结肠癌指南详解演示文稿

结肠癌指南详解演示文稿现在是1页\一共有43页\编辑于星期四优选结肠癌指南现在是2页\一共有43页\编辑于星期四危险因素20%的结肠癌伴有家族聚集性HNPCC：遗传性非息肉病性结直肠癌Lynch综合征FAP：家族性腺瘤性息肉病1.CancerEpidemiolBiomarkersPrev2004;13:1253-1256;2.JClinOncol2008;26:5783-57883.NEnglJMed2003;348:919-932.4.AmJGastroenterol2006;101:385-398.

现在是3页\一共有43页\编辑于星期四Lynch综合征所有结直肠癌的2%-4%DNA错配修复基因（MMR）发生胚系突变的结果检测方法:1、免疫组化检测MMR蛋白表达2、分析微卫星不稳定灶（MSI），MSI是MMR缺失的结果3、基因测序来确定MMR基因发生了胚系突变可以确诊Lynch综合征1.JClinOncol2008;26:5783-57882.NEnglJMed2003;348:919-932现在是4页\一共有43页\编辑于星期四所有的大肠癌和子宫内膜癌患者初诊年龄小于70岁及满足贝塞斯达标准的结直肠癌患者1.JClinOncol2012;30:1058-10632.JAMA2012;308:1555-1565

进行Lynch检测现在是5页\一共有43页\编辑于星期四VitaminD与结直肠癌一项包含515例Ⅳ期结直肠癌的研究表明，82％的患者存在维生素D不足（<30ng/ml），50％的患者则是维生素D缺乏（<20ng/ml）尚未有一项研究证实补充维生素D能改善患者的预后JClinOncol2011;29:1599-1606现在是6页\一共有43页\编辑于星期四其他风险因素吸烟、饮酒、糖尿病、低运动量、肥胖、高BMI、食用红肉和加工肉现在是7页\一共有43页\编辑于星期四结直肠癌TNM分期美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统（2010年第七版）现在是8页\一共有43页\编辑于星期四原发肿瘤（T）Tis原位癌，局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1肿瘤侵犯黏膜T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a肿瘤穿透腹膜脏层T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构现在是9页\一共有43页\编辑于星期四区域淋巴结（N）N1有1-3枚区域淋巴结转移N1a有1枚区域淋巴结转移N1b有2-3枚区域淋巴结转移N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植,无区域淋巴结转移N2有4枚以上区域淋巴结转移N2a4-6枚区域淋巴结转移N2b7枚及更多区域淋巴结转移现在是10页\一共有43页\编辑于星期四远处转移（M）M1有远处转移M1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结）M1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移现在是11页\一共有43页\编辑于星期四AJCC分期现在是12页\一共有43页\编辑于星期四结肠癌初步评估现在是13页\一共有43页\编辑于星期四临床评估及分期推荐：胸腹盆腔CT检查（CT需静脉注射和口服造影剂）如果患者CT禁忌则：腹盆腔增强MRI+胸部CT平扫现在是14页\一共有43页\编辑于星期四临床I-II期（TIN0M0-T4N0M0)治疗随访原则现在是15页\一共有43页\编辑于星期四高危因素：组织学低分化（除外MSI-H样肿瘤）淋巴管/血管侵犯肠梗阻送检淋巴结<12枚神经侵犯局限肠穿孔或切缘接近、不确定或阳性。现在是16页\一共有43页\编辑于星期四临床III-IV期治疗随访原则现在是17页\一共有43页\编辑于星期四同时性转移灶现在是18页\一共有43页\编辑于星期四同时性转移灶可切除现在是19页\一共有43页\编辑于星期四结直肠癌患者确诊时50-60%发生转移，其中80-90%为不可切除肝转移20%-34%的结直肠癌会出现同时性肝转移，同时性肝转移预示着病变范围更广、预后更差结直肠癌肝转移切除术后5年DFS接近20%，5年OS达38%结直肠癌单发肝转移切除术后5年OS高达71%1.EurJCancer2006;42:2212-22212.AnnSurgOncol2007;14:766-770.3.AnnSurg2002;235:759-7664.AnnSurg2005;241:715-722,discussion722-714.5.ClinEpidemiol2012;4:283-3016.ArchSurg2006;141:460-466;discussion466-4677.JClinGastroenterol2008;42:945-949

