血透室中心静脉留置导管感染预防控制质量查检单的设计及应用

/血透室中心静脉留置导管感染预防限制质量查检单的设计及应用摘要：目的：通过设计《血透室中心静脉留置导管感染预防限制质量查检单》（简称查检单），指导医护人员在临床实践中进行质量查检，以提高血液透析护理质量，预防导管感染，保证患者平安。方法：2013年7～12月将查检单应用于血透室的中心静脉留置导管患者，对患者的导管感染（catheter-reatedbacteremia，CRB）预防限制措施进行每次血液透析前、后查检，视察中心静脉留置导管的CRB的发生率。结果：运用查检单干预后较干预前CRB发生率下降，差异有统计学意义。结论：将查检单血透室的中心静脉留置导管应用于患者的CRB预防限制的质量管理中，有助于降低CRB的发生率。关键词：血透室的中心静脉留置导管；质量限制；导管感染【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1002-3763（2014）05-0048-01慢性肾功能不全血液透析患者，中心静脉置管的增加强于PTFE内瘘。导管感染（catheter-reatedbacteremia，CRB）的发生率明显高于人工血管内瘘，因导管感染而住院的患者是20世纪的2倍，导管内感染发生率为3.4～6.5次/1000次，每年可能会发生22000～100000例[1]。CRB的高发生率，不仅延长了住院时间、增加了医疗费用，也是导致透析患者导管拔管和死亡的主要紧急因素之一[2]。所以，运用适当的措施预防及限制CRB是当今血液透析透临床上一个重要的课题。现代医疗模式下，CRB的预防和限制渗透到医、护等各专业的实践领域，加之患者患慢性病，抗拒力低下以及留置导管时间长，护理治疗中任何一个环节的遗漏或差错都可能造成CRB。查检单可以在短时间内对重要环节进行质量检查，以保证平安，我们结合科室实际，设计了《血透室中心静脉留置导管感染预防限制质量查裣单》，简称查检单，2013年7～12月将其应用于慢性肾功能不全，中心静脉留置导管血液透析患者，预防限制血透室感染，取得了较好的效果，现报道如下。1设计特点查检单正面为眉栏及查检项目。眉栏部分包括患者姓名、住院号、主要诊断、透析机号、透析治疗模式、日期。详细项目以血透室感染管理制度为纲领，参照CRB相关指南制定，包括手卫生及血透室环境消毒，导管类型、置管部位，导管日常评估和维护，预防导管感染护理措施等。见表1。2临床应用2.1对医生、护士、患者及家属的培训方法。由于查检项目涉及血透室内监测、预防及治疗措施和患者及家属的依从性等多个方面，因此，成立了由医生、护士组成的质量查检小组，科主任任组长：主要负责指导和协调；护士长、副主任医师、感染限制护士任副组长，主要负责教化培训血透室护士、医生和对患者、家属进行健康宣教。小组成员包括血透室全体责任护士、医生。培训主要内容为CRB预防限制相关学问和健康教化，包括：（1）血透室消毒隔离制度，预防交叉感染；（2）CRB的定义、病原菌、紧急因素、预后、标准化血液净化护理操作流程；（3）培育标本的采集及送检方法。医护人员培训方式：以专题讲座、观看录像和床边示范为主；病人及患者家属培训方式：定期召开肾友会，发放留置导管预防感染健康宣教处方；建立肾友微信群，主动激励患者及家属共同参和预防留置导管感染措施。工作人员培训后进行理论及操作考试，由科主任、副主任医师、护士长及感控护士等点评。通过培训，科室成员均驾驭了CRB预防限制的基本学问，能娴熟按查检单要求进行病情评估视察及规范操作。2.2血透室感控护士任职基础及培训方法。感控护士由护理组长兼任，其工作时间大部分在临床巡察，了解和督导临床一线人员的质量限制工作。任职基础是：血透室临床工作5年以上，护理本科毕业，护师以上职称，参加了血液净化专科护士岗位培训，获专科护士证书。专科培训期间，接受了全脱产专科理论学习，10个学时以上的感染专科课程。每年参加接着教化学习班，学习感染限制和血透室护理管理内容。2.3查捡单的运用方法。2013年7-12月，将查检单应用于血透室患者CRB的预防限制质量管理中。详细方法：（1）发放：每日由责任护士将查检单放置于全部运用中心静脉置管患者的血液透析护理单中。