无创机械通气JINXIU

无创机械通气JINXIU第1页，共60页，2023年，2月20日，星期五如何学习机械通气了解呼吸机简单构造和管道连接各通气模式意义、参数设置、工作原理、监测指标正常人呼吸生理与参数设置不同疾病呼吸病理生理与参数设置人机同步的观察与调节报警设置、各种报警时需要考虑的问题以及临床思维机械通气的监测第2页，共60页，2023年，2月20日，星期五机械通气与呼衰抢救

呼吸病理生理是成功机械通气的关键

呼吸病理生理－肺功能－机械通气设置－通气效果监测第3页，共60页，2023年，2月20日，星期五机械通气-治疗目标呼衰未代偿：尽快使PaCO2下降呼衰代偿：3日内使PaCO2逐步下降慢性呼衰PaCO2纠正至代偿期水平氧疗目标：维持PaO2:60~70mmHg最低氧浓度关注组织氧供第4页，共60页，2023年，2月20日，星期五机械通气-氧离曲线的启示1、氧疗目标:

PaO260~70mmHg

2、酸中毒右移

—相同的氧分压氧饱和度低

有利于组织利用氧

第5页，共60页，2023年，2月20日，星期五机械通气-呼吸性酸中毒处理PaCO2升高，PH大于7.35

代偿可以不处理PaCO2升高，PH大于7.2，小于7.35

积极改善通气，不补碱PH小于7.2

补充NaHCO3第6页，共60页，2023年，2月20日，星期五机械通气-影响组织氧供的因素PaCO2Hb心输出量第7页，共60页，2023年，2月20日，星期五VA与PACO2曲线第8页，共60页，2023年，2月20日，星期五P－V曲线的监测FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPiPV第9页，共60页，2023年，2月20日，星期五COPDP-V曲线特点COPD（休息）COPD（运动）第10页，共60页，2023年，2月20日，星期五COPD内源性呼气末正压（PEEPi）形成原因呼气气流受限和动态肺过度充气呼气肌收缩人工气道的外加阻力：人工气道过细、阻塞呼吸机参数设置：VT及分钟通气量过大，所需吸气时间延长，呼气时间相对过短；RR过快或吸呼比例过大（特别是反比通气），呼气时间缩短；吸气末屏气的应用也增加吸气时间，使呼气时间减少，且在屏气过程中，呼气驱动压下降，从而减小相同容积下的呼气流速；高频通气也会使COPD患者的PEEPi增加。第11页，共60页，2023年，2月20日，星期五引起PEEPi不同机制气道陷闭气道阻塞下游气道等压点上游气道肺泡下游气道阻塞区上游气道肺泡PEEPi=10PEEPi=10第12页，共60页，2023年，2月20日，星期五PEEPi对呼吸力学、气体交换

和人机同步的影响对呼吸力学的影响：引起肺通气基线上移，增加呼吸功。

对通气和换气的影响：PEEPi时FRC增加，IC减少，呼吸浅速，VT和肺泡通气量降低；COPD患者各肺区PEEPi水平不一样，这样就会引起肺内通气分布不均匀，引起通气/血流比例失调

对机械通气患者人机同步性的影响：PEEPi是机械通气患者的吸气阈值负荷，患者吸气时必须首先克服PEEPi，然后克服预先设定的触发灵敏度才能产生同步呼吸。由于危重COPD患者自主呼吸较微弱，如PEEPi过高，患者不能产生足够大的吸气触发呼吸机，使吸气触发延迟或不能触发呼吸机，导致人机不同步甚至人机对抗，第13页，共60页，2023年，2月20日，星期五过高PEEPi对循环系统的影响右心功能下降：

