《急性肝肾功能损伤》

多器官功能障碍综合征精选ppt一、急性肝衰竭定义：多种因素引起，短期内出现肝功急剧恶化，导致肝脏合成、解毒、排泄等功能严重障碍，系列功能障碍的综合征。临床表现：进行性神志改变凝血功能障碍病死率高、预后差。精选ppt病因1.病毒性肝炎：最常见2.化学物中毒：较常见药物中毒（对乙酰氨基酚、甲基多巴）肝毒性物质（如四氯化碳）3.外科疾病：巨大肝肿瘤合并肝硬化行肝叶切除，严重肝外伤，肝硬化、门脉高压行门体分流术后。病例：精选ppt诊断标准精选pptAHF诊断标准1.无肝炎病史，以急性黄疸型肝炎起病2.起病2周内出现极度乏力、严重消化道症状3.Ⅱ度以上肝性脑病4.出血倾向，PTA≤40%（凝血酶元活动度）5.肝浊音界进行性缩小6.黄疸急剧加深精选ppt临床表现1，早期：非特异性，如恶心、呕吐等2，意识障碍：根据程度分为四度：Ⅰ前驱期：反应迟钝，情绪改变Ⅱ昏迷前期：瞌睡、行为不自控Ⅲ昏睡期：嗜睡，但可唤醒Ⅳ昏迷期：昏迷不醒，对刺激无反应，反射消失发生原因：代谢紊乱精选ppt3，肝臭：呼气中有烂水果味，代谢紊乱引起4，出血：纤维蛋白原、凝血因子减少5，其他器官功能障碍：肾功能损害，较常见循环功能障碍：血压下降脑水肿、颅内压增高肺水肿感染精选ppt6，实验室检查：转氨酶升高：大面积坏死时出现胆酶分离现象血胆红素升高血小板减少，白细胞升高肌酐尿素氮升高水电解质及酸碱平衡失调精选ppt治疗1.病因治疗：化学物质中毒：停用可疑的药物拮抗药物治疗：对乙酰氨基酚中毒--N-乙烯半胱氨酸，碳吸附药物病毒性肝炎：考虑核苷类药物治疗精选ppt2.一般治疗（1）营养支持：首选肠内营养，如酪氨酸等肠外营养治疗，如支链氨基酸、脂肪乳血清白蛋白精选ppt（2）口服乳果糖（3）口服肠道抗菌药物：新霉素、甲硝唑等（4）静脉应用降血氨药物：谷氨酸、门冬氨酸等（5）静滴γ-氨酪酸、左旋多巴（6）纠正水电解质平衡精选ppt3.防治多器官功能障碍应激性溃疡肾功能损害ARDS精选ppt4.预防感染：广谱抗生素5.肝性脑病的治疗：脱水低温激素6.人工肝支持7.肝移植精选ppt二、急性肾功能衰竭精选ppt定义：是指各种原因引起、短时内发生的肾功能减退，一组临床综合症表现：氮质血症，水电解质和酸碱平衡失调，全身并发症。Acuterenalfailure,ARF近年来，专家建议：将ARF归为急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI）精选pptAKI诊断标准（2005）48小时内血肌酐>0.3mg/dl血肌酐水平达到基线水平（7天）的1.5倍尿量持续6小时<0.5ml/(kg.h)精选pptAKI的分期标准精选ppt突出表现是尿量明显减少,对于危重病人观察24小时尿量非常重要正常：1000~2000ml/d少尿：少于400ml/d无尿：少于100ml/d根据尿量尚不能不能完全判断ARF，非少尿型：尿量大于400ml/d，血尿素氮、肌酐进行性升高，肾衰竭ARF病人早期多无明显症状和体征，生化检查才可以发现尿素氮、肌酐明显升高，ARF还可能和其他器官功能障碍并发精选ppt（一）病因：三类肾前性：血容量不足：出血、休克、脱水等引起心排出量降低：心脏疾病等致全身疾病、药物等有效循环血容量减少低灌注状态滤过率早期，属功能性血流量进步减少小管坏死精选ppt肾后性：尿路梗阻积水，肾功能急剧下降，如能及时解除梗阻，肾功能可以很快恢复，但解除时间过长，肾实质受损害肾性：肾缺血：大出血、脓毒休克、血清过敏肾毒素：氨基糖甙类药物、重金属造成肾实质损害，两者对肾的影响不能截然分开，交叉同时作用。精选ppt（二）发病机制ARF发病机制十分复杂，涉及因素多，主要涉及肾血流动力学改变和肾小管功能障碍两个方面循环血量减少肾血流量减少入球动脉阻力增高

