无创呼吸机的使用和护理

无创呼吸机的使用和护理第1页，共22页，2023年，2月20日，星期五病例介绍

患者黎XX、男、46岁，因发现HBsAg阳性20年、呕吐、尿黄1月余于2016-2-12收入我院器官移植病区，入院诊断：肝衰竭，乙型肝炎后肝硬化失代偿期，完善术前准备与3月5日在全麻下行同种异体原位肝移植术，术程顺利，术后转入TICU加强加护，呼吸机辅助呼吸，给予抗感染抗排斥抗病毒、化痰抑酸、改善内环境极营养等治疗，患者3月6日神志恢复清醒，停用呼吸机并拔出气管插管，呼吸平顺，但患者自主咳嗽咳痰能力弱，加强气道湿化及翻身扣背排痰，指导有效咳嗽，于3月8日出现血氧饱和度下降至94%，给予纤支镜吸痰及无创通气后可改善，并于3月11日行气管切开接高通量加湿加热吸氧。目前患者神清，气切处吸出少量黄白色带血性Ⅲ°痰液，停留腹腔引流管固定通畅，均引出少量但血性液，于肠内营养、大小便正常、出入基本平衡，于3月14日转入普通病房继续治疗。体查：患者神清（淡漠）、肝病慢性病面容、SPO2100%、R12-30次/分、HR75-105次/分、T36.2-37.5°C，四肢活动力度较弱，无胸闷气促、听诊双肺呼吸音清、少量痰鸣音，腹部伤口敷料干洁、无腹胀腹痛、肠鸣音2-4次/分。第2页，共22页，2023年，2月20日，星期五病例介绍辅助检查：血气分析：PH7.44PO2185mmHgPCO247mmHg

生化常规：ALT85U/L、AST51U/L、TBILI50.42umol/L、

WBC8.29×10E9/L、RBC2.93×10E12/L、PLT120×10E9/L、HGB87.00g/L、APTT43.8s

胸片：2016.3.9右下肺野炎症并右侧少量胸腔积液2016.3.12考虑右下肺野炎症较前明显好转，右侧少量胸腔积

液较前减少。B超：肝动静脉、下腔静脉未见明显异常，肠气多、少量腹水、右侧

胸腔少量积液。第3页，共22页，2023年，2月20日，星期五护理问题气体交换受损：与呼吸道内粘液的堆积、肺部炎症等导致

有效呼吸面积较少有关气力呼吸道无效：与痰液过多、粘稠、咳嗽无力、惧怕切

口裂开及接受能力有关躯体移动障碍：与手术及病情有关潜在并发症：感染、压疮、出血、急性排斥反应等医生提出：给予无创通气第4页，共22页，2023年，2月20日，星期五无创通气的应用与护理第5页，共22页，2023年，2月20日，星期五无创正压通气（NPPV）定义：NPPV是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。无创通气由来已久人工呼吸、急救气囊面罩麻醉BiPAP®呼吸机优点：可减少气管插管和气管切开的并发症，呼吸道感染，缩短机械通气时间和住院日数。第6页，共22页，2023年，2月20日，星期五无创通气的适应症轻症呼吸衰竭呼吸衰竭“前期”：已存在明显的呼吸肌疲劳,但尚未达

到呼吸衰竭的标准,PaO2≥60mmHg慢性呼吸衰竭:COPD引起者成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期SARS心源性肺水肿呼吸睡眠暂停肺间质纤维化第7页，共22页，2023年，2月20日，星期五无创呼吸机通气的禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症心跳呼吸停止气道分泌物多/排痰障碍自主呼吸微弱、昏迷严重感染误吸可能性高极度紧张合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）严重的缺氧血症/严重酸中毒（pH≤7.20）面部创伤/术后/畸形（正压通气）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）严重肥胖不合作上气道阻塞第8页，共22页，2023年，2月20日，星期五双水平气道内正压（BiPAP）：每一次吸气相提供一个较高水平的正压，即IPAP；每一次呼气相提供一个较低水平正压，即EPAP。