1、导致肺容积和胸腔内压增高可能使腔静脉压和右心房压升高，从而使右心室血液回流量减少

2、使肺血管阻力增加和肺毛细血管楔压增加，增加右心室的后负荷

3、胸内压增加导致右心室舒张功能障碍，所有这些均导致右心功能下降。

抑制左心功能

1、肺容积和胸腔内压增高使左心室舒张功能受限

2、肺血管阻力的增加使左心房回心血量和左心室充盈均减少

3、右心室舒张末期压力的升高，室间隔左移，影响到左心室的充盈，从而抑制左心室的功能

4、高水平的动态DH和PEEPi可引起严重的心律失常、心脏电-机械分离、心跳骤停，这种心跳骤停对心肺复苏反应差，只有通过降低DH和PEEPi而恢复。第14页，共60页，2023年，2月20日，星期五如何减少COPD内源性呼气末正压（PEEPi）吸入器管道串入储雾器或射流喷雾器作定量或雾化吸入支气管扩张剂缓解气流受限和动态肺过度充气避免人工气道过细（管径大于7.5cm)、阻塞。呼吸机参数设置：VT适当减少，延长呼气时间，呼吸比大于2：1使用外源PEEP（75~85%PEEPi,COPD患者约为5~8cmH2O）缓解气体陷闭，改善机械通气时吸气同步第15页，共60页，2023年，2月20日，星期五呼吸衰竭呼吸兴奋剂使用呼吸兴奋剂可兴奋呼吸中枢，增加通气。但同时使机体氧耗量增加，加重组织缺氧。

当慢性呼吸衰竭失代偿期有进行性加重的高碳酸血症伴失代偿性呼吸性酸中毒时，可用呼吸兴奋剂。

慢性呼吸衰竭代偿期，虽有高碳酸血症，PH往往正常或接近正常，不要用呼吸兴奋剂。因为此时的高碳酸血症是机体代偿所允许的（医学上称允许性高碳酸血症），同样的通气量可排出更多的二氧化碳。而血PH正常或接近正常，对其他脏器影响不大。如用呼吸兴奋剂，虽可增加通气，使血二氧化碳降低，但同样通气量二氧化碳排出减少，呼吸更费力，且增加机体氧消耗，反而得不偿失。单纯低氧血症不用，气道阻力很高、呼吸肌疲劳慎用。第16页，共60页，2023年，2月20日，星期五定义呼吸机与患者的连接无需建立人工气道的机械通气种类：

面罩机械通气：口鼻面罩、鼻面罩、喉罩

负压通气

胸壁振荡机械通气

体外膈肌起博

第17页，共60页，2023年，2月20日，星期五无创与有创对通气的影响

死腔 气道阻力密闭性通气稳定性分泌物引流

口鼻面罩

大（100－150ml） 小 较差 差 主动

气管插管

小 增加5－9cmH2O好 好 被动

第18页，共60页，2023年，2月20日，星期五口鼻面罩机械通气优缺点优点：无创、方便灵活、并发症少

缺点：1、密闭性、稳定性差

2、易胃肠胀气

3、痰液引流需医患主动配合

4、医疗护理要求高第19页，共60页，2023年，2月20日，星期五患者配合NPPV必须具备的基本条件较好的意识状态咳痰能力较强一定的自主呼吸能力血流动力学状态相对稳定第20页，共60页，2023年，2月20日，星期五口鼻面罩通气适应征原则上适应任何呼吸衰竭疗效较好的适应征

睡眠呼吸暂停综合症

COPD/哮喘呼衰

心源性肺水肿

有创无创序贯

早期急性肺损伤和ARDS

慢性呼衰患者缓解期的康复指南推荐NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。机械通气临床应用指南，中华医学会重症医学分会（2006年）第21页，共60页，2023年，2月20日，星期五口鼻面罩通气禁忌征绝对禁忌症：

无自主呼吸功能

痰液、呕吐物窒息

颜面损伤或畸形

相对禁忌症：

昏迷、上消化道出血、胃肠严重胀气

大量漏气、血流动力学紊乱、

需很高通气压力、烦躁不安不能耐受第22页，共60页，2023年，2月20日，星期五口鼻面罩机械通气呼吸机选择

－对呼吸机的要求同步功能触发灵敏度高吸呼气转换漏气补偿第23页，共60页，2023年，2月20日，星期五口鼻面罩机械通气呼吸机选择较适合机型：

BiPAP呼吸机

－COPD、哮喘呼衰、睡眠呼吸暂停肺水肿

有BiPAP模式的呼吸机

－ARDS、肺间质纤维化其它呼吸机选择依据：

患者呼吸频率

呼吸机正常工作对密闭性的要求第24页，共60页，2023年，2月20日，星期五口鼻面罩机械通气连接呼吸机调试及与管道连接面罩与氧气连接面罩与患者连接面罩与管道连接

