护理管理与质量持续改进之标准解读

护理管理与质量持续改进之标准解读第1页/共61页评审标准评审要点判断方法及内容2.4.2.2患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助C1．办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务1.现场查看：地点：入院处、出院处、病房有没有方便办理入院、出院手续的措施：针对残疾人、行动不便等特殊人群准备轮椅、推车护送服务，老花镜、雨伞等人性化服务措施；分时段/床边办理出院、提供24小时服务等2.现场访谈：患者：就医体验工作人员：知晓3.追踪入院患者到病房C2．有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施第2页/共61页评审标准评审要点判断方法及内容2.4.4.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度C1.有出院患者健康教育相关制度并落实现场访谈：地点：出院处、病房对象：正在或已经办理出院手续患者；病区准备出院患者访谈内容：1患者对疾病知识和健康教育知晓程度（用药、护理、营养、功能康复锻炼等）2.对随访、复诊预约的知晓3.对护理服务的满意度C2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实第3页/共61页评审标准评审要点判断方法及内容4．7．4．1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现C1.按照规定，执行手术安全核查现场查看：1.手术室：麻醉师参与手术安全核查情况2.看记录：手术安全核查表/麻醉单上体现安全核查和麻醉的全过程现场访谈：麻醉师对手术安全核查、手术风险评估、手术安全管理的措施的知晓情况C2．按规定内容书写麻醉单C3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现第4页/共61页Part4-6手术治疗管理与持续质量改进Part4-8急诊管理与持续质量改进Part4-9重症医学科管理与持续质量改进Part4-12康复治疗管理与持续改进Part4-14精神科疾病的管理与持续改进CONTENTS目录第5页/共61页Part4-6手术治疗管理与持续质量改进Part4-8急诊管理与持续质量改进Part4-9重症医学科管理与持续质量改进Part4-12康复治疗管理与持续改进Part4-14精神科疾病的管理与持续改进CONTENTS目录第6页/共61页手术医师资格准入和手术分级授权管理A患者病情评估与

术前讨论B手术前患者知情同意C重大手术报告审批和

急诊手术管理D外科手术部位感染防控手术预防性抗菌药物应用E医疗护理记录

手术医疗文书管理F手术治疗管理与持续改进手术质量与安全指标管理G第7页/共61页依据：《医疗机构手术分级管理办法（试行）》手术医师能力评价手术医师分级授权

质量与安全

指标评价再授权动态管理手术通知单麻醉记录单手术记录分级授权一致手术室现场查看手术医师资格分级授权有无越级手术或未经授权擅自开展手术的情况现场访谈医师知晓情况医务部第8页/共61页术前评估：完成病史体格检查影像与实验室资料综合评估01手术风险评估：手术切口清洁程度、麻醉(ASA）分级、手术持续时间

0203

依据：《执业医师法》、《病历书写基本规范》患者病情评估与术前讨论术前讨论：手术风险评估术前准备拟手术方式手术风险与利弊是否分次手术第9页/共61页手术方案制定：拟行手术名称、方式和范围，可能出现的问题和对策04术前准备：皮肤、胃肠道、呼吸训练、体位训练、心理、费用等按照《病历书写基本规范》记录术前讨论、手术方式和风险等

0506

依据：《执业医师法》、《病历书写基本规范》患者病情评估与术前讨论手术科室现场查看、查阅病历和术前讨论记录、访谈医生第10页/共61页手术风险与利弊替代方案变更方案手术指征血及血制品健康教育康复指导高值耗材依据：《执业医师法》、《侵权责任法》手术前患者知情同意现场访谈--手术患者及家属第11页/共61页手术治疗管理与持续改进急诊手术绿色通道保障重大手术报告审批管理需要报告审批的手术目录急诊手术管理规定：审批？授权？重大手术报告审批和急诊手术管理第12页/共61页依据：《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》缩短患者手术前住院日正确准备手术部位皮肤手术切口及皮肤消毒预防性使用抗菌药物医务人员疾病医务人员手卫生规范手术室门关闭减少人员流动手术器械、器具及物品灭菌水平医务人员无菌技术和手卫生规范防止低体温措施手术后手术前手术中手卫生及无菌技术引流管通畅手术风险评估表第13页/共61页依据：《抗菌药物临床应用指导原则》

