使膀胱癌危险增加2-4倍某些职业接触芳香胺很可能是重要的致病因素。慢性感染；结石；盆腔放疗遗传病理类型移行上皮癌：占90％以上鳞癌：3%左右腺癌：2％小细胞癌：1％病理分级--2004年WHO分级

根据癌细胞的分化程度，膀胱癌的组织病理学分级可分为：

G1：高分化

G2：中分化

G3-4：低分化或未分化2004年WHO分级乳头状瘤低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤乳头状尿路上皮癌，低分级乳头状尿路上皮癌，高分级转移方式淋巴结转移最常见：转移到局部淋巴结，并常侵犯子宫旁、髂动脉旁和主动脉旁淋巴结。种植转移：常于术中发生；是切口及尿路残端复发的原因之一。直接蔓延血行转移：晚期可发生血路转移，多发生于高度未分化癌，有些可发生广泛转移，常见于肝、肺、骨髓、肾、肾上腺等处。症状血尿：无痛性血尿，见于80%的患者膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛；合并感染时有脓尿、烧灼感尿路梗阻：排尿困难、尿潴留，甚至肾积水晚期病变：病变侵犯深层：出现疼痛。阴道瘘诊断对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检，经尿道切除标本活检也可作出诊断。盆腔CT、MRI、B超检查、在麻醉下进行双合诊有助于病变分期。

尿细胞学：是诊断和术后随访的主要方法，但无法准确定位。膀胱癌造影检查局部不规则充盈缺损，呈菜花样当肿瘤广泛浸润时，膀胱壁不规则，内腔缩小分期Tis:原位癌T1:侵及上皮下结缔组织T2:侵及基层T3:侵及膀胱周围组织T4:侵及周围器官2017NCCN分期治疗原则

根据病变浸润程度、治疗及预后，可将膀胱癌分为三类，其治疗措施明显不同：非浸润性病变浸润性病变转移性病变治疗措施非侵润性病变（0~Ⅰ期,Tis~T1）：行保留膀胱的治疗。Ta,G1或G2经尿道膀胱肿瘤切除（TURBT）术后定期随访或术后灌注阿霉素、丝裂霉素。Ta~1,G3术后灌注卡介苗、阿霉素、丝裂霉素，干扰素灌注6周,1次/周,休息6周后评价卡介苗：治疗浅表性膀胱癌最有效的药物。副作用、禁忌症干扰素：安全，无剂量限制毒性。侵润性病变（II或III期,T2a~T4a）：根治性膀胱切除术是标准治疗。高危患者：T3或T2病变伴分化差、脉管瘤栓应考虑术后辅助化疗。新辅助化疗

分期为T2或T3的膀胱癌接受膀胱全切术前接受新辅助化疗。

NCCN指南将T2分期及其以上的膀胱癌患者接受顺铂为主的新辅助化疗作为1级证据推荐。新辅助化疗两项随机临床研究显示：新辅助化疗有生存获益，尤其是T3的病变。307例肌层侵犯的膀胱癌：随机接受单独膀胱根治性切除VS术前3周期MVAC方案新辅助化疗后接受手术治疗结果：新辅助化疗提高中位生存（77vs46个月）；显著降低了病灶残留率；新辅助化疗并未增加治疗相关的死亡率。荟萃分析（包含11项临床研究）：共3005例膀胱癌患者，顺铂类为基础新辅助化疗可以提高5年生存率以及无病生存率。而对于肾功能不全的患者，NCCN指南不建议将卡铂作为顺铂的替代用药用于新辅助化疗中，这样的患者不推荐进行新辅助化疗。新辅助化疗方案除了传统MVAC方案外，剂量密集MVAC方案具有更佳的耐受性，一项多中心前瞻性Ⅱ期临床研究显示剂量密集型MVAC方案安全性更优、至手术时间更短，而获得病理CR率类似。另一项国际多中心随机临床试验（BA0630894）研究了顺铂+甲氨蝶呤+长春碱（CMV）方案新辅助化疗的疗效，共入组967例患者，术前接受CMV方案新辅化患者死亡风险降低16%。虽然目前尚无GC方案新辅助化疗大型临床研究，但结合既往研究显示GC方案与传统MVAC方案等效，因此新辅助化疗方案推荐剂量密集MVAC（DDMVAC）方案、GC方案或CMV方案治疗3-4周期。保留膀胱的化疗策略

放疗联合顺铂为基础同步化疗（作为放疗增敏剂）是目前肌层浸润性膀胱癌保留膀胱治疗最常见也是研究最多的治疗方案。完整TURBT后，进行40Gy的外照射（常为4个放疗野）；并在第1和第4周给予两周期顺铂方案同步化疗，这些诱导治疗结束后，重新进行内镜下评估，如膀胱镜未见肿瘤，且细胞学和活检均为阴性，则加用25Gy的巩固外照射放疗联合一周期顺铂化疗。数项前瞻性临床研究显示该方法有效，如RTOG89-03研究以及RTOG97-06研究。保留膀胱的化疗策略

以下放疗增敏方案均可用于最大程度TURBT术后保留膀胱的同步放化疗：顺铂（2A类推荐），顺铂+5-FU（2A类推荐），5-FU+丝裂霉素（2A类推荐），顺铂+紫杉醇（2B类推荐），低剂量吉西他滨（2B类推荐）。膀胱癌的术后辅助化疗

T2及以下病变，且无淋巴结转移的膀胱癌患者，其复发风险较低，不建议接受术后辅助化疗。高危患者术后辅助化疗可降低30%的死亡率，特别是如果术前未接受新辅助化疗，通常建议术后辅助化疗，推荐证据为2B级。T3及以上，或淋巴结转移的患者，由于其高危复发，至少三周期以顺铂为基础联合方案化疗（例如MVAC或更常见的GC方案）。膀胱癌的术后辅助化疗

选择的方案：CAP（环磷酰胺+多柔比星+顺铂）MVAC方案MVEC方案（甲氨蝶呤+长春碱+表柔比星+顺铂）GC方案（吉西他滨+顺铂）。膀胱非尿路上皮癌（无论任何分期）中应用辅助化疗尚缺乏证据支持。

转移性病变

PT2以上的侵润性膀胱癌行全膀胱切除时，约40％－50％已有远处转移（微小病灶）。

转移性膀胱癌的姑息性化疗。

单药化疗：甲氨蝶呤、长春碱、顺铂、阿霉素、丝裂霉素、环璘酰胺、紫杉醇、吉西他滨等。联合化疗：顺铂＋吉西他滨（GC），许多人认为可以作为转移性移行细胞癌的标准治疗方案。紫杉醇＋卡铂。阿霉素＋环璘酰胺＋顺铂。甲氨蝶呤＋长春碱＋顺铂＋阿霉素(M-VAC)。

转移性膀胱癌的二线治疗，尚无标准治疗推荐，NCCN指南强烈推荐患者参加相应临床研究。如果没有相应临床研究，可以根据一线方案用药情况，选择单药多西他赛、紫杉醇或吉西他滨等单药方案作为二线用药，但二线化疗疗效有限，仍需要探索更为有效的治疗方案。虽然免疫检查点抑制剂，如PD-L1单抗、PD-1单抗，在尿路上皮癌二线治疗前景较好，但没有相应Ⅲ期临床试验数据，指南并没有进行相应推荐