经肛门微创手术

经肛门直肠微创手术北京朝阳医院普外科高志刚现在是1页\一共有40页\编辑于星期四经肛门微创手术的2种平台经肛门内镜系统的微创手术（TEM）经肛门微创手术（TAMIS）：使用常规腹腔镜设备和器械SILS通路手套+扩肛器+切口保护器专用通路2现在是2页\一共有40页\编辑于星期四经肛门内镜微创手术系统TEM或者TEO3现在是3页\一共有40页\编辑于星期四TEM的器械4现在是4页\一共有40页\编辑于星期四TEM的适应症T1期直肠癌---全层切除及缝合较大直肠息肉直肠黏膜下病变：类癌\间质肿瘤扩展适应症：联合腹腔镜取出直肠标本直肠切除术（NOTES）病变距离肛缘4-15cm5现在是5页\一共有40页\编辑于星期四TEM手术步骤安置体位，病变部位处于6点附近安放肛门镜并固定放置内镜、充气建立操作空间冲洗、电凝环周标记病灶全层或者黏膜下切除病变（电刀or超声刀）缝合创面6现在是6页\一共有40页\编辑于星期四经肛门内镜微创手术（TEM）7现在是7页\一共有40页\编辑于星期四经肛门内镜微创手术（TEM）外科医生单人操作肠道有镜筒支撑特有的压力维持系统Busse医生进行改良用于NOTES8现在是8页\一共有40页\编辑于星期四经肛门微创手术（TAMIS）特殊通路SILS手套通路专用通路常规腹腔镜9现在是9页\一共有40页\编辑于星期四SILS通路经肛门微创手术10现在是10页\一共有40页\编辑于星期四手套通路经肛门微创手术环形扩肛器+伤口牵开保护器+外科手套常规腹腔镜穿刺套管现在是11页\一共有40页\编辑于星期四专用通路经肛门微创手术AppliedMedicalGelPOINTPathTransanalAccessPlatform现在是12页\一共有40页\编辑于星期四TAMIS的适应症TEM所有适应症病变距离肛缘范围>TEM多个病变手术13现在是13页\一共有40页\编辑于星期四TAMIS手术优势安放时间短体位要求不太严格常规腹腔镜设备成本低多个病灶同时切除14现在是14页\一共有40页\编辑于星期四术后处理流食、少量补液预防感染3日后出院随访：根据病理结果决定是否追加手术脉管转移肿瘤残留肿瘤恶性程度高侵润深度15现在是15页\一共有40页\编辑于星期四术后并发症直肠出血直肠周围感染伤口裂开、漏肛门功能不良16现在是16页\一共有40页\编辑于星期四协和医院120例直肠肿瘤：直肠腺瘤43例,直肠腺瘤癌变和直肠癌39例(其中Tis期22例,T1期8例,T2期9例),直肠类癌15例,直肠间质瘤2例,直肠平滑肌瘤1例,炎性息肉等20例所有标本切缘均为阴性；术后并发肛门出血2例,肺部和泌尿系感染各1例,并发症发生率为3.3%；术后平均住院日(3.4±1.3)d(2~8d)术后平均随访13.5个月,未发现肿瘤复发转移17现在是17页\一共有40页\编辑于星期四千佛山医院106例直肠肿瘤行TEM，平均手术时间90min(47~133min)。平均住院时间4.8d(3~7d)。主要并发症6%平均随访16个月(3~40个月)。直肠腺瘤(T0期)77例中3例复发,复发率3.9%,直肠类癌22例中复发1例,复发率4.5%;原位癌3例无复发。18现在是18页\一共有40页\编辑于星期四T1期直肠癌TEM与TMETEM术后并发症明显小于TME(8.2vs47.2%）TEM和TME比较局部复发率