手术预防性抗菌药物临床应用132预防性抗菌药物的选择：原则上选择一、二代头孢类药物

Ⅰ类切口术前0.5～2小时内给药手术超过3h或术中出血量大于1500ml时需要加用抗菌药一次现场查看：地点：手术室，时间：手术开始前；手术过程中；第14页/共61页依据：《抗菌药物临床应用指导原则》

手术预防性抗菌药物临床应用465停止使用：术后24h术后48h术后72h

72h后继续使用或超范围选用预防性抗菌药物的，在病历记录中说明理由预防性抗菌药物使用＜30%现场查看：结合手术风险评估查阅病历；

发现问题，通过个案进行系统追踪第15页/共61页手术医疗文书管理02Loremipsum术后医疗计划、护理计划、生命体征观察记录、康复计划01Loremipsum术后并发症预防措施落实Loremipsum大型手术、高危手术风险评估：深静脉血栓、肺栓塞03手术治疗管理与持续改进第16页/共61页手术科室质量与安全指标

手术患者并发症发生率23手术住院患者死亡

率4单病种质量监测1住院重点手术总例数围手术期预防性抗菌药物使用58非计划重返再次手

术例数院感控制指标监测：手术部位

感染率6平均住院日数、住院费用7

1.医务部、院感办查阅资料：数据统计、分析，管理工具应用，呈正向变化趋势，体现持续改进2.现场查阅科室医疗不良事件上报，上报方式：电话、书面、网络3.访谈工作人员知晓上报流程和质量与安全指标第17页/共61页指同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次的手术。医源性因素：手术或特殊检查诊疗操作造成严重并发症必须施行手术；非医源性因素：患者病情发展而出现手术并发症不进行再次手术指同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次的手术。非计划再次手术第18页/共61页

非计划再次手术现场查看从医务部/质控部抽取典型病例作跟踪相关外科病房:科室管理，现场访谈医生、主任作为考量手术科室质量与安全评价的重要指标手术医师资格评价、再授权的重要指标和依据医务部：非计划再次手术管理：上报流程、发生例数、数据分析、监管情况第19页/共61页Part4-6手术治疗管理与持续质量改进Part4-8急诊管理与持续质量改进Part4-9重症医学科管理与持续质量改进Part4-12康复治疗管理与持续改进Part4-14精神科疾病的管理与持续改进CONTENTS目录第20页/共61页空间设置利于缩短急诊检查和抢救半径：医疗区、支持区，标识抢救床：每床使用面积不少于12平米急诊服务流程与服务时限急诊“绿色通道”：转接流程、多部门协作、病情分级和危急症优先首诊负责制：基层转接★急诊会诊：时限，现场抽查0102030405布局流程依据：《急诊科建设与管理指南（试行）》

《医院感染管理办法》第21页/共61页急诊医师:具有3年以上临床经验01主任02急诊护士：具有3年以上临床护理工作经验03技能：心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心电复律、呼吸机、血液净化、创伤急救等培训，再培训时间原则上不超过2年三级：急诊医学副高以上职称

二级：急诊医学中级以上职称技能：规范化培训合格、急诊、危重症患者急救护理技能、常见急救操作技术配合；再培训间隔：原则上不超过2年04护士长三级：主管护师以上，2年以上急诊临床护理工作经验二级：护师以上，1年以上急诊临床护理工作经验人力资源管理依据：《急诊科建设与管理指南（试行）》第22页/共61页依据：《急诊科建设与管理指南（试行）》仪器设备心电图机、心脏起搏/除颤仪、心脏复苏机、简易呼吸器、呼吸机、心电监护仪、负压吸引器、给氧设备、洗胃机三级综合医院还应配备便携式超声仪和床旁X线机一般急救搬动、转运器械各种基本手术器械抢救室急救药品第23页/共61页依据：《急诊科建设与管理指南（试行）》医师技能要求独立处理各种急症(如呼吸困难、休克、急腹症、消化道大出血等)的初步诊断和处理原则

