分娩并发症论述

分娩并发症论述病例分析27岁女性，足月分娩，总产程24小时，胎盘、胎膜娩出完整，胎盘娩出5分钟后出现多量阴道流血，2小时出血约500ml,可凝，患者出现头昏、嗜睡。查血压：90/60mmHg，神志清楚。请问：最可能的疾病是什么？发生此病可能的原因有哪些？如何处理？2020/11/32产后出血

Postpartum

Hemorrhage

第一节2020/11/334重点产后出血的定义引起产后出血的原因及处理。2020/11/34定义产后出血(PPH)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml,剖宫产时超过1000ml。为分娩期严重并发症居我国产妇死亡原因首位发病率占分娩总数的2％～3％2020/11/356产后出血子宫收缩乏力凝血功能障碍胎盘因素软产道裂伤子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因产后出血2020/11/367全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病等子宫因素：多胎妊娠、巨大胎儿、剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂表现：胎盘娩出后阴道较多宫缩乏力2020/11/37胎盘因素胎盘滞留:膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全胎盘粘连或胎盘植入：胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入胎盘部分残留：部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血表现：胎儿娩出后数分钟出现阴道流血2020/11/382020/11/39胎盘因素

胎盘植入（穿透性）胎盘粘连胎盘植入（不完全型）2020/11/310软产道裂伤产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产巨大胎儿分娩、急产软产道组织弹性差而产力过强产后出血表现：胎儿娩出后即出现阴道流血2020/11/311凝血功能障碍原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血表现：胎儿娩出后阴道流血，且血液不凝2020/11/31213诊断测量失血量称重法：失血量(ml)＝（胎儿娩出后接血敷料湿重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。面积法：接血纱布单层(干)每50cm2血湿面积约等于1ml血液(为粗略估计)。休克指数法(shockindex,SI)产后出血2020/11/313休克指数（脉率/收缩压）SI=0.5正常SI=1轻度休克SI=1-1.5失血量约为全身血容量的20%-30%SI=1.5-2失血量约为全身血容量的30%-50%SI>2失血量约为全身血容量的50%以上，重度休克2020/11/314诊断---判断产后出血原因

子宫收缩乏力：宫底升高、质软、轮廓不清，阴道流血多，按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止2020/11/315产后出血原因--胎盘因素胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留胎盘娩出前阴道血量多，首先考虑胎盘因素粘连或部分植入时，已剥离部分出血不止剥离不全或宫腔滞留时，常伴子宫收缩乏力

胎盘嵌顿时，子宫下段狭窄环2020/11/31617软产道裂伤胎儿娩出后,出血持续不断,血色鲜红但能自凝宫颈裂伤多发生于两侧,严重者延及子宫下段阴道裂伤多在侧壁、后壁和会阴软产道裂伤宫颈裂伤阴道、会阴裂伤分为4度会阴裂伤分4度

I度：会阴皮肤黏膜撕裂，未达肌层

II度：裂伤达会阴肌层

III度：肛门括约肌断裂IV:直肠前壁裂伤产后出血判断产后出血原因2020/11/317判断产后出血原因I度II度III度IV度2020/11/318判断产后出血原因凝血功能障碍：产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断2020/11/319处理原则针对出血原因，迅速止血补充血容量，纠正失血性休克防止感染2020/11/320处理（子宫收缩乏力）按摩子宫应用宫缩剂宫腔填塞法：

纱条球囊髂内动脉或子宫动脉栓塞结扎盆腔血管：子宫动脉或骼内动脉压缩缝合法子宫切除2020/11/321按摩子宫腹壁按摩子宫底腹部-阴道双手按摩子宫2020/11/322宫缩剂

药物剂量及用法特点注意催产素（Oxytocin）10u肌注或宫体注射或稀释后静脉推注或10-40u/L生理盐水或林格液静点速度250ml/h起效快，3-4分钟；半衰期30分钟左右不能不稀释直接静注，可致低血压，用量＞40u可致水中毒，冠状动脉供血减少米索（PGE1）400-800µg直肠、阴道内、口服起效快，10分钟左右；持续2小时前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾肝疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹泻、发热

2020/11/323

（续上表）药物剂量及用法特点注意卡孕栓1mg阴道内、直肠起效慢，10分钟左右；持续2小时前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾肝疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹泻、发热欣母沛（15甲基前列腺素F2α）0.25mg，最多不超过2mg宫颈或宫体注射起效5分钟；持续2-4小时前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾肝疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹泻、发热巧特欣（卡贝缩宫素）100µg单剂量静注或肌注起效3-5分钟，持续2小时恶心、潮热、低血压、心血管疾病患者慎用。2020/11/324宫腔纱布填塞2020/11/325.（4）宫腔气囊·产后大出血用气囊导管止血，可避免一些不必要的开腹手术。方法：温生理盐水5O0M1，放置宫腔压迫止血；可放置24h。2020/11/326泌尿道球囊2020/11/327子宫动脉栓塞经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵Tinyballsmadeofplasticorgelatin明胶海绵导管2020/11/32829结扎盆底血管2020/11/32930产后出血子宫压缩缝合法2020/11/330处理（胎盘因素）胎盘滞留时立即作宫腔检查若胎盘已剥离则应立即取出胎盘若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出若疑有胎盘植入，根据出血情况及胎盘剥离面积行保守治疗或切除子宫胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术2020/11/331手取胎盘1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘。2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。4.探查宫腔，保证没有胎盘残留。5.给予缩宫素20units2020/11/332钳刮术或刮宫术