肾小球滤过率降低

ARF再灌注损伤肾缺血肾中毒肾小管损伤肾小管堵塞精选ppt（三）临床表现急性肾功能衰竭可分为少尿型和非少尿型，少尿型根据临床病程分为少尿（或无尿）期、多尿期和恢复期三个时期精选ppt1、少尿（或无尿）期整个病程的主要阶段，一般为7~14天，少尿越长，病情越重。（1）尿量减少：少尿：少于400ml/d，无尿：少于100ml/d非少尿型ARF：每日尿量400ml以上，原因：A，各肾单位受损程度不一致B，肾单位受损程度一致，但肾小管重吸收功能明显重于过滤功能C，髓质形成高渗状态的能力低，髓袢重吸收水分减少与少尿型相比，本型临床表现轻、进展缓慢，死亡率仍高达26%，高度重视。精选ppt1、少尿（或无尿）期（2）水电解质和酸碱平衡失调水中毒：不严格限制水、钠的摄入，24小时内生水500ml,水中毒严重：高血压、心力衰竭、肺水肿及脑水肿是ARF主要死因精选ppt（2）水电解质和酸碱平衡失调

高钾血症：正常人90%经肾排泄发生原因钾离子排除受限；严重挤压伤、烧伤或感染时，分解代谢增加，钾由细胞内到细胞外，血钾迅速升高达危险水平；最重要的电解质紊乱，常见死亡原因之一精选ppt1、少尿（或无尿）期高镁血症：正常：60%的镁由粪便排泄，40%尿排泄ARF时，血镁与血钾平行变化，高血钾必然伴有高血镁，表现：心电图变化：P-R间期延长，QRS增宽神经肌肉传导障碍，低血压、呼吸抑制、麻木、昏迷，心脏停跳高磷血症和低钙血症：ARF时，磷由肠道排泄，与钙结成磷酸钙，影响钙的吸收导致低钙血钙过低肌抽搐、加重对心肌的毒性。精选ppt1、少尿（或无尿）期低钠血症水过多所致呕吐.腹泻.大量出汗等引起钠过多丢失代谢障碍使“钠泵”效应下降低氯血症:与钠同比例丢失精选ppt1、少尿（或无尿）期酸中毒：主要病理生理改变之一缺氧无氧代谢、无机磷酸盐等非挥发性酸性代谢产物排泄障碍肾小管损害丢失碱基和钠盐，分泌H和NH3结合的功能酸性产物积聚临床表现：呼吸深而快，带有酮味，面部潮红，气急，昏迷。精选ppt1、少尿（或无尿）期（2）蛋白质代谢产物积聚不能经肾排除，积聚血中，称为氮质血症。血尿素氮、肌酐明显升高其他毒性物质如酚、胍等亦增多，尿毒症。临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、无力、意识模糊，甚至昏迷精选ppt（3）全身并发症：尿少及体液多高血压、心衰、脑水肿等毒素滞留，电解质紊乱，酸中毒心肌病变、心率紊乱血小板质量