现在是20页\一共有43页\编辑于星期四对可切除肝或肺转移术前化疗：优点：1.及早治疗微小转移灶2.判断肿瘤对化疗反应3.对那些早期进展患者避免了局部治疗缺点：1.可能因为肿瘤进展错过手术机会的窗口期2.可能由于获得CR后使手术切除范围的确定变得异常困难。新辅助化疗疗程应该限于2-3个月，且应得到MDT的详细监测1.JClinOncol2005;23:2038-20482.JClinOncol2006;24:3939-3945现在是21页\一共有43页\编辑于星期四可切除肝或肺转移局部的治疗现在是22页\一共有43页\编辑于星期四其他局部治疗方法局部消融术(RFA)—根治目的手术切除在局部复发率和5年生存率方面都优于RFA适用于转移瘤的位置不可切除或手术切除后剩余肝脏不足以维持正常功能TACE3类证据几个II期研究显示有OS获益主要用于耐药或难治性的大范围肝脏转移又无明显肝外转移的部分患者放疗栓塞术和外放疗3级推荐现在是23页\一共有43页\编辑于星期四肝内外转移灶同时切除或转移灶反复切除经过良好选择患者，同时切除肝外和肝脏转移瘤，可能会带来显著的生存获益（171例同时切除的患者，16%患者在随访26个月时仍然无瘤生存）肝或肺转移瘤的术后复发再次手术可以在严格筛选的患者中施行（43例接收反复肝转移瘤切除术患者，5年OS和PFS分别为73%、22%）1.BMCSurg2010;10:27.2.AnnSurgOncol2011;18:1380-1388现在是24页\一共有43页\编辑于星期四肝转移瘤的可切除性保留足够正常肝储备功能的基础上能否获得阴性的手术切缘如果拟保留那部分肝脏体积不足，可行术前门静脉栓塞对于肝转移瘤只有保证能完全切除时（R0）才考虑手术1.SurgOncolClinNAm2003;12:165-192.2.AnnSurg2008;247:451-455现在是25页\一共有43页\编辑于星期四可切除肝或肺转移结直肠癌患者围手术期化疗是否获益荟萃分析：642例患者，化疗组有PFS获益，但无OS获益EORTC40983：可切除肝转移患者围手术期（6个月FOLFOX4）化疗使3年PFS提高8.1%,实际能切除的患者提高9.2%，手术死亡率均<1%，但OS无差异。术前FOLFOX化疗后PR发生率：40%。1.OncolRep2012;27:1849-18562.Lancet2008;371:1007-1016.现在是26页\一共有43页\编辑于星期四可切除肝或肺转移围手术期使用贝伐单抗1132例病人回顾性研究：与单独化疗相比，联合贝伐单抗患者化疗期间手术伤口愈合并发症增加（13%vs3.4%）但若化疗联合贝伐单抗或单独化疗与手术间隔6周，两组的伤口愈合并发症都很低（1.3%vs0.5%）单中心II期临床试验:潜在可切除肝转移患者接受XELOX+贝伐单抗，术前5周停用贝伐单抗，并不增加出血和伤口并发症荟萃分析：与单纯化疗相比，加入贝伐单抗与更高的治疗相关死亡率有关：最常见致死原因为出血、中心粒细胞减少、胃肠道穿孔专家推荐最后一次贝伐单抗使用时间与择期手术间隔至少6周以上1.JSurgOncol2005;91:173-1802.JClinOncol2008;26:1830-1835.3.JAMA2011;305:487-494

