护理疑难病例讨论

护理疑难病例讨论第1页/共16页背景脑出血又称脑溢血，是指非外伤性脑实质内的自发性出血，病因多样，绝大多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起，故有人也称高血压性脑出血。临床上以内囊区小动脉出血最为常见。出血性血肿(或血块)可割裂、压迫附近脑组织，破坏或影响它们的正常功能(运动、感觉、记忆、语言、精神活动等)而出现偏瘫、偏身麻木、讲话不清等症状，出血量大时引起颅内压升高、脑组织移位元甚至脑疝。该病为常见病，55岁以上的老年人发病率高，男性比女性高，其表现起病急、发展快，早期出现偏瘫、意识障碍等。病残率、死亡率均较高，是引起人类死亡的主要疾病之一参考资料：作者单位】：山东省平度市人民医院;第2页/共16页2床-******791271男性

66岁2015年10月3日入院既往;有高血压病史1年

病情回顾：患者以“突发意识不清一天”为主诉收住神经外ICU病房。神志不清呈昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆对光反射迟钝，给予留置胃管，尿管，当日立即局麻下行：“右侧基底节血肿危重钻孔引流术”术后患者出现严重呼吸困难，SPO2-85%,口唇指甲紫绀，立即给与气管插管进行反复吸痰血氧98%，于10月10日***医师在局麻下行气管切开术，于10月12日检验科报金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌感染，10月20日报鲍曼不动杆菌。遵医嘱给予抗感染治疗效果欠佳，患者呼吸道分泌物较多给予气管切开处定时吸痰。患者于10月19日患者鼻饲前回抽胃液为咖啡色胃内容物遵医嘱急查胃液结果提示：潜血4+，遵医嘱给予胃肠减压及止血对症治疗。病例简介第3页/共16页治疗方案意识---浅昏迷，认知功能无明显异常感染---雾化吸入、化痰，吸痰，使用抗生素营养不良---营养支持、因经济困难未使用白蛋白治疗第4页/共16页1、感染-免疫异常机体抵抗力下降，患者不能自行咳痰。2、清理呼吸道无效--患者气管切开，痰液粘稠，存在三种耐药菌有关3.皮肤完整性受损—与长期卧床有关4.肢体偏瘫-与双侧基底节区脑出血有关。5.营养不良-与疾病本身有关。存在护理问题第5页/共16页一、感染-免疫异常机体抵抗力下降，患者不能自行咳痰。循证依据：患者血液检查白细胞14.68第6页/共16页1、观察药物疗效及反应（抗生素）2、做好气管切开护理，严格无菌操作，保持各种侵入性管道的无菌密封，通畅、床头抬高15~30°，做好手卫生。3、定期监测血常规、肝、肾功能。4、协助患者每日口腔护理三次，保证口腔清洁，预防感染5、定时给予雾化吸入扣背排痰。护理措施一：控制感染第7页/共16页

效果评价日期白细胞（3.5-9.5）中粒细胞（40-70）10-1414.68↑83.4↑10-1514.00↑83.2

↑10-1616.80↑83.2↑10-1810.38↑79↑10-219.93↑80.2↑第8页/共16页二、清理呼吸道无效与患者气管切开，痰液粘稠，存在三种耐药菌有关有关循证依据：患者神志不清，呈浅昏迷状态，气管切开，肺部听诊有湿性啰音，痰多粘稠。检查痰培养结果提示：金黄色葡萄球菌感染，鲍曼不动杆菌及大肠埃希菌感染。第9页/共16页护理措施；抗炎化痰1、雾化吸入，扣背6次/日。2、给予按时吸痰。吸痰时严格无菌操作。3、做好气管切开护理。保持气管切开处敷料干燥，清洁。第10页/共16页

效果评价日期无力咳痰（吸痰）咳痰费力（肺泡灌洗）扣背排痰自行排痰10-16√√10-17√√10-18√√10-19√√10-20√√10-21√√10-22√√√第11页/共16页六、皮肤完整性受损—与长期卧床有关

循证依据：长期卧床，免疫力下降有关。第12页/共16页1，应用Braden评分表：使用气垫床、水垫。2、保持床单位清洁干燥，勤翻身，保持皮肤清洁干爽。3、加强营养。

护理措施；预防皮肤受损第13页/共16页问题讨论1、患者长期卧床，鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌感染，气管切开，如何控制感染？2、应激性溃疡如何病情观察及护理？3、昏迷病人长期鼻饲营养不良如何改进？