凝血因子少

出血倾向精选ppt2、多尿期少尿（或无尿）期后的7~14天，如24小时内尿量增加至800ml，进入多尿期，一般14天，尿量可达3000ml以上开始1周，尿量增加，血尿素氮.肌酐、钾仍，—早期多尿阶段肾功进一步恢复，尿量大幅，出现低血钾.钠.钙.镁和脱水现象，仍处于氮质血症、水电失调状态，易继发感染，未脱离危险。血尿素氮肌酐开始下降，病情好转后期多尿阶段精选ppt多尿期的尿量增加有三种形式：突然增加，逐步增加和缓慢增加。后者在尿量增加一段时间后若停滞不增，提示肾有难以恢复的损害。精选ppt3、恢复期肾小球滤过功能多在3~6月内恢复正常部分肾小管浓缩功能不全可维持1年以上少数转变为慢性肾功能不全精选ppt（四）诊断和鉴别诊断病史和体格检查有无肾前性因素：休克，心衰有无引起肾小管坏死病因：严重感染、肾毒药物有无肾后性因素：尿路梗阻有无肾病和肾血管病变：原发病继发肾衰精选ppt（四）诊断和鉴别诊断尿量及尿液检查尿量：小时尿量，留置导尿尿液检查尿色改变：酱油色：溶血比重：肾前，肾性等渗。尿常规检查：镜下见到宽大的棕色管型，即为肾衰竭管型，提示肾小管坏死精选ppt（四）诊断和鉴别诊断血液检查血常规检查血尿素氮、肌酐：进行性上升血清电解质：高K血PH或血浆HCO3-浓度：PH<7.35精选ppt血肌酐、尿量是临床常用的监测指标，分期依据，肌酐是非敏感指标，受分布、排泄的影响，尿量受容量、药物影响早期诊断标记物：血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂、肾损伤因子、IL-8等，仅在试验阶段精选ppt影像学检查

用于肾后性ARF诊断B超尿路平片CT尿路造影肾活检精选ppt肾前性和肾性的鉴别

诊断指标肾前性肾性（缺血性）尿比重>1.020~1.010尿渗透压>500~300尿钠浓度<10>20尿肌酐/血肌酐>40<20尿尿素氮/血尿素氮>8<3血尿素氮/血肌酐>20<10~15精选ppt（五）治疗原则加强液体管理、维持体液平衡维持内环境、水电酸碱平衡控制感染肾替代治疗、消除毒素积极治疗原发病精选ppt（五）治疗1，少尿期治疗：内环境稳定！！（1）液体管理轻度：补足容量，防低灌注重度：严格控制入量，量出为入观察并记录24小时出入量，以每天体重减少0.5kg为最佳，以“显性失水+非显性失水-内生水”为每日补液量的依据显性失水：尿量、消化道、引流液非显性失水：600-1000精选ppt（2）高血钾防治预防：严格控制摄入，减少导致高血钾的各种因素，并采用相应的有效措施，如供足够热量、感染、纠酸治疗葡萄糖酸钙缓慢注射，对抗钾对心脏的毒性碳酸氢钠静滴葡萄糖+胰岛素静滴，使钾进入细胞内降低血钾，当血钾大于6.5ｍｍｏｌ／Ｌ或心电图呈高血钾图形时，有透析指征精选ppt（3）纠正酸中毒：血浆［HCO3-]<15mmol/L:碳酸氢盐治疗，控制液体量，避免血容量过多血液滤过（4）维持营养和供给热量：减少蛋白分解，减缓尿素氮和肌酐的升高，减轻代谢性酸中毒和高血钾补充适量的碳水化合物能减少蛋白质分解代谢鼓励胃肠道补充，不必限制口服蛋白质透析时应适当补充蛋白质.维生素精选ppt（5）控制感染：是减缓ARF发展的重要措施（6）肾替代治疗：是治疗ARF的重要组成部分对进行性氮质血症.高血钾.肺水肿.心衰.代谢性酸中毒等均有良好效果当肌酐>442umol/L，血钾>6.5mmol/L，严重酸中毒，水中毒时，应早血液净化目的：维持水电、酸碱平衡；防治引起肾进一步损害的因素；为原发病或并发症的治疗创造条件。精选ppt方法：血透，连续性肾替代治疗，腹透（1）血透（HD）：适用于高分解的ARF、心功能稳定、不宜腹透者。对小分子如肌酐、尿素氮、K等清除率高，对炎性介质等中等大小分子清除率低原理及方法：精选ppt（2）血液滤过（HF）利用滤过膜两侧的压力差，以超滤的方式清除水、溶质，特点：对大中分子清除率高，适用于全身炎症反应综合征（3）连续性肾替代治疗（CRRT）适用于血流动力不稳、多器官功能障碍原理：利用自身血压将血液送入血液滤器，通过超滤清出多余水、溶质。精选ppt（4）腹膜透析（PD）适用于非高分解代谢的ARF、心血管功能异常、建立血管通路困难、不能使用肝素和老年人。原理