《瓣膜性心脏病》

瓣膜性心脏病

ValvularHeartDisease精选ppt瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌最常受累二尖瓣，其次为主动脉瓣Introduction由于炎症、黏液样变性、退行性变、先天畸形、缺血坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜装置功能或结构异常，导致瓣口狭窄及/或关闭不全瓣膜装置精选ppt精选ppt二尖瓣狭窄MitralStenosis,MS精选ppt最常见原因：风湿热

男/女1：2风湿热MS

Etiology女性患者占2/390%10%精选ppt风湿热瓣膜交界处粘连(30%)瓣膜游离缘粘连(15%)腱索粘连(10%)以上部位复合病变(45%)MS

Pathology精选pptNormalMS精选pptMS

Pathophysilogy正常成人二尖瓣口面积

4.0-6.0c㎡轻度二尖瓣狭窄中度二尖瓣狭窄重度二尖瓣狭窄1.5-2.0c㎡1.0-1.5c㎡<1.0c㎡精选pptMS

Pathophysilogy左房压力肺循环压力

右心室压力三部曲LVRVRALAPALungMS精选ppt左心房压升高、被动后向传递肺小动脉收缩（功能性）肺血管床闭塞（器质性）MS

PathophysilogyMS患者肺动脉高压产生机制精选pptMS临床表现Symptoms呼吸困难咯血咳嗽声嘶早期最常见的症状瓣口面积<1.5c㎡时始有症状精选pptMS临床表现MS呼吸困难的表现形式

劳力性呼吸困难静息时呼吸困难端坐呼吸阵发性夜间呼吸困难急性肺水肿精选pptMS临床表现MS咯血有以下几种情况:(表现形式与机制)咯大量鲜血血痰或痰带血丝大量粉红色泡沫痰咯暗红色血支气管静脉破裂微血管破裂急性肺水肿肺梗死精选pptMS临床表现Signs心脏外体征:二尖瓣狭窄本身的心脏体征肺A高压和右室扩大的心脏体征二尖瓣面容精选ppt精选pptMS临床表现二尖瓣狭窄本身的心脏体征心尖部舒张期隆隆样杂音，局限、不传导杂音在左侧卧位、呼气末、运动后明显，窦律时舒张晚期加强S1亢进、有开瓣音：瓣膜弹性好S1低钝、无开瓣音：瓣膜弹性差

精选ppt第一心音亢进+开瓣音开瓣音之后的DM精选pptMS临床表现肺A高压和右室扩大的心脏体征肺动脉瓣区S2亢进、分裂GrahamSteel杂音三尖瓣区收缩期吹风样杂音精选pptGraham-Steel杂音二尖瓣狭窄发展至肺动脉高压阶段时，肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全，可在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham-Steel杂音精选ppt胸部X线心电图超声心动图心导管检查MS实验室检查左房大、肺淤血、右室大“二尖瓣型P波”、右室大确诊MS的可靠方法精选pptMS

胸部X线：左房增大肺淤血右室增大精选ppt风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X线表现左房前后位胸片心影右缘扩大左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆精选ppt精选ppt

风湿性心脏病MS正常心影精选pptMSECG

左房增大呈“二尖瓣型P波”精选pptMSECG

右室增大精选pptMS超声心动图典型改变M型：二尖瓣城墙样改变二维：二尖瓣前叶圆拱状、后叶活动减少；瓣叶增厚、交界处粘连；瓣口面积缩小,呈鱼嘴样连续多普勒：计算跨瓣压差和瓣口面积经食管超声：检出左房及左心耳血栓精选pptM超：正常二尖瓣运动前叶后叶精选ppt城墙样改变M型超声精选pptM型见“城垛样”改变精选pptMS二维超声前叶圆拱状瓣叶增厚粘连、瓣口缩小精选ppt鱼嘴样改变，舒张期二尖瓣口面积1.1cm2精选pptMS经食管超声左心耳血栓精选ppt左房巨大血栓精选pptMS诊断心尖部舒张期隆隆样杂音X线/心电图示左心房增大超声心动图特征确诊MS精选pptMS鉴别诊断

