贫困生建档相关表格

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高等学校学生及家庭状况调查表

＿＿＿＿＿＿＿＿______________院（部）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_______专业学号：＿＿＿＿____________姓名学生本人基本状况家庭通讯信息性别政治面貌人均月收入身份证号毕业学校个人特长民族家庭人口孤儿：是□否□单亲：是□否□家长或自身残疾：是□否□烈士子女：是□否□最低生活保障户：是□否□详细通讯地址邮政编码姓名年龄联系电话与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况家庭成员状况影响家庭经济状况的有关信息证明看法：经办人：盖章2023年月日签章学生本人签名家长或监护人签字学生父母单位或家庭所在地街道、村委会签章你是否需要申请国家助学贷款等资助（在右侧方框中打“√〞)。若不需要，下栏“地方政府证明信息〞可不用再填写证明看法：经办人签字：盖章2023年月日□不需要□需要地方政府证明看法（由学生家庭所在地乡、镇政府或县级、市级民政局盖章）证明机构详细通讯地址（邮编）：证明机构联系电话：填表说明：此表由学生本人填写，进校后交到辅导员处，由各院（部）学生工作办公室负责保管存档。低保户应提供“低保证〞复印件并在复印件上加盖原办证机构公章。

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附件2

四川理工学院家庭经济困难学生认定申请表

姓名班专业性别政治面貌在校联系电话学号家庭人均年收入校区民族元学生本人基本状况身份证号码院（部）年级家庭详细地址学生陈述申请认定理由你的中国农业银行自贡市分行银行借记卡号：（特别提醒：请合理保管密码，不要采用与学号、身份证号一致的密码）A.家庭经济一般困难□B.家庭经济困难推陈民□荐述主评档理C.家庭经济特别困议由次评议小组组长签字：年月日难□D.家庭经济不困难□经评议小组推荐、本院（部）认真审核后，□同意评议小组看法。院（部）□不同意评议小组看法。调工作组整为。看法工作组组长签字：年月日备注□同意备案。□不同意备案。原由于：。年月日（加盖部门公章）认定决定学生签字：年月日注：须附《四川理工学院学生日常消费调查表》，还可另附详细状况说明。学生工作部备案审查看法2

附件3四川理工学院学生日常消费调查表

由申请认定的学生本人如实填写以下内容，请在确定的□内打勾或在横线上填写（以下调查的内容不含学费、书本费、学院公寓住宿费等开支，仅包括你的日常性开支）

学生姓名专业及班级学号1、每月消费额调查：你在校每月平均生活费用估算为＿＿＿＿你经常就餐的地方伙食每月花费估计是否吸烟□食堂□校外餐馆＿＿＿＿□回家吃□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿元□否□是烟草品牌＿＿＿＿＿＿估计每月吸烟花费＿＿＿元其他生活花费（交通、服装、学习等）估计平均每月＿＿＿＿元2、是否校外租房：□没有□有假使你的选择是“有〞，请填写下面选项每月租金＿＿＿元，你租房的目的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿是否经校方允许＿＿3、是否拥有手机：□没有□有：手机品牌及型号＿＿＿＿＿＿＿价格＿＿＿元：□全新□二手来源渠道：□自购□其它＿＿＿＿每月话费＿＿＿元4、是否拥有电脑□没有□有假使你的选择是“有〞，请填写下面选项□全新□二手来源渠道：□自购，价格＿＿＿元□其它＿＿＿＿。上网费每月＿＿5、上网及其它交际费用□没有□很少□较多□好多。你在这方面的花销平均每月大约花费＿＿＿元6、你每月日常开支的主要收入来源（可多项选择并提供比例）□父母提供＿＿％□亲友提供＿＿％□自己打工＿＿％□社会捐助□学校资助（奖、助、勤、贷等）＿＿％□其他途径＿＿＿＿＿＿＿＿，＿＿％7、学杂费开支状况：□已完清□欠费＿＿＿＿元，学杂费开支的收入来源：□国家助学贷款□父母提供□亲友支持□自己打工□社会捐赠□奖学金□其它来源：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿8、个人身体状况：□健康□曾经患过＿＿＿＿＿＿＿＿已治愈□曾经患过＿＿＿＿，目前仍在治疗，每月治疗花费＿＿＿＿元保险状况：□未购买任何保险□购买了“学生平安保险〞以下由辅导员或班主任调查、填写：

核实状况（通过对寝室室友、同学和朋友的访问、函调、电话核实、实地走访等）：□属实□不属实，其中不属实的为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿访问人签名：