（2）查检：每日7：00～19：00对三班血液透析患者由感控护士进行逐项查检，并利用晨间查房时间和主管医生及共同探讨CRB预防限制相关措施。查检时，比照查检单所列项目，对患者上次的治疗护理措施逐项查检或询问患者及家属，每项查检完毕后，在相应“□”内打“√”。（3）交班：为保证质量改进的连续性，由当班责任护士比照查检单和感控护士详细交班。（4）整理：每例患者离开血透室后，由当班责任护士负责整理该患者的全部查检单，放置于护士站该患者病例夹中。（5）存档：查检单回收后，由感控护士按患者入院时间排序整理，在科室存档3月。2.4质量限制方法。每日查检时，感控护士负责各项预防限制措施的指导落实，责任护士主要负责各项措施的详细执行，对查检结果向感控护士刚好反馈信息。科室的质量查检小组主要成员每周召开1次会议，一则反馈查检单的运用状况，必要时由组长（科主任）指导或协调，由副组长（护士长、副主任医师、感控护士）加强教化培训。和会人员探讨确定由护士长加强培训，感控护士加强督查力度，以提高医护人员及患者、家属依从性。二则依据临床实践及循证依据，探讨是否更新其现有的查检条目。例如：当患者出现发热时，临床医生应给和患者X线胸片检查或抽血检查，以确认是否是中心静脉导管感染，从而有效提中学心静脉留置导管运用的平安性。2.5感染监测方法。责任护士从电子病历系统实时导人每日血液透析患者的基本资料，包括血透患者总数、患者透析治疗间隔时间、透析生命体征、微生物培育结果等。责任护士通过电子病历系统分析每日血液透析患者中心静脉留置导管状况。主管医生依据CRB的诊断标准[3]，结合患者的微生物培育及临床表现等推断患者是否感染，刚好上报《血透室导管感染月报表》。3结果3.1查检单发放及回收状况。2013年7月共发放37张查检单，回收30张，回收率81.08%；2013年8月共发放38张，回收32张，回收率84.2%；2013年9月共发放25张，回收23张，回收率92.0%。累计回收85张。3.2运用查检单干预前后导管运用率及CRB的发生率见表2。统计查检单干预前后导管运用率和CRB的发生率，干预前为2013年1～6月，干预后为2013年7-12月，导管运用率=患者血液透析次数（输液）/导管日×100%，感染率=发生导管相关性感染的例数/导管日×100%[4]。监测结果显示，干预后较干预前导管运用率下降，P<0.01，CRB的发生率下降，P<0.05，差异有统计学意义。血透室中心静脉留置导管感染预防限制质量查检单4探讨4.1查检单的意义。慢性肾功能不全患者病情长、抗拒力差、同时伴有其他并发症，中心静脉导管作为患者重要的血液透析通路，也使患者处于CRB的高风险中[5]，血透室医护人员工作繁忙，一旦感染限制措施落实不到位，将对患者造成损害，导致拔管或重新置管，医疗费用增加，甚至危及患者生命。查检单的运用提倡了一种文化，即“院感限制，人人参和”。血透室整个团队，包括医生、护士甚至药师共同参和，人人重视，从而最大程度地发挥团队优势，提高CRB限制质量。2013年7-12月，查检单应用于临床后，其回收率慢慢提高，12月达到96.2%，说明该文化慢慢深人人心，CRB限制成为整个团队的工作目标，团队成员也在不断查检中接受了循证教化，养成了自觉遵守院感限制措施的习惯。4.2查验单的作用。查检单有助于降低导管运用率和CRB的发生率。在查检单中排列了CRB预防限制措施的详细项目，引导团队在临床实践中学习循证学问，提高了自觉遵守感控措施的依从性。团队在查房中应用查检单进行沟通，提高了医院感染限制措施的落实率。同时，我们在病区每月以报表形式将感染报表结果刚好反馈给临床医护人员，让医护人员看到自身的进步或不足，可以持续质量改进。表2显示，干预后较干预前导管运用率下降（输液运用率下降），P<0.01及CRB发生率下降，P<0.05，差异有统计学意义。4.3临床应用中需留意的问题。首先，就查检单本身而言，我们按目前的循证医学依据排列了相关查检项目，但其内容不是一成不变的，随着新证据的出现或临床实践的须要，查检单也将不断更新。其次，和国际国内感染限制专科护士相比，我们由护理组长兼任，需接受进一步专业化、规范化、标准化的培训。参考文献[1]王玉柱.血液净化通路[M].北京：人民军医出版社，2009；69.[2]王玉柱.血液净化通路[M].北京：人民军医出版社，2009；