与能引起舒张期隆隆样杂音的疾病鉴别：经二尖瓣的血流增加

Austin-Flint杂音左房粘液瘤（杂音随体位改变）精选pptMS并发症心房纤颤：常见、相对早期发生急性肺水肿：重度MS的严重并发症右心衰竭：晚期常见并发症血栓栓塞：发生率20%感染性心内膜炎：较少见肺部感染：常见精选pptMS治疗一般治疗并发症的处理介入和手术治疗精选pptMS一般治疗预防风湿热复发预防感染性心内膜炎无症状者定期复查、避免剧烈活动有呼吸困难者休息、限盐、利尿精选pptMS并发症处理大量咯血：坐位、镇静、利尿急性肺水肿：坐位、吸氧、镇静、利尿、血管扩张剂、洋地黄血管扩张剂选用硝酸酯类，避免使用动脉扩张剂洋地黄仅用于MS伴房颤及快速心室率者，窦律无益注意事项精选pptMS并发症处理心房颤动控制室率，争取复律，预防栓塞血动学稳定：控制心室率血动学不稳定：立即电复律有指证：复律无指证：控制室率+抗凝心室率控制目标：静息时：60-80次/分活动时：90-115次/分治疗目的急性房颤慢性房颤精选pptMS介入和手术治疗

经皮球囊二尖瓣成形术:单纯MS首选闭式分流术：直视分离术:严重钙化累及腱索和乳头肌,左房有血栓瓣膜置换术:严重瓣叶或瓣下结构钙化合并二尖瓣关闭不全已被经皮球囊二尖瓣成形术取代精选pptPBMV理想适应证瓣口面积0.5～1.5cm2，瓣膜活动度好，瓣下结构病变轻；

窦性心律，单纯二尖瓣狭窄，不合并关闭不全及其他瓣膜病、需手术解决的心脏疾病等；

年龄在50岁以下的中、青年；

心功能Ⅱ～Ⅲ级（NYHA分级）；精选pptPBMV禁忌证有风湿活动的患者；左房内有新鲜血栓或近3个月内有体循环栓塞史者；合并中度以上的二尖瓣关闭不全及主动脉瓣病变；瓣口面积<0.5cm2瓣膜及瓣下条件极差，二尖瓣有明显钙化，巨大右房或左房，心脏大血管严重转位，主动脉根部显著扩张有未控制的感染性心内膜炎及合并其他部位感染者精选pptPBMV成功指标心尖部DM明显减轻或消失，心功能提高1级以上MVR≥1.5cm2，或较术前增加25%以上左房平均压＜11mmHg，二尖瓣平均跨瓣压＜8mmHg，无重要并发症精选ppt经皮球囊二尖瓣成形术精选ppt精选ppt二尖瓣狭窄扩张前后瓣口形态精选pptMS预后药物治疗年代存活率:无症状诊断后10年存活率84%有轻症状者10年存活率42%中重度症状10年存活率15%心衰、栓塞、感染性心内膜炎主要死因手术及介入治疗：明显改善症状与预后精选ppt二尖瓣关闭不全MitralincompetenceMitralregurgitation,MR精选ppt二尖瓣正常关闭有赖于二尖瓣装置的各个成分、以及左心室结构和功能的完整性根据病程进展速度，临床上分为急性、慢性MRMR

Introduction精选pptMR

病因病理慢性MR风心病：占全部MR病因的1/3二尖瓣脱垂冠心病：后叶多见二尖瓣环和环下钙化：退行性变左室腔扩大梗阻性肥厚型心肌：SAM现象先天畸形：二尖瓣前叶裂精选ppt急性⑴急性心肌梗死乳头肌功能失调或断裂⑵感染性心内膜炎⑶腱索断裂⑷创伤⑸人工心脏瓣膜损坏精选pptMR

病理生理急性MR无足够时间代偿LVEDP及LAP急剧升高较快发生肺淤血、肺水肿精选pptMR

病理生理慢性MR通过Frank-Starling机制代偿EF较长时间维持正常LVEDP及LAP无明显上升失代偿出现左心衰、全心衰精选pptMR临床表现SignsP2亢进、S4阳性心尖部收缩期低调、递减型杂音心尖部全收缩期高调、一贯型杂音慢性MR急性MR典型二尖瓣脱垂：喀喇音+收缩晚期杂音腱索断裂：收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性前叶关闭不全：左腋下及左肩胛区传导后叶关闭不全：胸骨左缘和心底部传导精选pptMR

临床表现Symptoms急性MR轻度：轻度劳力性呼吸困难严重：左心衰、肺水肿、休克慢性MR轻度：可终身无症状严重：疲乏无力突出,呼吸困难出现较晚精选ppt二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导精选pptMR

实验室检查胸部X线心电图超声心动图放射性核素心室造影左心室造影精选ppt1.

