妇产科子宫颈癌

妇产科子宫颈癌2020/11/422020/11/432020/11/44子宫颈癌【目的要求】熟悉子宫颈癌发病相关因素。熟悉子宫颈癌的病理类型及特点。了解子宫颈癌的转移途径。掌握子宫颈癌分期、临床表现、诊断和处理原则。了解宫颈癌合并妊娠的诊断和处理。【重点】子宫颈癌分期、临床表现、诊断和处理原则。【难点】子宫颈癌的病理类型及特点。2020/11/45病因与子宫颈鳞状上皮内病变相同2020/11/46组织学发展SIL形成后继续发展，突破上皮下基底层，浸润间质形成子宫颈浸润癌。2020/11/47病理分型浸润性鳞状细胞癌：占75-80%，巨检：外生型、内生型、溃疡型、颈管型腺癌：20-25%，巨检：来自宫颈管，浸润宫颈管壁宫颈外观可正常，但因子宫颈管膨大，形如桶装。其他：少见病理类型如腺鳞癌、腺样基底细胞癌，绒毛状管状细胞癌、内膜样癌等上皮癌，神经内分泌肿瘤，间叶性肿瘤等。2020/11/48转移途径直接蔓延：最常见、癌组织局部浸润并向周围的组织器官扩散。向下，向前，向后，向两侧淋巴转移：到达局部淋巴结，在淋巴系统内扩散：一级组：宫旁、闭孔、髂内、骼外、髂总，骶前淋巴结。二级组包括腹主动脉旁、腹股沟深浅淋巴结。血行转移：很少见，晚期转移到肺、肝、骨。2020/11/49临床分期治疗前进行，治疗后不再更改I期：癌局限于宫颈

IA：肉眼未见癌灶，仅在镜下可见浸润癌。

IA1：间质浸润深度≤3mm，宽≤7mm

IA2：间质浸润深度3-5mm，宽≤7mm

IB：肉眼可见癌灶，或者镜下病灶＞Ia，但限于宫颈

IB1：≤4cm

IB2：＞4cm

Ⅱ期：肿瘤已超出宫颈，但未达骨盆壁。癌灶累及阴道，但未达阴道下1/3。

ⅡA肿瘤侵犯阴道上2/3无明显宫旁浸润ⅡA1临床可见癌灶≤4cmⅡA2临床可见癌灶＞4cmⅡB有宫旁浸润,但未达盆壁。Ⅲ期肿瘤扩展到骨盆壁和（或）累及阴道下1/3，导致肾盂积水或无功能肾；ⅢA癌累及阴道下1/3，但未达盆腔；

ⅢB癌已达盆腔，或肾盂积水或无功能肾；Ⅳ期癌扩散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜和/或直肠粘膜；