无创通气的模式选择吸气相正压（IPAP）：相当于气道峰压PIP吸气相正压（EPAP）：相当于PEEP或CPAP第9页，共22页，2023年，2月20日，星期五无创正压通气的模式选择

特点适用对象自主呼吸（S）呼吸完全由患者触发每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持自主呼吸良好的病人时间控制（T）呼吸完全由呼吸机决定(RR)呼吸周期完全由呼吸机决定无自主呼吸或自主呼吸弱的病人自主呼吸/时间控制自动切换（S/T）有自主呼吸时以S模式进行，所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)适用于各种病人持续气道正压通气（CPAP）有较强的自主呼吸、在吸气相和呼气相提供相同的压力帮助打开气道阻塞性睡眠呼吸暂停综合症等自主呼吸较强的病人辅助压力控制（APCV）自主呼吸大于设定时间时，提供IPEP和EPAP,控制吸气时间、不控制通气时间；自主呼吸大于设定时间时为T模式呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人第10页，共22页，2023年，2月20日，星期五无创通气的参数设置设置初始通气参数模式:S/TIPAP:8cmH2OEPAP:4cmH2OBPM:8次/分Ti：1.5秒设置初始报警参数HighPressure高压：40cmH2OLowPressure低压：10cmH2OLowPTime低压延迟报警：60秒Apnea窒息时间：20秒LowMinVent低分钟通气量：3LHighRate高呼吸频率：35次/分LowRate低呼吸频率：8次/分Disconnection面罩脱落：On第11页，共22页，2023年，2月20日，星期五无创通气的应用准备阶段

具备的条件↓选择适应症.禁忌症↓患者教育:重要性，放慢呼吸,少说话↓摆好体位:半卧位↓佩戴面罩吸氧:先适应面罩第12页，共22页，2023年，2月20日，星期五选择合适的面罩

大小：用量鼻器测量（包装袋或单独配备）鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇上方面罩：鼻梁、两侧鼻翼、下唇下方、嘴微张在鼻梁，鼻翼放纱布垫可以减轻压力,同样可以减轻漏气第13页，共22页，2023年，2月20日，星期五双层两点硅胶额垫多档可调额托，选择最合适的压力支撑点双层可脱卸硅胶鼻垫可脱卸快速搭扣一体化静音漏气口360度旋转接口第14页，共22页，2023年，2月20日，星期五无创通气的连接患者----面罩-----接管----常规接管----机器

面罩侧孔排(漏)气接管排(漏)气：条纹管第15页，共22页，2023年，2月20日，星期五无创通气的应用程序---上机调整机器:S/T模式:↓连接患者:尽量减少面罩漏气!↓疗效判定并调整参数↓制定疗程及应用时间↓并发症处理↓辅助治疗:湿化.排痰.支持第16页，共22页，2023年，2月20日，星期五无创通气的连接第17页，共22页，2023年，2月20日，星期五病人感觉舒适，同步满意呼吸频率下降潮气量增加心率下降PaO2升高，SpO2>90%上机1-2小时后，PaCO2改善

怎样判断病人无创通气做得好？第18页，共22页，2023年，2月20日，星期五肺性脑病加重，病人烦躁不安不能自行清除分泌物没有合适的鼻面罩血液动力学不稳定氧合状况恶化进行性高碳酸血症怎样判断病人无创通气做得不好？第19页，共22页，2023年，2月20日，星期五观察及护理体位可取半卧位、坐位等，指导有效咳嗽咳痰，保持呼吸道的通畅病室保持空气流通翻身、拍背,每天保持一定的饮水量给予患者高热量、高蛋白、易消化的半流饮食，防止胃内容物反流一般护理第20页，共22页，2023年，2月20日，星期五观察及护理病情监测严密观察患者的神志、生命体