胸部X线急性MR慢性MR心影多正常明显肺淤血征左房左室增大晚期肺淤血征精选ppt急性MR肺水肿X线征象精选ppt2.心电图

急性者心电图正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性ST－T改变。少数有右心室肥大征精选ppt3.超声心动图M超和二维超声不能确定关闭不全彩色多普勒诊断MR敏感性几乎可达100%，通过测定LA内最大反流束面积半定量反流程度：<4cm2：轻度MR4-8cm2：中度MR>8cm2：重度MR精选ppt彩色多普勒最大射流面积轻度MR：<4cm2中度MR

：4-8cm2重度MR

：>8cm2精选ppt彩色多普勒探测到LA内反流束精选pptMR

诊断急性MR慢性MR病史+症状+杂音X线明显肺淤血超声心动图确诊心尖部典型杂音X线LA、LV增大超声心动图确诊精选pptMR

鉴别诊断三尖瓣关闭不全:为全收缩期杂音，在三尖瓣区最清楚，杂音在吸气时增强，常伴颈静脉和肝脏收缩期搏动室间隔缺损:为全收缩期杂音，在胸骨左缘第三、四肋间最清楚，常伴胸骨旁收缩期震颤主、肺A瓣狭窄:主动脉瓣狭窄杂音－胸骨右缘第2肋间；肺动脉瓣狭窄－胸骨左缘第2肋间；梗阻性肥厚型心肌病:杂音－胸骨左缘第3、4肋间。UCG可确诊精选pptMR

并发症心房颤动：见于3/4的慢性重症MR感染性心内膜炎：较MS常见栓塞：较MS少见心力衰竭二尖瓣脱垂并MR：猝死精选pptMR

治疗内科治疗术前过渡措施外科治疗根本措施人工瓣膜置换术、瓣膜修复术急性MR治疗目的：降低肺静脉压、增加心排血量、纠正病因主要药物：硝普钠、利尿剂精选pptMR

治疗慢性MR内科治疗预防感染性心内膜炎及风湿活动无症状定期随访心房颤动：多数只需满意控制室率心力衰竭：限盐、利尿、ACEI、洋地黄精选pptMR

治疗慢性MR外科治疗恢复瓣膜关闭完整性的根本措施手术适应证：①重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHAⅢ或Ⅳ级②心功能NYHAⅡ级伴心脏大，左室收缩末期容量指数（LVESVI）>30ml/m2③重度二尖瓣关闭不全，LVEF↓，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI≥60ml/m2，无症状者也应考虑手术治疗精选ppt手术方法1.瓣膜修补术瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣下腱索无严重增厚者2.人工瓣膜置换术瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者精选pptMR

治疗慢性MR经皮介入二尖瓣瓣环成形术或缩环术（PPR/PSR）适应证：非风湿性、非感染性、非缺血性MR精选ppt主动脉瓣狭窄

Aorticstenosis

精选ppt病因病理风心病：无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄先天性畸形：最常见为二叶瓣畸形退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄65岁以下成人单纯主动脉瓣狭窄多考虑病因265岁以上老人单纯主动脉瓣狭窄多考虑病因3提示精选ppt先天性二叶瓣畸形精选ppt主动脉瓣钙化精选ppt病理生理正常人主动脉瓣口面积≧3.0cm2瓣口面积≦1.0cm2时跨瓣压差显著1.5cm2~1.0cm2：轻度狭窄1.0cm2~0.75cm2：中度狭窄瓣口≦0.75cm2：重度狭窄主要代偿方式：

左室壁进行性、向心性肥厚精选ppt精选ppt临床表现Symptoms典型主动脉瓣狭窄三联征：呼吸困难心绞痛晕厥90%60%30%精选ppt临床表现Signs（一）心音

第一心音正常，第二心音减弱或消失，A2逆分裂。可闻及第四心音（二）收缩期喷射性杂音

在第一心音稍后或紧随喷射音开始，止于第二心音前，为吹风样、粗糙、递增－递减型。胸骨右缘第2肋间最响，主要向颈动脉传导，常伴震颤（三）其他

细迟脉、SBP↓、脉压↓精选ppt实验室检查胸部X线心电图超声心动图左心室造影主要确诊手段精选ppt1、X线检查

心影正常或左心室轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。晚期可有肺淤血征象2、心电图

重度狭窄者有左心室肥厚伴ST－T改变和左心房大。房颤、室性心律失常精选ppt3.主动脉瓣狭窄超声心动图检查M型：缺乏敏感性及特异性二维：确定瓣叶数目、大小、连续多普勒：厚度、活动度计算跨瓣压差和瓣口面积精选ppt精选ppt精选ppt主动脉瓣狭窄精选ppt诊断

