有机磷中毒治疗及进展

有机磷中毒治疗及进展第1页，共31页，2023年，2月20日，星期五一有机磷中毒抢救现状◆应用阿托品为主抢救AOPP技术◆胆碱酯酶复能剂的临床应用欠规范◆阿托品用量不易正确掌握，副作用大、病程长，护理繁琐、费用大、治愈率底，病死率高◆阿托品不适当应用导致死亡者高达67.8％第2页，共31页，2023年，2月20日，星期五二有机磷中毒机制

有机磷农药可以通过不同状态（气态、蒸汽态、气溶胶态、液态）较易经呼吸道、消化道、皮肤或粘膜吸收进入生物体而较快的引起中毒。有机磷农药中毒的机理主要是农药选择性地抑制了神经系统的胆碱酯酶(ChE)

活性，使胆碱能神经的传递介质乙酰胆碱（ACh）大量蓄积，作用于胆碱能受体（AChR）导致胆碱能神经系统功能严重紊乱，以至危及呼吸循环功能而使中毒者死亡。第3页，共31页，2023年，2月20日，星期五第4页，共31页，2023年，2月20日，星期五中毒酶第5页，共31页，2023年，2月20日，星期五

磷酰化酶（中毒酶）的归转老化中毒酶自动活化（少）重活化（复能剂）第6页，共31页，2023年，2月20日，星期五

体内不同部位的ChE性能、来源与再生速度

血液*存在部位神经、肌肉等组织

红细胞血浆性质真性ChE（AChE） AChE假性ChE(BChE)生成部位神经、肌肉细胞 骨髓 肝脏 生理功能催化水解ACh 催化水解ACh 尚不清楚再生速度**

3～5周 7～9周 1～3周

*血液ChE总活性中，大约红细胞占60%～80%，血浆占20%～40%**再生速度指中、重度中毒中毒酶“老化”后，ChE再生接近正常水平的大约所需时间第7页，共31页，2023年，2月20日，星期五有机磷毒物(农药)中毒死亡的主要因素1、中枢呼吸抑制；2、支气管痉挛和合并呼吸道分泌物过多；3、血管扩张，血压下降，导致循环衰竭；4、膈肌和肋间肌的神经肌肉接头麻痹；5、中枢性惊厥阻碍气体交换功能，增加氧气需要，加速呼吸衰竭。

(三)有机磷农药中毒的毒理作用第8页，共31页，2023年，2月20日，星期五

呼吸中枢（延桥脑）主要吸气中枢背侧呼吸细胞群M受体N受体膈神经腹侧呼吸细胞群M受体N受体肋间外神经辅助吸气中枢ChE活力AChM、N受体神经节律性传出冲动紊乱和停止

膈肌和肋间外肌停止节律性收缩吸气停止有机磷毒物对呼吸中枢的抑制作用膈肌肋间外肌第9页，共31页，2023年，2月20日，星期五(四)有机磷农药中毒的诊断和分级诊断的主要依据1、有机磷农药接触史在发病前12小时内的有机磷农药接触史对诊断有较大意义，而发病前一天以上的接触史对急性中毒诊断一般无意义。因此,绝对不能把发病前几天的接触史也列为急性中毒诊断的主要依据。第10页，共31页，2023年，2月20日，星期五2、典型中毒症状和体征

有机磷农药中毒的典型症状和体征主要有:流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤(肉跳)。一般当出现上述症状或体征和有农药接触史时,可诊断为有机磷农药中毒；如四个症状或体征中仅出现三个，也应考虑为有机磷农药中毒。第11页，共31页，2023年，2月20日，星期五3、化验检查

胆碱酯酶活力测定一般测定全血胆碱酯酶活力，也可测定红血球AChE活力。ChE活力测定不仅是诊断有机磷农药中毒的一项可靠检查，而且是判断中毒程度、指导用药、观察疗效和判断预后的重要参考指标。急性有机磷农药中毒程度和临床表现与ChE活力有相对平行关系。一般全血ChE活力下降到正常值的70%以下时，可出现中毒症状，下降到30～40%时，可出现明显中毒症状.第12页，共31页，2023年，2月20日，星期五有机磷中毒症状：1急性胆碱能危象:流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤。2中间综合症：多于中毒后1-7天发生，主要由于突触后神经肌肉接头功能障碍引起的肌肉和呼吸肌麻痹的综合症，无感觉障碍，呼吸困难是主要症状。3迟发神经毒性：周围神经病所致肌麻痹。轴索能量代谢障碍是发病关键，肌麻痹下肢甚于上肢，远端甚于近段，发病约中毒后6-14天，可逐步恢复。第13页，共31页，2023年，2月20日，星期五中毒程度的分度

急性有机磷农药中毒根据其出现的中毒症状和体征以及全血ChE的活力,一般分为轻、中、重度。

1、轻度中毒

主要出现轻度毒蕈碱样症状（M）和中枢症状，表现为头晕、头痛、流涎、出汗、恶心、呕吐、腹痛和无力等。全血ChE活力下降到50%～70%。

2、中度中毒

在毒蕈碱样症状（M）和中枢症状加重的同时，出现较明显的烟碱样症状（N）。全血ChE活力下降到30～50%。

3、重度中毒

在上述症状进一步加重中，中枢症状更为突出。表现为神志不清或昏迷，有的可见抽搐;全血ChE活力在30%以下。

一般轻度中毒能自由活动或步态不稳,无肌颤;如出现肌颤、正常活动受影响或步态蹒跚为中度中毒;出现神志不清或昏迷、抽搐或惊厥为重度中毒。第14页，共31页，2023年，2月20日，星期五有机磷中毒病情评估：(1)一般情况下胆碱酯酶活力与中毒程度相一致(2)早期中毒症状重患者，应以临床症状作为用药依据，抓住最佳抢救时间(3)后续治疗中应以临床症状和胆碱酯酶活力评估病情第15页，共31页，2023年，2月20日，星期五(四)有机磷农药中毒的急救原则和措施急救原则:

切断毒源，治本为主；标本兼治，以标保本第16页，共31页，2023年，2月20日，星期五有机磷中毒诊治流程阻止毒物继续吸收检测胆碱酯酶护理抢救药物治疗重度患者可选择血液灌流或输血两条输液通道胃管尿管监护吸引脱衣清洗剪发手工洗胃结合症状进行分级指导用药主治以上医生进行医患沟通解毒药物复能剂阿托品护胃护肝营养支持维持水电解质内环境平衡呼吸机战备值班(五)有机磷中毒抢救流程和措施第17页，共31页，2023年，2月20日，星期五有机磷中毒抢救具体措施1一般处理脱去全身衣服必要时剪去头发温水清洗身体洗胃：尽早反复留置胃管数天导泻：甘露醇２５０毫升生理盐水５００毫升静脉通道：两条心电监护检测体温（1次/小时）约束避免压疮第18页，共31页，2023年，2月20日，星期五有机磷中毒抢救具体措施２解毒药物胆碱酯酶复能剂：过去认为中毒超过72小时就不再使用，现研究证实，存在持续重复吸收，代谢增强，肠肝循环等，故不论中毒时间长短，均足量使用。国内首选氯解磷定，每日用量不宜超过12克第19页，共31页，2023年，2月20日，星期五一般肌注或静注首次给药禁静滴第20页，共31页，2023年，2月20日，星期五氯解磷定治疗有机磷中毒用法中毒程度首量(g)重复量(g)间隔时间及重复次数轻度0.5～1.01.0首剂后６h1次，用2d中度1.0～2.01.01h1次，重复2次后，4h用1次，用2d重度2.0～3.01.01h1次，重复2次后，4h用1次，用3d注：口服患者用高限量，经皮中毒用低限量；此间隔适合口服患者，经皮中毒者，在洗消彻底条件下，可不重复复能剂；氯解磷定静脉推注1g，在8—10分钟完成。第21页，共31页，2023年，2月20日，星期五２解毒药物抗胆碱药物（阿托品）：中毒程度首量(mg)重复最低量(mg)间隔时间（min）轻度1～5130中度5～10515重度10～201010注：口服患者用高限量，经皮和呼吸道染毒用低限量；经皮和呼吸中毒者，在洗消彻底条件下，可不重复复能剂（特殊情况除外）第22页，共31页，2023年，2月20日，星期五阿托品使用注意事项原则：早期足量个体化牢记阿托品化表现和停用红线1尽早达到阿托品化，达阿托品化时间应小于6小时；2阿托品化表现：瞳孔扩大，大汗停止，口干皮肤干燥同时具备下述表现之一①肺部湿啰音减少或消失；②心率增快（大于100次/分）；③体温升高（大于37度，小于38度）；④意识恢复；3阿托品中毒表现：①瞳孔散大，超过5毫米；②颜面及皮肤潮红；③明显躁动，甚至狂躁，抽搐及谵语；④心率大于140次/分；⑤体温大于38.5度第23页，共31页，2023年，2月20日，星期五阿托品使用注意事项阿托品化暂时停用红线1体温超过38度2心率大于140次/分阿托品减量：达到阿托品化后即减量，首先减剂量，然后延长间隔时间，若对快速减量有顾虑，则牢记红线阿托品化停用指证主要中毒症状基本消失，全血ChE活力恢复至正常值的70%以上时,可停药观察；如停药24小时以上,其ChE活力仍保持在70%以上时，可出院。第24页，共31页，2023年，2月20日，星期五有机磷农药中毒救治中反复给予大剂量阿托品的危害性出现阿托品依赖第25页，共31页，2023年，2月20日，星期五3对症治疗抑酸护胃：PPI保肝：肌苷维生素C谷胱甘肽营养支持：葡萄糖氨基酸补液和电解质预防感染吸氧监护第26页，共31页，2023年，2月20日，星期五4其他治疗地西泮（1）改善中毒症状，对AOPP有治疗和保护作用（2）能间接抑制中枢乙酰胆碱的释放，并通过钙通道阻滞，抑制神经末梢异常冲动的发放，保护神经肌肉接头，改善肌震颤，保护心肌（3）其中枢镇静作用有利于其他治疗措施的实施，对气管插管患者有利于导管位置的固定（4）剂量一般为10毫克，静脉推注，必要时4-6小时重复，每日最多不超过4次，一般2-3次/日第27页，共31页，2023年，2月20日，星期五4其他治疗合理应用血液灌流和血液透析有机磷农药与ChE结合后不能被吸咐或透析，一般情况下不宜采用血液灌流或血液透析，但下列情况下可考虑应用。(1)病情较重，血液ChE活力被全抑制或血中游离的有机磷农药含量较高。(2)重度有机磷农药中毒伴有肝肾功能不全或肾功能衰竭。(3)伴有严重的药物中毒，且经内科常观治疗无效者，尤其阿托品中毒者。第28页，共31页，2023年，2月20日，星期五4其他治疗酌情输血和换血(1)输血或换血对急性中毒均有一定益处，但应根据有无相应适应症进行。(2)输血或换血对神经元突触前后膜AChE活力无明显影响。(3)换血一般情况下无明显祛毒作用或直接抗毒作用。(4)输血或换血后，血液ChE活力可明显升高，但神经元AChE活力无明显改变。第29页，共31页，2023年，2月20日，星期五4其他治疗通便（1）后续治疗中促使患者早排大便的重要性（2）口服导泻药物选择（3