切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩，此时Bi-PAP呼吸机因漏气量大，引起很大的漏气补偿，吸气流量从40-60L/min猛增到100-150L/min，气流冲击脸部，仍达不到预置压力，呈持续吸气状态。患者气流太大，透不过气，不能切换为呼气，难以忍受。所以面罩漏气稍多，气流过大，实际潮气量不大，不利CO2排出，感呼吸困难。第25页，共60页，2023年，2月20日，星期五口鼻面罩机械通气模式选择压力模式优于容量模式较好模式：

BiPAP

PSV

BIPAP

第26页，共60页，2023年，2月20日，星期五BiPAP高压与低压的切换与呼吸同步

吸气

呼气第27页，共60页，2023年，2月20日，星期五BIPAP高压与低压的切换可调节，高压相允许自主呼吸，低压相自主触发后按PSV通气第28页，共60页，2023年，2月20日，星期五BiPAP与PSV异同相同：均为压力模式，压力时间波形相似区别：

供气伐管道触发调节漏气补偿吸呼气转换T模式

BiPAP伺服伐单向大都不能有可设TMAX有

PSV按需伐双向可调无不设TMAX联合PCV

第29页，共60页，2023年，2月20日，星期五BiPAP呼吸机调节模式种类：STS/TS/T模式：

1、设置频率为时间切换次数

2、自主呼吸频率大于设置频率，T不起作用

自主呼吸频率小于设置频率，补足设置频率

3、大部分呼吸机在时间触发窗内与呼吸同步

4、T频率满足最低需要，尽量低于自主呼吸频率

5、吸呼比正常1：2，根据病情调节

第30页，共60页，2023年，2月20日，星期五BiPAP呼吸机调节IPAP：8－10cmH2O起逐步上调至理想压力EPAP（PEEP)：3－4cmH2O,

根据1、触发灵敏度

2、内源性PEEP

3、SaO2和PaO2上下调节延迟升压功能(Ramp)：从最低的3mbar开始，在设定的时间内缓步升至工作压力吸气压力变化斜率（riseslope)最长吸气时间与最短吸气时间吸呼气转换

第31页，共60页，2023年，2月20日，星期五BiPAP调节关键点触发，吸气流速（压力上升速度），吸呼气转换，最长吸气时间

吸气

呼气第32页，共60页，2023年，2月20日，星期五机械通气-人机同步调节触发灵敏度：正常4~5升/分PEEP：给予75~85%PEEPi,

COPD患者约为5~8cmH2O偏流大小（biasflow)是否漏气是否管道或气道不通畅：分泌物，积水第33页，共60页，2023年，2月20日，星期五PEEP的作用

减少吸气肌负荷作功避免进一步充气过度和PEEPi

扩张气道，降低吸气阻力

Ti↓，Ti/Ttot↓

扩张萎陷气道和肺泡，利分泌物排出气体分布均匀，改善VA/QA比例失调，QA/QT↓PaO2↑SaO2↑，改善通气

增加FRC使肺泡压、食道压，中心静脉压升高，低血容量患者，心输出量↓，血压↓，中心静脉SaO2↓,动静脉血氧饱和度差↑第34页，共60页，2023年，2月20日，星期五设置PEEP值取决于不同疾病（一）COPD克服陷闭气道、PEEPi（X7cmH2O）>7cmH2O、虽PaO2、CO、DO2、PVO2PEEP3－5cmH2O哮喘

PEEPi（13.5－20cmH2O）、支气管痉挛

PEEP扩张支气管有限高PEEP会PA，致肺损伤，影响血流动力学

PEEP3－5cmH2O第35页，共60页，2023年，2月20日，星期五设置PEEP值取决于不同疾病（二）ARDS克服肺泡萎陷LIP＋2cmH2OPEEP5－10－<15cmH2O心源性肺水肿改善氧合、心脏前后负荷舒张期心室充盈、冠状动脉血供PEEP5－10cmH2O肺纤维化PEEP2－5cmH2O