典型杂音+超声心动图病因诊断主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：风心病单纯主动脉瓣狭窄<65岁：先天性二叶瓣单纯主动脉瓣狭窄>65岁：退行性老年钙化性病变精选ppt主动脉瓣狭窄与其他左室流出道梗阻疾病的鉴别①先天性主动脉瓣上狭窄②先天性主动脉瓣下狭窄③梗阻性肥厚型心肌病:有收缩期二尖瓣前叶前移,

以上情况的鉴别除体征外，有赖于UCG精选ppt并发症一、心律失常二、心脏性猝死三、感染性心内膜炎四、体循环栓塞五、心力衰竭六、胃肠道出血精选ppt治疗内科治疗目的：缓解症状、观察进展、择期手术措施：预防感染性心内膜炎无症状定期复查心房颤动尽可能复律心绞痛小量应用硝酸酯类心力衰竭：限盐+洋地黄、慎用利尿剂、禁用小动脉扩张剂精选ppt治疗外科及介入治疗外科手术经皮球囊主动脉瓣成形术临床应用范围局限精选ppt2023/4/1093精选ppt2023/4/1094经皮置换主动脉瓣膜－逆行法精选ppt主动脉瓣关闭不全

Aorticincompetence精选ppt精选ppt病因病理急性:感染性心内膜炎主A夹层外伤人工瓣膜撕裂慢性:主动脉瓣疾病主动脉根部扩张2/3为风心病精选ppt

马凡综合症（MFS）是一种常染色体显性遗传性结缔组织疾病，多数可累及眼、骨骼及心血管系统,常有家族史。眼部病变主要有晶状体脱位，角膜扁平，眼球轴延长，视网膜剥离及近视等。骨骼系统的病变以体型瘦长及蜘蛛样指(趾)改变为多.心血管系统早期最常见的症状是胸闷、心慌、气短，以左心衰竭症状为主。体征以主动脉瓣膜区舒张期杂音和脉压差增宽为主.病理基础：主动脉中层囊性变性与弹力纤维细小、断裂，造成主动脉壁薄弱、扩张而形成动脉瘤。精选ppt精选ppt病理生理急性：LVEDP、LAP、CO慢性：慢性容量负荷增加左室充分扩张心室重量大大增加使左心室壁厚度与心腔半径的比例不变，室壁应力正常周围阻力降低、心率增加以下使LVEDP增加不明显、总CO精选ppt临床表现急性：轻者无症状；重者急性左心衰、肺水肿，体征不具特异性。慢性：症状不具特异性，有典型体征：周围血管征（+）典型舒张期心脏杂音精选ppt临床表现周围血管征（+）DeMusset征：随心脏搏动点头征Traube征：股动脉枪击音Duroziez征：股动脉双期杂音水冲脉毛细血管搏动征精选ppt临床表现主动脉瓣听诊区高调叹心底部主动脉收缩期喷射性杂音Austin-Flint杂音气样递减型舒张期杂音坐位并前倾、深呼气时明显典型舒张期心脏杂音心搏量、主动脉根部扩大精选ppt

Austin-Flint杂音：严重主动脉瓣关闭不全时，在心尖部所闻及的舒张中晚期隆隆样杂音产生机制：重度主动脉瓣反流，左室舒张压快速上升，二尖瓣舒张中晚期处于半关闭状态，引起功能性二尖瓣狭窄精选pptAustin-Flint杂音产生机制功能性MS精选ppt实验室检查M型：舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动，是主动脉关闭不全的可靠诊断征象，但敏感性只有43%脉冲多普勒和彩色多普勒血流显像：确定主动脉瓣反流最敏感的方法二维：显示瓣膜及主动脉根部形态超声心动图精选ppt精选ppt精选ppt彩色多普勒血流显像确定主动脉瓣反流主A瓣精选ppt

主动脉瓣关闭不全X线检查

左心室增大

向左下增大，心腰加深，似靴形：见于主动脉瓣关闭不全男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全左心室80mm精选ppt诊断与鉴别典型舒张期杂音+周围血管征：诊断超声心动图：确诊主A瓣舒张期杂音与MS时Graham-steell杂音相鉴别