早产儿呼吸暂停诊断与治疗

早产儿呼吸暂停诊断与治疗第1页，共39页，2023年，2月20日，星期五概念呼吸暂停指呼吸停止至少20s,或者小于20s，但伴有心率减慢或发绀（脉搏氧饱和度低于80%-85%）。早产儿心动过缓的诊断见于以下情况：a早产儿心率降到100次/分以下，时间达5秒时；b或心率下降超过基础心率的30%时；c心动过缓具有临床意义。（伴随呼吸暂停或/和血氧饱和度降低）。第2页，共39页，2023年，2月20日，星期五周期性呼吸早产儿呼吸停顿在10～15s，不伴有心动缓慢的称周期性呼吸为正常现象第3页，共39页，2023年，2月20日，星期五分类可根据发作的类型分为中枢性，阻塞性，混合性呼吸暂停。中枢性呼吸暂停由于中枢神经系统原因导致无呼吸运动。即由于没有中枢神经系统传至呼吸机的始动呼吸的信号，无膈肌活动造成的肺泡通气停止。早产儿是由于脑干控制呼吸的中枢发育不完善和早产儿周围迷走刺激反应低下所致。第4页，共39页，2023年，2月20日，星期五分类阻塞性呼吸暂停

有胸壁运动而无呼吸道气流。由于上气道梗阻阻断肺泡通气所造成，主要问题在咽部。是由于早产儿气道发育特点，吸气时上气道塌陷造成。混合性呼吸暂停

是由中枢性和阻塞性两方面因素引起。第5页，共39页，2023年，2月20日，星期五呼吸暂停的病因和发病机制（一）原发性呼吸暂停，多为中枢性脑发育不成熟1.与脑干神经元的功能有关呼吸中枢的组织结构脑干神经元之间功能联系不成熟，脑干听觉诱发电位反应胎龄越小，传导时间越长，随胎龄增加传导时间缩短，呼吸暂停发作逐渐少第6页，共39页，2023年，2月20日，星期五2.与对CO2的敏感性有关胎龄对CO2升高敏感性有关，胎龄越少，中枢越不成熟，对CO2升高敏感性越低，尤其低氧血症时化学感受器对CO2反应更低，更易产生呼吸暂停3.与快眼球动相睡眠期有关未成熟儿快眼动作睡眠期占优势，呼吸不规则、肋间肌抑制潮气量降低，中枢对血氧饱和发应下降容易发生呼吸暂停第7页，共39页，2023年，2月20日，星期五4.与上气道呼吸机张力有关未成熟儿咽部肌肉发育差，肌力弱，颏舌肌张力低，呼吸过程中吸气时维持咽部完全开放差，在快眼动作期时常引起梗阻性呼吸暂停发作5.与神经递质有关第8页，共39页，2023年，2月20日，星期五（二）继发性呼吸暂停1.肺部原发疾病引起的低氧血症NRDS、肺广泛萎陷、感染性肺炎等疾病造成的低氧血症均可导致呼吸暂停发作。当上述疾病出现呼吸暂停发作时常为疾病恶化的征象。2.感染性疾病如败血症、化脓性脑膜炎等。3.中枢神经系统疾病窒息、早产儿脑室及脑室周围出血、缺氧缺血性脑损伤、中枢神经系统感染、惊厥、癫痫发作等均易导致呼吸暂停发作。4.体温调节异常环境温度过高，箱温突然上升，使早产儿皮肤温度超过36.5。箱内湿度太低或温度太低，造成早产儿低体温时均易引起呼吸暂停。5.胃肠道疾病如NEC或胃食管反流时易发生呼吸暂停。6.代谢紊乱早产儿易发生低血糖、低血钙、低血钠、高血钠、代谢性酸中毒以及先天性代谢缺陷等均易导致呼吸暂停

第9页，共39页，2023年，2月20日，星期五（二）继发性呼吸暂停7.心血管疾患先天性心脏病如大血管转位用前列腺素E保持动脉导管开放时可出现频繁呼吸暂停。8.早产儿贫血医源性失血，超过早产儿总血容量的10%时，因中枢灌注压降低可引起呼吸暂停发作，早产儿晚期贫血也可导致严重呼吸暂停发作。9.药物影响母亲使用镇静药或早产儿镇静药用量太大、速度太快时可引起呼吸暂停。10.上气道梗阻后鼻孔闭锁、巨舌、Down综合征肌张力降低等导致呼吸暂停。11.其他免疫接种等。

第10页，共39页，2023年，2月20日，星期五呼吸暂停的监护加强监护可早期发现与治疗呼吸暂停，提高治愈率，降低死亡率，减低或减少后遗症。（一）心率、呼吸监护设定呼吸暂停报警界值20s心率报警界值100次/分。（二）脉搏氧饱和度监测