心脏病和心率失常心电图诊断:室颤、心动过速创伤的初步诊断、处理原则和基本技能急性中毒的诊断和救治原则;心肺脑复苏术、气道开放技术、电除颤、溶栓术等熟练使用呼吸机、监护仪、血气快速检测和分析等第24页/共61页依据：《急诊科建设与管理指南（试行）》护士技能要求配合医师急救技术急诊护理工作内涵及流程、急诊分诊急诊科内的医院感染预防与控制原则常见危重症、创伤患者的急救护理急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理急诊患者心理护理要点及沟通技巧突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理培训间隔原则上不超过2年第25页/共61页接受急诊诊疗总例数与死亡例数质量指标1进入急诊抢救室总人数与死亡例数2急诊分诊与急诊就诊患者例数之比3急诊高危患者在“绿色通道”滞留时间4高危患者收住院比例（%)5急诊创伤患者实施“严重程度评估”6依据：《急诊科建设与管理指南（试行）》质量与安全管理：第26页/共61页Part1手术治疗管理与持续质量改进Part2急诊管理与持续质量改进Part3重症医学科管理与持续质量改进Part4康复治疗管理与持续改进Part5精神科疾病的管理与持续改进CONTENTS目录第27页/共61页依据:《重症医学科建设与管理指南（试行）》

A三级综合医院重症医学科床位数为医院病床总数的2%-8%，床位使用率以75%为宜，每天至少应保留l张空床以备应急使用B重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人布局流程人员配置★4.9.1第28页/共61页医师医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，人员资格、技术能力准入及授权管理，理论及技能培训考核合格主任副高以上专业技术职务任职资格的医师护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作3年以上依据:《重症医学科建设与管理指南（试行）》

《医院感染管理办法》护士床比护：1:2.5-3，人员资格、技术能力准入及授权管理，理论及技能培训考核合格布局流程人员配置★4.9.1第29页/共61页依据:《重症医学科建设与管理指南（试行）》

《医院感染管理办法》DCBA收治范围、出入室标准、流程抗菌药物使用药品储备一次性医用耗材危重程度评分制度职责技术规范错做规程4.9.2.1★第30页/共61页掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力，掌握复苏和疾病危重程度的评估方法01监测与支持技术的能力：心肺复苏术、颅内压监测技术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术02医护人员资格、技术能力准入和授权管理：评估、再授权03医

师依据:《重症医学科建设与管理指南（试行）》

第31页/共61页经过严格的专业理论和技术培训并考核合格01掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等02

除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等03护

士依据:《重症医学科建设与管理指南（试行）》

护理员、保洁员相关知识培训：院感第32页/共61页132设备设施每床均应配备输液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原则上每床4台以上。另配备一定数量的肠内营养输注

三级医院的原则上每床配备1台呼吸机，二级医院可根据实际需要配备适当数量的呼吸机；每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）。为安全转运，每个重症加强治疗单元至少应有1台便携式呼吸机其他必配设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等）、纤维支气管镜、升降温设备等依据:《重症医学科建设与管理指南（试行）》

第33页/共61页多重耐药感染管理制度和防控措施：手卫生措施隔离措施无菌操作保洁和环境消毒抗菌药物管理落实MRSA/VRE控制措施手卫生规范特殊感染隔离“三管”预防措施及监控依据:《重症医学科建设与管理指南（试行）》

《医院感染管理办法》多重耐药医院感染控制★（4.20.5.1）第34页/共61页呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率质量指标1中心静脉导管相关性血性感染率2导管相关性泌尿系感染率3重症患者压疮发生率4各类导管管路滑脱与再插管率人工气道脱出例数5非预期的24/48小时重返重症医学科率65.质量与安全管理：依据:《重症医学科建设与管理指南（试行）》

《医院感染管理办法》第35页/共61页Part1手术治疗管理与持续质量改进Part2急诊管理与持续质量改进Part3重症医学科管理与持续质量改进Part4康复治疗管理与持续改进Part5精神科疾病的管理与持续改进CONTENTS目录第36页/共61页

康复治疗管理与持续改进评审方法及要点

12初步判断3制定计划设定目标4实施计划提出问题收集资料5评价效果修正判断12初步判断提出问题收集资料3制定计划设定目标12初步判断提出问题收集资料患者知情同意45质量与安全指标管理临床康复治疗312初步判断提出问题收集资料1康复治疗要求2制度规定标准第37页/共61页1康复指南/规范2患者及家属对预期目标确认规定3康复治疗效果评价标准与程序4双向转诊

规定综合医院康复医学科建设与管理指南卫医政发〔2011〕31号1.查看现场2.访谈患者和工作人员3.查阅病历4.查阅资料第38页/共61页门诊B病房C面积A门诊和治疗室总使用面积≥1000㎡（二级医院≥500㎡）物理治疗室作业治疗室言语治疗室传统康复治疗室康复工程室医院总床位数的2%-5%（二级不少于2.5%，但不低于10张床）

