《莫西病例讨论》

老年CAP的诊治新疆维吾尔自治区人民医院呼吸与危重症医学科

陈颖编辑ppt病例介绍1讨论2总结3病例分享编辑ppt简要病史董××，男，67岁，退休干部以“发热、咳嗽咳痰3日”为主诉入院。编辑ppt简要病史现病史：患者自诉3天前受凉后出现发热不适，体温38-39℃，为持续发热，伴咳嗽、咳痰不适，白痰，量不多，不易咳出，夜间有出汗多，无明显胸闷心悸不适，夜间可平卧，就诊社区医院，考虑“感染”，予头孢拉定0.5g/日，复方银翘氨敏胶囊治疗，共2日，症状无好转，体温高峰每日仍为39℃，口服退热药后体温可降至37℃，痰为白痰，遂就诊我院门诊，查血常规：WBC10.18×109／L，N84.3%，CRP180mg/L。胸片：左下肺大片阴影，考虑肺炎。门诊以“肺炎”为诊断收住。病程中，患者神志清，精神欠佳，纳差，夜间睡眠差，无明显咽痛流涕，无关节肌肉疼痛，有便秘，无尿频、尿急、尿痛，近期体重无明显减轻。编辑ppt病史简介既往史：过敏性鼻炎：30年，无长期用药。糖尿病史：13年，目前使用“门冬30胰岛素”早晚18u皮下注射,血糖控制欠佳，未监测。10年前诊断“丙肝”，曾干扰素治疗，2年前停药。否认结核、伤寒、疟疾等传染病史，无高血压病史，无接触特殊环境史，无过敏史。手术史：20年前因车祸外伤造成右侧肱骨、左侧股骨骨折，肋骨骨折，予骨折内固定。个人史：否认吸烟、饮酒等不良嗜好编辑ppt病史简介入院查体：T37.6℃，P84次/分，R24次/分，BP130/77mmHg。急性面容，自主体位，神志清，精神差；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，口唇无明显紫绀，双肺呼吸音粗，左肺可闻及湿性罗音；无呼气延长心率84次/分，心律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。编辑ppt病史简介常规实验室辅助检查（入院急查）血常规：WBC

10.99×109／L↑,HGB159

g／L,PLT168×109／LN

86.5％CRP>300.00mg/L↑(0-8)PCT:0.39ng/ml(0-0.5)血气分析：PH7.426，PCO224.8mmHg，PO276mmHg，

SPO296%,BE-8肝肾功离子：GIU

14.73mmol/L,LDH246U/L↑,CK189U/L↑,Na130mmol/L↓,Cl92.6mmol/L↓余基本正常。尿常规：尿糖++，尿酮体+，尿蛋白+，尿白细胞（-）糖化血红蛋白9.1

%（4.8-6）编辑ppt病史简介门诊胸片：左肺下野见大片模糊影，左侧第六肋弓骨质不连续。编辑ppt胸部CT编辑ppt初步诊断初步诊断1、社区获得性肺炎2、2型糖尿病3、慢性丙型病毒性肝炎编辑ppt评分CURB-65评分1分(低危）PSI评分

75分（

III级)指标评分Confusion0Urea＞7mmol/L0Respiratoryrate≥30/min0Bloodpressure(SBP＜90mmHgorDBP≤60mmHg)0Age≥65years1编辑ppt临床处理完善相关检查

感染指标(血、痰、尿培养，呼吸道病原学、CRP、PCT）

肝肾功能

血糖

离子……..病原学相关回报：

痰涂片找抗酸杆菌3次均阴性

痰培养+药敏2次阴性

血培养阴性

呼吸道病原抗体支原体抗体（+）

套式病毒：巨细胞病毒IgG、单纯疱疹病毒IgG、风疹病毒IgG均（+）

编辑ppt血常规：WBC

10.99×109／L↑,N

86.5％CRP>300.00mg/L↑,PCT:0.39ng/ml(0-0.5)血常规：

WBC

9.27×109／L↑,N

88.2％CRP>294.00mg/L↑,PCT:2.1ng/ml(0-0.5)血常规：

WBC

7.7×109／L↑,N

67.6％CRP24.6.00mg/L↑,PCT:<0.5ng/ml(0-0.5)哌拉西林/他唑巴坦莫西沙星泰能编辑ppt治疗抗炎初始治疗：哌拉西林/他唑巴坦2.5gBidivgtt+莫西沙星(第2日）0.4Qdivgtt48小时评估：