ⅣA肿瘤侵犯邻近的盆腔器官ⅣB远处转移2020/11/4102020/11/411临床表现-症状.阴道出血：接触性出血：年轻、早期病人。绝经后出血：老年病人常表现绝经后不规则出血。不规则出血：经期延长、经间期出血、经量增多。致命性大出血：常为晚期病人。癌组织侵润大血管。阴道排液：排液增多，呈浆液性或血性，水样或米泔样，有异臭。晚期症状：疼痛，输尿管梗阻导致肾盂积水、尿毒症；恶液质等。2020/11/412临床表现-体征早期呈光滑或糜烂样。随病情发展，可出现不同体征。外生型-菜花状，内生型-子宫颈管膨大；晚期-癌组织脱落形成溃疡或空洞；阴道壁受累时-质硬；宫旁组织受累时-增厚、结节状、冰冻骨盆2020/11/413诊断三阶梯程序：子宫颈细胞学检查（和/或）高危型HPV检测→阴道镜检查→子宫颈活组织检查。子宫颈有明显病灶时可直接在癌灶取材；宫颈锥切术适于细胞学检查多次阳性而活检阴性者，或活检为HSIL需确诊者，或可疑微小微小浸润癌需了解病灶的浸润深度和宽度等情况。切除组织应做连续病理切片。确诊后根据具体情况选择胸片、静脉肾盂造影、膀胱镜检查、直肠镜检查、B超检查及CT、MRI、PET-CT等影像学检查。2020/11/414鉴别诊断子宫颈柱状上皮异位或宫颈息肉：接触性出血，作脱落细胞检查、阴道镜检查、宫颈活检。子宫颈乳头瘤：宫颈乳头或菜花状赘生物，活检鉴别。子宫颈子宫内膜异位症：兰色、质硬的息肉样病变，活检鉴别。子宫颈结核：结节溃疡状病灶，宫颈活检鉴别。子宫颈良性肿瘤：粘膜下肌瘤，宫颈肌瘤子宫颈乳头瘤；子宫恶性肿瘤：原发性黑色素瘤、肉瘤、转移癌。2020/11/415治疗原则：手术和放疗为主，化疗为辅的综合治疗。2020/11/416处理-手术适应症：IA—IIA期；无严重内外科合并症；无手术禁忌症;年龄不限；肥胖者慎重。ⅠA1期：全子宫切除，保留卵巢，有淋巴脉管间隙浸润按ⅠA2期处理；ⅠA2期:广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，年轻病人卵巢正常者可保留。ⅠB1期和IIA1期:广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，必要时行腹主动脉旁淋巴结清扫；ⅠB2期和IIA2期：广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，必要时行腹主动脉旁淋巴结清扫，辅以放化疗；要求保留生育功能的年轻患者：ⅠA1期子宫颈锥切术；ⅠA2期和肿瘤直径＜2cm的ⅠB1期可行广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术。未绝经，小于45岁的鳞癌患者可保留卵巢。2020/11/417处理-放疗1、根治性放疗—部分IB2期和IIA2期和IIB-IVA期患者，全身情况不适宜手术的早期患者2、辅助放疗：适用于手术后病理检查发现有中、高危因素的患者。3、姑息性放疗：晚期患者局部减瘤或对转移病灶姑息放疗。放射治疗包括腔内照射及体外照射。2020/11/418处理-放疗包括了盆腔淋巴结的范围。四野体外照射，同时后装放疗。体外放疗常用60Co、直线加速器等。后装放疗（IntracavitaryAfterloadingIrradiation)：即近距离放射治疗（Brachytherapy)，放射源为铯、铱，利用机体自然腔道，先将无放射源的管、塞或针等放入人体腔道，如宫腔、鼻腔、食道等，再经计算机控制将放射线输入管、塞或针，治疗结束后放射源切断。每周1次，5-7周完成。2020/11/419处理-化疗主要用于晚期或复发转移患者和同期放疗。机理抑制肿瘤细胞的修复降低再增殖；同步化提高放疗敏感性；独立杀伤作用。原则药物剂量应小于独立应用时的剂量；不中断放疗；放射野外之远处转移灶作用低。适应范围：ⅡB期以上的中晚期患者，ⅠB、ⅡA期根治性术后具有高危因素者。疗效：放疗同时合并含PDD的不同方案的化疗，均显示出疗效的提高，使各期相对死亡危险率降低了30-50%。常用抗癌药以铂类为基础联合化疗：TP、FP、BVP、BP等，多采用静脉化疗，也可采用动脉局部灌注化疗。2020/11/420预后与临床期别、病理类型等密切相关，有淋巴结转移者预后差。2020/11/421随访应长期随访。2年内每3－6M一次第3-5年每６M一次第６年以后每年一次→内容：盆腔检查、阴道脱落细胞、腹部Ｂ超、胸片、血常规及子宫颈鳞状细胞癌抗原（SCCA）2020/11/422预防子宫颈癌病因明确，筛查方法较完善，是可以预防的肿瘤。通过普及规范子宫颈癌筛查，早期发现SIL及时治疗高级别病变，阻断子宫浸润癌的发生；开展预防子宫颈癌相关知识的宣传；提高预防性疫苗注射率和筛查率，建立健康的生活方式。2020/11/423子宫颈癌合并妊娠较少见，占宫颈癌的９.2‰-70.5‰。临床表现：阴道出血，易误诊为流产。诊断：宫颈脱落细胞学、阴道镜、子宫颈活检明确诊断，只有在提示浸润癌才行宫颈锥切术。原位癌：待产后重复活检后根据活检结果再处理。妊娠20周前经锥切确诊ⅠA1期可以延迟治疗，不影响孕妇预后，锥切切缘阴性可延迟到产后治疗；2020/11/424子宫颈癌合并妊娠ⅠA2期及以上患者应终止妊娠并立即治疗：妊娠满28周后诊断各期宫颈癌可以延迟至胎儿成熟再性治疗。妊娠满20-28周期间可依患者意愿采用延迟治疗或终止妊娠继续治疗。延迟治疗对ⅠA2期及ⅠB1期未造成明显不良预后。ⅠB2期及以上期别决定延迟治疗建议采用新辅助化疗来阻止病情进展。如肿瘤进展及时终止妊娠，除ⅠA1期外，延迟治疗应在孕34周前终止妊娠，分娩方式采用