现在是27页\一共有43页\编辑于星期四同时性转移不可切除现在是28页\一共有43页\编辑于星期四晚期或转移性结肠癌化疗现在是29页\一共有43页\编辑于星期四晚期或转移性结肠癌化疗现在是30页\一共有43页\编辑于星期四晚期或转移性结肠癌化疗现在是31页\一共有43页\编辑于星期四晚期或转移性结肠癌化疗现在是32页\一共有43页\编辑于星期四晚期或转移性结肠癌化疗现在是33页\一共有43页\编辑于星期四FOLFOXIRIvsFOLFIRIGONO:R0切除率15%vs6%，所有患者5年OS为15%vs8%，中位OS为23.4个月vs16.7个月HORG：R0切除率10%vs4%1.JClinOncol2007;25:1670-16762.BrJCancer2006;94:798-805.3.JNatlCancerInst2011;103:21-30.现在是34页\一共有43页\编辑于星期四与西妥昔单抗联合CELIM：KRAS野生型患者爱必妥加入FOLFOX或FOLFIRI，转化率从32%提高至60%研究2：FOLFOX或FOLFIRI+爱必妥vsFOLFOX或FOLFIRIR0切除率为25.7%vs7.4%，术后的中位OS为46.4月vs25.7月，没有手术的中位OS为36月vs19.6月。荟萃分析：KRAS野生型患者中加入爱必妥或帕尼单抗大幅提高R0切除率（11%提高到18%）、PFS,但OS无获益。1.LancetOncol2010;11:38-472.GastrointestinalCancersSymposium2009:4973.JClinOncol2013;31:1931-1938.4.IntJColorectalDis2012;27:997-1004.现在是35页\一共有43页\编辑于星期四与贝伐单抗联合伊立替康为基础化疗联合贝伐单抗有获益FOLFOX或XELOX加入贝伐单抗无获益：1400例随机双盲研究证实在FOLFOX或XELOX中加入贝伐单抗都无获益。因此为了转化为可切除时不考虑使用两者联合。但是单纯晚期化疗是可以的。1.JClinOncol2007;25:4779-47862.JClinOncol2008;26:2013-2019现在是36页\一共有43页\编辑于星期四EGFR单抗治疗及基因检测仅约有10%-20%的结直肠癌应用爱必妥或帕尼单抗有效49%-82%的结直肠癌患者存在EGFR的过表达，但EGFR表达并不能预测爱必妥或帕尼单抗疗效KRAS基因第二外显子的12、13号密码子、NRAS突变意味着爱必妥或帕尼单抗无效。NCCN指南推荐对所有的转移性结直肠癌(原发灶或转移灶)进行KRAS/NRAS基因突变检测（可用库存标本）爱必妥或帕尼单抗在I/II/III期结肠癌治疗中并无作用，因此不推荐在早期患者进行KRAS/NRAS测定现在是37页\一共有43页\编辑于星期四KRAS第二外显子第12、13号密码子突变40%结直肠癌伴有KRAS第二外显子的12和13号密码子突变。DeRoock最近发现KRAS的13号密码子突变也许不能绝对预测对爱必妥或帕尼单抗无效，但仍属研究范畴现在是38页\一共有43页\编辑于星期四NRAS和其他KRAS突变PRIME:对具有任何一个KRAS或者NRAS突变的患者,帕尼单抗加入FOLFOX会使患者PFS和OS缩短FIRE-3：爱必妥加入FOLFIRI会使KRAS或NRAS突变的患者治疗受损NCCN专家组：无论何时均应检测KRAS和NRAS突变状态，具有任何KRAS突变（第2或其他外显子）和NRAS突变者不应接受爱必妥或帕尼单抗治疗1.NEnglJMed2013;369:1023-10342.ESMOEuropeanCancerCongress2013:E17-7073现在是39页\一共有43页\编辑于星期四指南规定：现在是40页\一共有43页\编辑于星期四BRAF突变5%-9%结直肠癌会出现BRAF基因的特异性突变（V600E），而且只出现在没有KRAS第2外显子突变的患者中一些研究发现：V600E突变者一线化疗加入爱必妥仍然可以获益但是：