停用哌拉西林/他唑巴坦换为泰能0.5Q6hivgtt

口服序贯治疗：莫西沙星0.4Qdpo抗病毒：达菲75mgBidpo控制血糖：门冬胰岛素30适当补液编辑ppt系列胸片第3日第9日第1日编辑ppt复查CT（第11日）编辑ppt辅助检查腹部B超1.脂肪肝并肝右叶实性占位灶，建议进一步检查。2.胆囊壁毛躁并胆结石。3.胰腺、双肾未见异常，脾脏不大。腹部增强CT

肝Ⅵ段占位，考虑恶性病变，肝Ca可能。PET-CT肝Ⅵ段类圆形略低密度影，边界清晰，病灶向肝外突出，PET代谢增高，考虑肝癌可能性大，其余扫描范围内未见明显恶性肿瘤。编辑ppt最后诊断1、社区获得性肺炎2、2型糖尿病3、肝脏占位肝癌可能4、慢性丙型病毒性肝炎编辑ppt讨论老年肺炎特点老年人肺炎发病率和死亡率随年龄的增长而上升。老年肺炎的发病率大约是青年人的10倍，50%以上的肺炎患者是>65岁的老年人。老年肺炎分为3种，社区获得性肺炎（CAP）、长期护理中心（long-termcarefacility,LTCF）获得性肺炎、医院获得性肺炎（HAP）。编辑ppt老年CAP患者的病理生理特点黏液分泌增多，气道清除能力下降，容易产生黏液潴留；吞咽障碍，应激能力减弱，不能抑制入侵细胞的病原体生长，从而使整个肺部受累；胸腺功能退化，免疫功能逐渐降低；肺炎的症状体征不典型；容易出现重要脏器并发症。老年CAP患者应及早采取积极措施控制感染，重视早期表现，及时处理原发病，消除各种诱因，提高抢救的成功率。2015中国成人社区获得性肺炎临床实践指南编辑ppt讨论老年CAP的特点总结1.临床表现不典型

胸部影像学检查2.进展迅速

评估和分层，判断病情，识别SCAP决定治疗场所3.合并症、并发症多

选择合适治疗方案是成功治疗的关键

编辑ppt讨论诊断依据①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或)闻及湿性哕音。④白细胞(WBC)>10X109/L或<4X109／L，伴或不伴细胞核左移。⑤胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上①～④项中任何1项加第⑤项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。临床表现

胸部影像学检查编辑ppt讨论老年CAP的特点总结1.临床表现不典型

胸部影像学检查2.进展迅速

评估和分层，判断病情，识别SCAP决定治疗场所3.合并症、并发症多

选择合适治疗方案是成功治疗的关键

编辑ppt讨论初次评估是否需要住院？是否为重症肺炎？编辑ppt讨论疗效评估(24-36小时）1.临床症状、一般情况、生化指标2.CAP评分：

CURB-65评分---2分(中危）PSI评分---115分（

Ⅳ级)3.病原学及患者对治疗的耐受性

混合感染可能：细菌+非典型菌在老年患者和有呼吸系统基础疾病患者的CAP细菌与非典型病原体合并存在概率高，抗菌治疗需要同时覆盖非典型病原体［1］。

［1］IshidaT，MiyashitaN，NakahamaC．ClinicaldifferentiationofatypicalpneumoniausingJapaneseguidelines［J］．Respirology，2007，12(1):104-110编辑pptCAP的病情评估—CURB-65评分指标评分危险程度治疗建议Confusion1≤1分低危

=2分中危≥3分高危0～1分建议门诊治疗

2分建议住院治疗≥3分建议入住ICU

Urea＞7mmol/L1Respiratoryrate≥30/min1Bloodpressure(SBP＜90mmHgorDBP≤60mmHg)1Age≥65years1LimWS,etal.Thorax.2003;58:377-382.编辑pptSCAP患者诊断标准——PSI评分根据患者PSI评分以选择适当的治疗场所，PSI评分Ⅳ~Ⅴ级者入住ICUPSI评分患者特征得分年龄

男性年龄-10

女性年龄+10肿瘤+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10精神状态改变+20RR≥30次/分+20SBP≤90mmHg+20体温低于35度或高于40度+15HR≥125次/分+10PSI评分患者特征得分pH<7.35+30BUN>30mg/dl+20钠<130mq/dl+20GLU≥250mg/dl+10Hct<30%+10PaO2<60mmHg或