低危组（4vs3%），高危组（33vs18%）TEM术后高危险组追加TME

低危组和高危组复发率相同6%

低危组和高危组5年生存率（94vs93%）19现在是19页\一共有40页\编辑于星期四经肛门微创手术扩展应用

双镜联合ELAPE：腹部操作腹腔镜，会阴操作采用经肛门微创手术通路NOTES直肠切除术TEM-TME

TAMIS-TME20现在是20页\一共有40页\编辑于星期四双镜联合ELAPE21现在是21页\一共有40页\编辑于星期四双镜联合ELAPE会阴操作22现在是22页\一共有40页\编辑于星期四双镜联合ELAPE会阴操作23现在是23页\一共有40页\编辑于星期四双镜联合ELAPE会阴操作24现在是24页\一共有40页\编辑于星期四经肛门微创直肠切除术TaTME是一种经生理孔道微创手术腹部没有切口和瘢痕，更加美观可以行直肠全系膜切除和乙状结肠切除现在是25页\一共有40页\编辑于星期四经肛门内镜直肠切除术

通路改良肛门内镜（TEM）TAMIS通路（SILS通路）

方法腹腔镜辅助经肛门手术完全经肛门手术26现在是26页\一共有40页\编辑于星期四KeyPort（TEM平台）现在是27页\一共有40页\编辑于星期四TEM平台TAMIS的通路原有平台动态压力支持内镜不固定，体位要求不严格更适合NOTES手术现在是28页\一共有40页\编辑于星期四动物和尸体实验2007年，Whiteford等报告利用TEM平台在3例男性尸体上完成经肛门直肠乙状结肠切除2008年，Denk利用TEM平台成功在3例人尸体和3例猪模型上进行了经肛门腹腔镜检查、肝脏活检和结直肠切除术2008年，Sylla以猪做为非存活和存活实验模型，通过TEM经肛门进行结直肠切除并使用器械吻合19例现在是29页\一共有40页\编辑于星期四尸体实验现在是30页\一共有40页\编辑于星期四临床应用2010年Sylla和Lacy在腹腔镜辅助下，开始使用TEM经肛门直肠癌切除的临床应用2012年Leroy首次报告完全的经肛门NOTES结直肠切除术2013年ＺｈaｎｇＨ2014年汪建平，三军医大平医院，等经肛门腔镜下全直肠系膜切除术现在是31页\一共有40页\编辑于星期四经肛门内镜直肠切除术32现在是32页\一共有40页\编辑于星期四手术操作全麻，截石位，扩肛，安放肛门内镜系统在肿瘤远侧荷包缝合闭合肠腔，直肠切开,正后方进入Waldeyer筋膜前平面，然后分别向直肠两侧游离直肠系膜至骶骨岬切开Douglas窝处腹膜进入腹腔，在Gerota筋膜和Toldt筋膜之间游离乙状结肠系膜处理肠系膜下血管，切开乙状结肠和降结肠腹壁附着经肛门拉出直肠乙状结肠，切除标本结肠直肠（或肛管）手工或机械吻合现在是33页\一共有40页\编辑于星期四经肛门直肠切除术现在是34页\一共有40页\编辑于星期四临床应用初步结果协和医院邱辉忠17例手术时间178.0±３２.３min，术中出血50.6±44.0

ml，术中并发骶前出血1例术后出现并发症7例（41.２％），其中吻合口瘘３例（17.6%）现在是35页\一共有40页\编辑于星期四临床应用初步结果Lacy对一组140例患者进行前瞻性研究平均手术时间235min，未出现术中并发症病理：远近端和环周切缘阴性，直肠系膜完整，收获淋巴结15.9枚平均随访15个月，局部复发率2.3%，远处转移率7.6%LacyAM,TasendeMM,DelgadoS,etal.TransanalTotalMesorectalExcisionforRectalCancer:Outcomesafter140Patients［J］.JAmCollSurg,2015,221(2):415-423.现在是36页\一共有40页\编辑于星期四经腹与经肛TME手术标本质量Lacy等腹腔镜辅助TaTME系膜外观完好者97.1%,CMR阴性率为93.6%Simillis等术后CRM阴性率95%，直肠系膜完整者88%现在是37页\一共有40页\编辑于星期四2016版TEM专家共识

TEM相对适应症基于ＴＥＭ平台的经自然腔道内镜外科手术（ＮＯＴＥＳ）基于ＴＥＭ平台的经直肠胆囊切除术、经直肠阑尾切除术经肛门全直肠系膜切除