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文档简介

015年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及一)、护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣二)、跌倒主要原因:、管理因素：(1)针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。(2)护长督促不到位。、护士因素：(1)对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。(2)宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。(3)护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。(4)工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。(5)护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育；、患者因素：(1)患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从宣教，依(2)患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。(3)外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工作。(2)家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防跌倒、环境因素：(1)医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。、环节因素：(1)患者较多，护理照看不周。 (2)未按规定巡视病房。 (3)交接班不认真，接班后宣教不落实。 环境方面不足未告知求附足病房强够够全大同 (一)、加强护士工作责任心教育、具有跌倒高危因素的患者要反复宣教，班班宣教，尤其从性差的患者，认真落实交接班。做到有效宣教、有效管理。工作期间多巡视病房。多了 (二)、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全管理方面检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议报告并提出整改措施。 (三)、护长监督力度不够。定期召开安全管理会议。提高思想上的重视度。 (四)、积极督促科室护士认真学习正确使用跌倒风险评估单，认真落实防跌倒护理措施， (五)、加强护士对高危跌倒患者的管理。 (六)、吸取教训，科里通报。 (七)、提高跌倒高危患者参与防跌倒管理的积极性。 (八)加强学习患者跌倒后应急预案。加强主动

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