第11页，共39页，2023年，2月20日，星期五呼吸暂停的检查感染筛查、血糖、血钙、血红蛋白、胸片、头颅超声、动脉血气、病毒筛查。如果治疗后呼吸暂停还持续存在，应考虑惊厥的存在，进行EEG检查。

第12页，共39页，2023年，2月20日，星期五呼吸暂停的处理第13页，共39页，2023年，2月20日，星期五◆分度

●Ⅰ：自行缓解

●Ⅱ：刺激缓解

●Ⅲ：吸氧缓解

●Ⅳ：气囊加压缓解

第14页，共39页，2023年，2月20日，星期五（一）紧急处理一旦报警，就有必要对婴儿进行紧急评估。如果检查时仍有呼吸暂停或心动过缓发生，一些轻微的刺激如搔足底能够使呼吸恢复。如果怀疑婴儿可能误吸食物，头部应轻柔伸展，进行上呼吸道轻微吸引。如果经过上述干预后，仍然存在呼吸暂停或心率没有恢复，需要使用复苏囊或T型复苏器或面罩复苏，必要时需要插管治疗。第15页，共39页，2023年，2月20日，星期五（二）非紧急时期的处理1.持续气道正压通气（1）NCPAP（2）NIPPV（3）高流量鼻导管吸氧第16页，共39页，2023年，2月20日，星期五辅助呼吸

在药物治疗无效,呼吸暂停频繁发作,或伴呼吸衰竭时可予。

1、持续气道正压呼吸（CPAP）

●指征：对药物治疗无效的反复发作的呼吸暂停；

●参数：初调压力为3-5cmH2O，FiO2为0.25-0.4。

第17页，共39页，2023年，2月20日，星期五2、机械通气

●指征：对CPAP和药物治疗均无效者，需气管插管机械通气；

●参数：初调Fi020.25-0.4，PEEP2-3cmH2O，PIP10-15cmH2O，RR20-30次/分，吸气时间0.4秒。然后根据血气分析调整，维持血氧分压在50-80mmHg。第18页，共39页，2023年，2月20日，星期五氧气疗法在新生儿，尤其早产儿诊治中是普遍采用的治疗措施，相同于药物治疗，而且是“危险的药物”其副作用不可忽视，如引起急性或慢性肺损伤、早产儿视网膜病（ROP）、神经系统的颅内压增高，惊厥与昏迷等。例如，早产儿视网膜病（ROP），以往称为晶体后纤维增生症，和接受用氧治疗有关，使眼底血管增生、扩张变形、伸入玻璃体内、纤维血管增生牵拉玻璃体出血，导致牵拉视网膜脱离。第19页，共39页，2023年，2月20日，星期五为了预防早产儿视网膜病变，受卫生部委托，中华医学会紧急制定《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》出版，对早产儿用氧作了细致的规定，内容包括用氧时间，用氧浓度和医院必须有的监测手段。监测手段包括氧浓度监测，血氧分压监测，血氧饱和度监测，经皮氧饱和度监测。第20页，共39页，2023年，2月20日，星期五还要求充分尊重患者家长的知情选择权；对本病要做到早发现，早治疗。并规定所有用过氧的早产儿在出生后的第4周至第6周进行眼科医生检查，降低早产儿视网膜病变的发生率。第21页，共39页，2023年，2月20日，星期五胎龄越小，体重越低，越容易合并此病，有报告胎龄〈33周，出生体重〈1500克易患此病，体重〈750克发生率高达90%以上；体重在1000～1200克发生率达45%左右。所以，务必严格用氧气治疗指征。第22页，共39页，2023年，2月20日，星期五（二）非紧急时期的处理2.呼吸兴奋剂治疗第23页，共39页，2023年，2月20日，星期五2.1咖啡因首选药咖啡因,国外常用枸橼酸纳咖啡因,其优点是半衰期长,可达100小时左右，对中枢刺激作用较氨茶碱作用强，更能使血浆达到稳定状态。每天用药一次,咖啡因可减少呼吸暂停发作次数,降低CO2和H+浓度，提高每分钟通气量，不改变呼气时间，咖啡因比氨茶碱有更强的呼吸刺激作用，副作用少。第24页，共39页，2023年，2月20日，星期五目前推荐咖啡剂量为10mg/kg（相当于20mg/kg的枸橼酸咖啡因），24小时后给予单日维持量2.5mg/kg（相当于枸橼酸咖啡因5mg/kg）。使这一剂量在负荷量后血浆有效浓度达到8-14mg/L。咖啡因口服剂量10mg/kg，在30-120分钟使血浆浓度达到6-10mg/L。因为咖啡具有脂溶性高，通过血脑屏障快，渗入脑脊液更为迅速。