依据：综合医院康复医学科基本标准（试行）

一、场所要求现场查看；院办查阅康复医学科床位配置第39页/共61页康复医师：床：医=1：0.25，2名（二级1名）具有副高以上；1名具备中医类别执业资格的执业医师01康复治疗师：床：治疗师=1:0.5康复护士床：护=1:0.30203康复工程专业人员：制作辅助

用具等04

二、人员与资质要求现场查看资质，医务部、护理部、人事部查阅资料第40页/共61页（1）功能评定与实验检测运动心肺功能评定设备肌电图与神经电生理学检查设备肌力和关节活动评定设备平衡功能评定设备认知语言评定设备作业评定设备

三、设备要求第41页/共61页作业治疗物理因子治疗运动治疗日常生活活动作业设备、手功能作业训练设备低中高频电疗设备光疗设备磁治疗设备训练用垫训练用阶梯平衡训练设备言语治疗设备、吞咽治疗设备、认知训练设备、非言语交流治疗设备针灸、推拿、中药熏（洗）蒸矫形器、辅助具制作设备康复工程传统康复治疗言语、吞咽、认知治疗（2）康复治疗专业设备查阅资料：设备部对康复科维护保养记录，1次/3月第42页/共61页供氧设备简易呼吸器（3）急救设备抢救车现场查看：急救车用物齐备，设备设施完好备用现场抽考：简易呼吸机使用、急救技术第43页/共61页临床诊疗康复治疗计划1康复治疗效果评定2无效终止训练记录3预防并发症、二次伤残评价措施4临床早期康复介入服务5现场查看：1.预防二次残疾的具体措施：保持设备完好、康复过程中病情观察、院感控制、实时评价。2.查阅病历：其他科室有需康复治疗的患者，康复医师会诊，并与主管医师共同制定康复计划第44页/共61页确认预期目标

确认预

后预期确认康复计划内容参与康复治疗询问患者知晓和参与情况

知晓无

效终止

患者知情同意第45页/共61页康复医学科质量与安全指标

康复功能评定率>98%23书写合格率≥90％1康复治疗有效率≥90％年技术差错率≤1％46设备完好率＞90％（三个月维修一次）住院日不超过30天（二级＜40天）51.医务部、院感办查阅资料：数据统计、分析，管理工具应用，体现持续改进2.现场查阅科室医疗不良事件上报，上报方式：电话、书面、网络3.访谈工作人员知晓上报流程和质量与安全指标第46页/共61页Part1手术治疗管理与持续质量改进Part2急诊管理与持续质量改进Part3重症医学科管理与持续质量改进Part4康复治疗管理与持续改进Part5精神科疾病的管理与持续改进CONTENTS目录第47页/共61页患者入院要求132精神障碍的住院治疗实行自愿原则经其监护人同意，医疗机构应当对患者实施住院治疗监护人不同意的，家居住看护管理依据：《中华人民共和国精神卫生法》

2013.5.1第48页/共61页人员及设备要求132精神障碍诊断、治疗相适应的精神科执业医师护士满足开展精神障碍诊断、治疗需要的设施

和设备心理治疗的专业人员、其他专业的医师依据：《中华人民共和国精神卫生法》查医疗机构执业许可证：具备卫生行政部门规定诊疗科目第49页/共61页精神科疾病管理持续改进评审方法与要点

12初步判断3制定计划设定目标4实施计划提出问题收集资料5评价效果修正判断12初步判断提出问题收集资料3制定计划设定目标12初步判断提出问题收集资料培训教育培训考核45质量与安全监控指标管理监护人/授权委托人知情告知312初步判断提出问题收集资料1临床诊疗

活动2病区安全管理第50页/共61页依据：《中华人民共和国精神卫生法》

LoremipsumLoremipsum根据护理级别Loremipsum集中管理开放管理半开放管理现场查看：护士巡视、检查病房、陪捡

口服药及饮食发放第51页/共61页自行办理入院履行告知义务自伤、他伤、危险品（刀、剪刀、玻璃瓶、水瓶）开放式管理封闭式管理病区安全管理第52页/共61页跌倒1擅自离院7暴力攻击6窒息4坠床2噎食3安全意外事件自杀5病区安全管理风险评估---病情、用药变化---再评估---防范措施----记录

第53页/共61页病区护理安全管理护理人力资源1:0.3患者洗澡、活动、外出检查、晨晚间护