关于“10.26”集宁车务段马盖图站挤岔子的调查报告

关于“10.26”集宁车务段马盖图站挤岔子事故的调查报告一、事故概况2018年10月26日14时05分，呼和局京包线客车6056次（包头至大同。HXD3C型1034号，配属担当：集宁。8辆、453吨、计长：19.2）列车马盖图站出站后，9号道岔定、反位无表示，经工务、电务检查，9号道岔挤坏，需封锁更换。构成未准备好进路发车铁路交通一般C8类事故。二、作业经过根据施工计划安排，10月26日12:10-15:10分集宁工务段在马盖图站进行道岔综合维修，更换超期道岔轨件施工。施工期间，停止马盖图站下行接车作业及I、3道上行发车作业；马盖图站II、4道上行出站信号停用，列车凭绿色许可证发车；停止马盖图站经过1/3#、5/7#13:55分马盖图站车站值班员办理客车6056次4道接车进路，开放4道进站信号。14:01分客车6056次马盖图站4道停车。14:03分车站值班员布置4道发车进路，14:05分客车6056次4道起动，14:07分运行至S4出站信号机处，控制台显示9DG（9#道岔定位）瞬间红光带。14:08分客车6056次整列出站后，9#道岔定、反位无表示。三、原因分析综合音视频回放、现场作业过程调查分析:马盖图站车站值班员接发列车作业过程中，安全责任意识差、注意力不集中，在办理4道发车时，列车启动后，个人潜意识突然认为发车进路办理错误，盲目纠正“错误”，在未核对发车进路的情况下，就单操发车进路上的9#道岔，破坏客车6056次发车进路，导致9#道岔挤岔，违反《技规》第352条第2款“在扳动道岔、操纵信号时，认真执行“一看、二扳（按）、三确认、四显示（呼唤）”制度”的规定。四、暴露出的问题1.在“把标准养成习惯、让习惯符合标准”上严重失职，特别是车站值班员无联锁接发列车作业标准严重不落实。车站值班员在办理无联锁接发列车作业时，简化作业程序，未清楚掌握接发列车作业内容，错误判断正确的作业项目，违章蛮干、错干，盲目操作行车设备，通过控制台单操9#道岔，破坏客车6056次发车进路。2.在“三个关键、一个重点”上严重失职，特别是盯控干部现场盯控作用不发挥。作业期间，行车室内仅车站盯控人员有3人（段领导、安全监察、车站站长），对准备进路、交接凭证的作业进行了盯控，但未对列车启动后的列车运行情况及发车进路进行盯控，导致未发现并及时纠正车站值班员盲目纠正“错误”的违章行为，失去干部盯控的作用。违反《车务站段营业线施工管理有关规定》（呼铁运〔2016〕156号），要求盯岗干部做到五亲自、五清楚的规定。五清楚:清楚作业项目及影响范围、清楚施工计划起止时间、清楚行车组织方式、清楚自轮运转设备作业计划、清楚安全卡控措施。五亲自:亲自检查工具、备品、凭证等准备情况、亲自到岗盯控、亲自审核登销记内容、亲自核对调度命令、亲自把控列车放行条件。3.在“抓反复、反复抓”上严重失职，特别是对旅客列车安全意识疲劳。今年以来，集宁车务段不断强化对旅客列车安全检查监督力度，共检查整治旅客列车问题273件，同比增加320%，旨在引领全段上下对旅客列车安全引起高度重视，确保旅客列车万无一失，但在180分钟施工时间段内仅运行1趟旅客列车的情况下，马盖图站管理人员却放松了警惕，思想意识疲劳，严重“玩忽”，将集团公司一系列关于旅客列车的安全保障制度措施落实只停留于纸面。4.在“关口前移、事前控制”上严重失职，特别是对无联锁接发列车作业安全隐患排查整治不到位。开年以来，集宁车务段主要领导在专业管理层提出了“强三基、严管理、抓落实，培养‘四有干部’”的工作思路，取得了阶段性效果，一些管理人员在思想上出现了盲目乐观、松劲麻痹的现象。2018年9月至10月在全段范围内开展的接发列车专项整治工作也存在不足，对于存在问题的整改以及问题反复的防范上缺乏有效办法，特别是在无联锁接发列车方面，安全隐患排查存在死角，对集中修施工期间的潜在安全风险研判缺乏针对性，对列车启动后的列车安全风险研判不到位，造成关键作业、关键岗位的安全隐患仍然存在。五、采取措施事故发生后，集团公司董事长张冀翼、总经理柴随周立即召集分管安全工作副总经理王斌、分管运输工作副总经理赵文国、运输处处长杨柳青研究分析事故原因，部署下一步工作。当日17:30召开全局安全紧急电视电话会议，分管安全工作副总经理王斌、分管运输工作副总经理赵文国深刻分析通报了此次事故原因，并对后续工作作了详细布置。1.全局各单位立即召开专题安委会，特别是车务系统各单位立即组织召开一次吸取事故教训的扩大分析会，结合本单位实际，认真分析查找本单位在专业管理和现场作业中存在的管理不细、状态不佳、标准不高的问题，同时，反思双重预防机制是否落实，互控措施是否有效落实，是否流于形式。反思专业管理是否弱化，专业管理效果是否还在，各层级管理干部作用如何发挥。反思“基层、基础、基本”是否抓到位，作业人员最基本的作业流程是否落实，最基本的业务素质是否具备，针对性制定整改措施，抓好落实。2.严格事故分析及追责处理。集宁车务段全面深刻分析事故原因，重点要分析事故背后的根源，查找盯控干部作用不发挥的原因，制定好防控措施，处理相关责任人。3.严格非正常接发列车作业办理。特别是要将施工中非正常接发的旅客列车安全放在第一位，心存敬畏，确保安全职责落实。4.严格卡控施工安全，特别是在集中修期间安排的3.5小时大天窗作业，要从施工方案学习、安全风险排查、现场作业管控等方面做好安排和落实。5.严格列车运行计划调整。调度部门要准确掌握并严肃执行施工期间确定的列车运行计划，确需临时调整时，要