改善氧合胸腹部手术PEEP3－5cmH2OFRC预防肺泡（呼吸功能、老人）萎陷不张，改善氧合，降低感染第36页，共60页，2023年，2月20日，星期五BiPAP呼吸机通气量的调节潮气量取决于患者通气动力和呼吸系统的阻力，

机械通气时动力：支持压力＋呼吸负压

通气阻力：气道阻力，肺弹性阻力，胸廓弹性阻力

各参数的调节取决于COPD呼吸病理生理共性和不同患者的个性支持压力与潮气量的关系取决于COPDP-V曲线特点PaCO2与通气量关系取决于动脉血二氧化碳和肺泡通气量关系曲线第37页，共60页，2023年，2月20日，星期五Modes,Features,MonitoringandAlarmsOverview模式CPAP–S–S/TCPAP–S–S/T–T–PC特点Bi-FlexComfortBiPAPRampDigitalAuto-TrakSensitivityBi-FlexComfortBiPAPRampDigitalAuto-TrakSensitivityAVAPS监测压力IPAP–EPAPVe-Vte频率漏气警报窒息管道脱落窒息管道脱落低分钟通气量低潮气量(AVAPS)配件EncorePro/StardustII/SmartCard一体式湿化器电池包第38页，共60页，2023年，2月20日，星期五CPAPSS/TTPCCPAP4-20cmH2OAVAPSEnable/disableEnable/disableEnable/disableEnable/disableVolume(AVAPS)From200mlto1500mlIPAPmax(AVAPS)FromIPAPminto30cmH2OIPAPmin(AVAPS)FromEPAPtoIPAPMaxIPAPsetting(AVAPSoff)4-30cmH2OEPAP4-25cmH2OTimedbreathrate0to30BPM4to30BPM0to30BPMInspiratorytime0.5–3s0.5–3s0.5–3sFlex1to3UptoIPAP20cmH2OHarmonyUptoIPAP25cmH2OSynchronyRamp长度0–45minRamp起始压力SetEPAPlevel压力上升时间1–6(100–600ms)窒息报警Enable/disableEnable/disableEnable/disableEnable/disableEnable/disable管道脱落报警Enable/disableEnable/disableEnable/disableEnable/disableEnable/disable低分钟通气量报警YYYYY低潮气量报警(AVAPS)YYYY第39页，共60页，2023年，2月20日，星期五ModesSummaryModeTriggerCycleSPatientPatient/DeviceS/TPatient/DevicePatient/DevicePC*Patient/DeviceDeviceT*MachineDeviceThefollowingtablesummarizestheinitiationoftriggersandcyclesforeachbi-levelmode*BiPAPSynchronyOnly第40页，共60页，2023年，2月20日，星期五特点–

DigitalAuto-Trak™先进的漏气补偿估算患者的潮气量估算出正常及非正常的漏气量嘴部的漏气检查全自动的吸气触发和呼气切换无需为达到最优化的效果而调整敏感度第41页，共60页，2023年，2月20日，星期五Features–

Bi-FlexNOTE:fortheHarmonyBi-Flexisonlyavailableupto20cmH2OinSmodeandfortheSynchrony,itis25cmH2O第42页，共60页，2023年，2月20日，星期五Ramp是什么？如何工作？压力延迟上升功能IPAP压力从EPAP数值开始，每一次呼吸增加一定的数值（根据设置），直至到达设定的治疗压力。每一次呼吸增加的压力数值可以在参数设置界面中进行调整让病人逐渐适应机器的供气和工作方式，提高治疗依从性。第43页，共60页，2023年，2月20日，星期五无创通气时如何指导患者配合治疗？呼吸形式如何与医护人员交流如何咳痰应急处理：呕吐时怎么办？第44页，共60页，2023年，2月20日，星期五通气效果观察－临床观察是否漏气患者主诉：