2020/11/333Ⅰ度Ⅱ度会阴裂伤的缝合法基本同会阴切开后的缝合。对裂伤应查清范围及周围组织的关系，按解剖关系缝合。

会阴裂伤的处理处理---软产道损伤2020/11/334软产道损伤后的缝合

（2）宫颈撕裂缝合2020/11/335处理（凝血功能障碍）尽快输新鲜全血补充血小板纤维蛋白原凝血酶原复合物凝血因子若并发DIC可按DIC处理2020/11/33637处理（出血性休克处理）估计出血量判断休克程度针对病因止血抢救休克建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等给氧及升压药物与皮质激素纠正酸中毒，改善心、肾功能广谱抗生素防治感染产后出血2020/11/33738预防重视产前保健正确处理产程加强产后观察

产后出血2020/11/33839重点提示子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍是引起产后出血的主要原因。子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的因素。子宫收缩乏力性产后出血首选治疗方法为子宫按摩、缩宫剂的应用，常用的子宫收缩药物是缩宫素和前列腺素类药物。产后出血实际出血量往往大于估计出血量。分娩后2小时是产后出血的高发时段，应加强监护。2020/11/339复习题胎儿娩出后，随即阴道大量出血．其最佳的处理办法是：（）

A．立即徒手剥离胎盘

B．立即应用宫缩剂

C．立即输血

D．检查有无软产道裂伤

E.

立即输液为预防产后出血的发生，下列哪项是正确的：（）

A．第二产程时，宜于宫缩时娩出胎儿头部

B．胎儿即将娩出时，肌注缩宫素

C．胎儿娩出后，立即按摩子宫帮助胎盘娩出

D.产后2小时内应在待产室内观察宫缩及阴道流血情况

E．以上都不是初产妇，26岁，G1Po，孕29周，因胎动、胎心音消失1周人院，经人工破膜及静滴缩宫素娩出一死女婴，之后即开始不断的阴道出血，经人工剥离胎盘及使用宫缩剂后仍无效果，出血不止，无疑血块。此时产后出血的原因可能是：（）A．宫缩乏力致产后出血

B．宫颈裂伤

C．子宫破裂

D．宫内感染

E．凝血功能障碍2020/11/340复习题产妇，第一胎，孕38周，双胎，第一胎儿臀位脐带脱垂，行臀位牵引娩出，第二胎儿头位娩出，产后20分钟突然阴道流血300ml，胎盘尚无剥离迹象。该产妇最及时的处理是：（）

A.观察胎盘剥离迹象，协助胎盘娩出

B．牵引脐带，按压宫底，迫使胎盘娩出

C.手剥胎盘

D．检查软产道

E．输液，静脉注射麦角新碱2020/11/341第二节

羊水栓塞

AmnioticFluidEmbolism2020/11/342

定义羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症。羊水栓塞的发病率为4～6/10万发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上也可发生于妊娠早、中期流产，病情较轻，死亡少见羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合征”2020/11/343病因污染羊水中的有形物质进入母体血循环羊膜腔内压力增高、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基本条件高龄初产妇和多产妇,急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等是诱发因素2020/11/344病理生理弥散性血管内凝血DIC羊水成分激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使DIC发生急性肾功能衰竭(ARF)由于休克和DIC，肾急性缺血导致肾功能障碍和衰竭肺动脉高压羊水内有形物质直接形成栓子经肺动脉进入肺循环阻塞小血管引起肺动脉高压过敏性休克羊水成分为致敏原，引起I型变态反应，立即出现休克，心肺功能衰竭2020/11/345临床表现羊水栓塞起病急骤、来势凶险是其特点典型病例三阶段按顺序出现不典型者可仅有大量阴道流血和休克钳刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷后出现阴道大量流血急性肾功能衰竭DIC引起的出血呼吸循环衰竭和休克2020/11/346诊断胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克,应考虑为羊水栓塞。2020/11/347为确诊做如下检查血涂片查找羊水有形物质床旁胸部X线摄片床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查与DIC有关的实验室检查床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出2020/11/348尸检肺水肿、肺泡出血心内血液查到羊水有形物质子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质肺小动脉有羊水有形成分栓塞2020/11/349一旦出现羊水栓塞的临床表现应立刻抢救抗过敏改善低氧血症纠正呼吸循环功能衰竭防止DIC和肾功能衰竭发生抗休克2020/11/350抢救

（抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症）供氧保持呼吸道通畅抗过敏尽快给予大剂量糖皮质激素缓解肺动脉高压盐酸罂粟碱阿托品氨茶碱酚妥拉明2020/11/351抢救（抗休克，防治DIC）抗休克补充血容量：低分子右旋糖酐-40升压药物：多巴胺，间羟胺纠正酸中毒：5%碳酸氢钠液静脉滴注纠正心衰：常用毛花甙丙防治DIC肝素钠凝血因子：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原抗纤溶药物：氨基已酸、氨甲环酸2020/11/352抢救（其他）预防肾功能衰竭用呋塞米20～40mg静脉注射或20%甘露醇250ml快速静脉滴注预防感染广谱抗生素预防感染产科处理第一产程发病行剖宫产终止妊娠第二产程发病行阴道助产结束分娩若发生产后大出血，经处理仍不能止血者应行子宫切除2020/11/353第三节子宫破裂

RuptureofUterus2020/11/354子宫破裂子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡是产科的严重并发症国外报道其发生率为0.08%～0.005%2020/11/355病因梗阻性难产是子宫破裂最常见的原因骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄瘢痕子宫剖宫产或子宫肌瘤剔除术子宫肌壁留有瘢痕宫腔内压力增高可使瘢痕破裂2020/11/356病因子宫收缩药物使用不当分娩前肌注或静脉过量滴注缩宫素分娩前使用前列腺素栓剂导致子宫收缩过强造成子宫破裂高龄、多产、子宫畸形等更易发生子宫破裂产科手术损伤宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术毁胎术、穿