第25页，共39页，2023年，2月20日，星期五在维持量达到7-20mg/L时，静脉维持量为2.5-5mg/kg每日1次应注意静脉注射时药物不宜外渗，以避免坏死。咖啡因有强的刺激兴奋呼吸中枢的作用还有促进膈肌收缩，防止膈疲劳的作用，其有效血浓度在5-25mg/L是稳定的，血的药浓度在<50mg/L一般无不良反应。若血的药浓度>60mg/L可出现副作用有烦躁不安、惊厥、心动过速等。第26页，共39页，2023年，2月20日，星期五比较少见的副作用有食管反流、便秘、尿液中尿钠尿钙排泄增加。目前,国内产品苯甲酸钠咖啡因可和胆红素竞争白蛋白,有低蛋白血症、黄疸严重的极低出生体重儿或超低出生体重儿应慎用。第27页，共39页，2023年，2月20日，星期五2.2氨茶碱氨茶碱主要作用刺激呼吸中枢，增加化学感受器对CO2的敏感性，兴奋吸气神经元，增加呼吸频率，提高通气量，增加膈肌收缩，增加心脏搏出量及改善氧和作用。第28页，共39页，2023年，2月20日，星期五氨茶碱半衰期短，需要多次给药。而早产儿氨茶碱半衰期可达30小时，比成人长5-6倍。副作用有烦躁、心动过速、低血压、惊厥、胃肠道出血与高血糖。氨茶碱负荷量为5mg/kg,30分钟以上静脉滴注。8-12小时后再给以维持量2.5mg/kg·次,每日2-3次,用药后0.5-1小时能达到稳定血浓度,保持血浓度5mg/L。第29页，共39页，2023年，2月20日，星期五2.3多沙普伦（doxapram）多沙普伦又称吗乙苯吡酮（doxapram），吗啉吡咯酮。是一种主要通过外周化学感受器的作用，兴奋呼吸中枢，兴奋周围化学感受器。第30页，共39页，2023年，2月20日，星期五推荐剂量为1-2.5mg/kg·h,呼吸暂停控制后可酌情适当减量，0.5-0.8mg/kg·h，无效时最大剂量可增加至2.5mg/kg·h。小剂量0.5-1.0mg/kg，刺激化学感受器，特别作用于颈动脉球，有增加每分钟通气量和潮气量的作用，大剂量每小时1-1.5mg/kg，持续静脉滴注。第31页，共39页，2023年，2月20日，星期五多沙普伦可增加呼吸频率和每分钟通气量，降低PaCO2，增加PaO2。但是多沙普伦在抢救呼吸暂停时不是首选药物，该药多用于成年人，而新生儿和婴儿较少应用；其副作用为兴奋易激惹，烦躁不安、流涎、肝脏损伤、高血压；口服易出现胃肠道反应，恶心、呕吐、呕吐、胃潴留等。第32页，共39页，2023年，2月20日，星期五2.4纳洛酮（ Naloxon）纳洛酮是抢救新生儿窒息复苏的常用药物，早在1973年在中枢神经系统发现吗啡受体，1978年首次应用纳洛酮治疗大白鼠内毒素休克后，逐渐应用临床休克、心肺复苏、新生儿窒息、缺氧缺血性脑病、吗啡样药物中毒。第33页，共39页，2023年，2月20日，星期五纳洛酮为羟二氯吗啡衍生物，特异性吗啡拮抗剂或者为竞争性阿片受体拮抗剂，溶解于水，呈酸性，血浆半衰期为60-90分钟，持续作用时间约45-90分钟进入静脉后迅速分布全身，脑内浓度为血浆的4-6倍。。第34页，共39页，2023年，2月20日，星期五纳洛酮大部分在肝内代谢，在肝内于葡萄糖醛酸结合，形成纳洛酮-3-葡萄糖醛酸经尿排出。其作用为：拮抗所有吗啡类镇痛药物的呼吸抑制、缩瞳、总胆管痉挛、可阻断吗啡样物质与受体接触拮抗吗啡类镇痛剂引起的呼吸抑制。第35页，共39页，2023年，2月20日，星期五动物试证明纳洛酮可对抗急性缺氧时左心室压力下降，增加左心室的收缩功能，提高动脉平均压力。使冠状动脉血流增加，改善心肌缺氧；增加呼吸频率，改善通气障碍，降低PaCO2，缓解缺氧性呼吸衰竭；增加脑血流，能使缺氧后脑血流重新再分配。第36页，共39页，2023年，2月20日，星期五纳洛酮可用于：（1）孕母分娩前4小时内有应用麻醉剂、镇痛药物史引