压迫感、吸不到气、气流太大、呼不出气人机是否同步呼吸形式和幅度咳嗽、咳痰能力胃肠胀气情况

第45页，共60页，2023年，2月20日，星期五通气效果观察－监测指标呼吸机监测指标：

IPAP、EPAP、f、VT、MV、漏气补偿

压力－时间波形、流速－时间波形SaO2血气分析：

通气不足、换气障碍、通气不足合并换气障碍

通气量与PaCO2关系曲线、代偿时间第46页，共60页，2023年，2月20日，星期五面罩机械通气并发症漏气同步性差，延迟吸气向呼气切换

VT↓,舒适度↓，依从性↓

鼻、面部损伤组织相容性差的材料

IPAP>40cmH2O胃胀气IPAP>30cmH2O、

不自主吞咽、昏迷吸入性肺炎刺激性结膜炎第47页，共60页，2023年，2月20日，星期五无创机械通气疗效和地位回顾性调查2000年1月～2003年3月中山医院肺科收治经口鼻面罩机械通气（FMMV）治疗的患者168例，成功脱机143例FMMV治疗各种类型呼吸衰竭总有效率85.1％Ⅱ型呼衰有效率90.1％，明显高于Ⅰ型呼衰（41.2％，P<0.01）。FMMV治疗COPD呼衰成功率为88.5％，高于ARDS（成功率50％，P<0.01）。

上海医学2004；27：168－172第48页，共60页，2023年，2月20日，星期五经面罩机械通气常见失败原因分析表1FMMV成功组和失败组患者入院时动脉血气比较

Ⅰ型呼衰Ⅱ型呼衰

成功组失败组

P值成功组失败组

P值

例数71013615PH7.45±0.027.42±0.050.1717.28±0.077.31±0.090.345PaO2/FiO2178±45133±410.160261±70207±510.010PaCO236.2±6.036.7±5.50.89581.0±16.774.8±13.80.198

第49页，共60页，2023年，2月20日，星期五经面罩机械通气常见失败原因分析表214例FMMV失败患者改有创通气或死亡前血气分析

例数PHPaCO2PaO2（吸氧后）

Ⅰ型呼衰37.264±0.11148.1±5.149±8Ⅱ型呼衰117.139±0.053102.9±26.2107.3±52.2第50页，共60页，2023年，2月20日，星期五经面罩机械通气常见失败原因分析表3失败组和成功组FMMV患者诱因比较

失败组成功组X2P值

例数发生率（％）例数发生率（％）

低蛋白血症18724833.613.18<0.01

感染未控制8320048.05<0.01

电解质紊乱9361510.58.358<0.01第51页，共60页，2023年，2月20日，星期五经面罩机械通气常见失败原因分析表4失败组和成功组FMMV患者常见并发症比较

失败组成功组X2P值

例数发生率（％）例数发生率（％）

院内感染12481711.919.43<0.01

肾功能不全83232.131.10<0.01

上消化道出血72864.216.89<0.01

休克72821.419.09<0.01

气胸6240028.96<0.01

心功能不全6243524.50.003>0.05

昏迷1248149.823.75<0.01

昏睡4162920.30.247>0.05第52页，共60页，2023年，2月20日，星期五经面罩机械通气常见失败原因分析表5失败组和成功组FMMV影响因素比较

失败组成功组X2P值

例数发生率（％）例数发生率（％）

痰液窒息11440067.33<0.01

呕吐物误吸4160017.06<0.01

胃肠胀气1144149.819.66<0.01

面罩漏气5200022.96<0.01

第53页，共60页，2023年，2月20日，星期五痰液窒息和呕吐物误吸原因及防治FMMV初期咳痰量增加

－FMMV对呼吸道分泌物引流的影响是双向的原因：营养不良和电解质紊乱

昏迷或昏睡

痰量较多

上消化道出血

胃肠严重胀气防治：

饭后采用半卧位

如病情许可饭后0.5～1小时暂停FMMV

留置胃管胃肠减压

密切监护、及时发现呕吐并予处理第54页，共60页，2023年，2月20日，星期五通过呼吸面罩盖上的胃管通道对病人进行胃减压或鼻饲第55页，共60页，2023年，2月20日，星期五面罩漏气发现及防治表现：触发不良、气流大有压迫感、吸呼气转换不能、IPAP达不到预识压力、VT和MT小、LT大、发现异常气流常见部位：