氧饱和度<90%+10胸膜渗出液+10年龄<50岁，左侧表格所列体征危险因素评估是否得分<70II级得分71-90III级得分91-130IV级得分>130V级门诊治疗观察24小时住院治疗，评估疾病严重程度E.Polverinoetal.MinervaAnestesiol2011;77:196-11.危险I级27编辑ppt选择恰当的评分对患者治疗场所进行选择评分标准PSI1CURB-652年代19972003主要内容20个临床及实验室指标分为5个风险等级分为轻度，中度，重症在CUBR基础上添加“年龄≥65岁作为第5项评价标准”优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗简单易行1.FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.2.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.不同治疗场所PSI与CUBR-65的使用有所差异：门，急诊住院ICUCURB-65√√PSI√√在不同治疗场所恰当使用CURB-65，PSI评分标准对患者进行病情评估选择场所PSI和CURB-65评分系统的比较：编辑pptCAP病原体IDSA/ATS指南中华医学会指南门诊患者门诊患者未分组门诊患者分为两组青壮年、无基础疾病患者：病原体基本与IDSA/ATS指南门诊患者相似老年人或有基础疾病患者：强调肺链、流感嗜血杆菌、需氧G-杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等呼吸道病毒为常见病原呼吸道病毒非常见病原住院非ICU患者有口咽部定植菌需氧G－杆菌非常见病原强调混合感染，包括厌氧菌感染需氧G－杆菌为常见病原体住院ICU患者无分组肺炎支原体不是常见病原体根据有无铜绿假单胞菌感染危险因素分为A、B两组有肺炎支原体感染编辑ppt不同年龄CAP患者病原体构成存在差异

从年龄分层来看，390例病原学检测阳性患者中，随年龄增加，肺链检出率相对增高，非典型病原体在年轻患者中检出率较高不同年龄段中，组间均存在明显统计学差异，肺链P<0.0001，支原体P<0.0001，衣原体P=0.3，军团菌P=0.001CapelasteguiA

etal.BMCInfectDis.2012;12(1):134.百分比(%)一项来自西班牙的前瞻性研究，纳入700例患者，其中276例住院患者，424例门诊患者。其中有390例患者病原学阳性。编辑ppt病原体检出率(%)CillónizC,etal.Thorax.2011;66(4):340-6.一项对纳入的3,524例CAP患者(15%门诊患者,85%住院患者)进行流调研究，其中1,463名CAP患者病原学呈阳性反应病原体检出率(%)不同严重程度的CAP患者中，肺炎链球菌和非典病原体依然是最主要的致病菌PSI评分Ⅰ-Ⅲ级的患者中非典型病原体检出率显著高于Ⅳ和Ⅴ级患者，CURB-65评分0-1的患者中非典型病原体检出率显著高于评分为2，3-5分的患者，P＜0.005不同严重程度CAP患者病原体构成存在差异编辑ppt致病菌危险因素耐药肺炎链球菌年龄<65岁；近3个月内应用过β-内酰胺类抗菌药物治疗酗酒；多种临床合并症；免疫抑制性疾病（包括应用糖皮质激素治疗）；接触日托中心的儿童军团菌属吸烟；细胞免疫缺陷：如器官移植患者；肾功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；恶性肿瘤肠道革兰阴性杆菌居住在养老院；心、肺基础疾病；多种临床合并症近期应用过抗菌药物治疗铜绿假单胞菌长期居住ICU；长期应用糖皮质激素；先期抗菌药物使用；支气管扩张症；粒细胞缺乏；晚期AIDS中华医学会呼吸病学分会,中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651-655CAP特定致病菌感染危险因素编辑ppt兼顾有效性及安全性编辑ppt讨论老年CAP的特点总结1.临床表现不典型

胸部影像学检查2.进展迅速

评估和分层，判断病情，识别SCAP决定治疗场所3.合并症、并发症多

选择合适治疗方案是成功治疗的关键

编辑ppt严格遵守指南制定治疗方案

显著降低初始治疗失败率医生应严格遵循CAP诊疗指南对患者进行诊断与治疗，合理的治疗方案显著降低患者初始治疗失败率

MenéndezR,etal.AmJRespirCritCareMed.2005;172:757–762.P=0.03一项纳入1288例成人CAP患者的前瞻性、观察性多中