护理查房曹春燕

护理查房曹春燕第1页/共28页一、病情介绍二、入院后评估情况三、临床诊断四、护理存在的问题五、目前给予的护理措施六、护理目标七、护理中存在的问题八、目前改善情况九、下一步护理措施十、护理体会第2页/共28页一、患者简要病史

葛敏峰男27岁患者2007年10月8日在张家港市抗台风抢险中被重物砸伤，自诉昏迷1分钟，醒时感呼吸困难，急诊于张家港是第一人民医院，诊断为“颈5、6、7颈椎骨折”，即行“颈椎内固定，气管切开，膀胱造瘘术”，约13天后因“肺部感染，尿崩症”转入上海中山医院对症治疗，35天左右再次入张家港市第一人民医院对症治疗，1月后入上海六院康复治疗，于2008年04月18日好转出院后入北京中国康复医院治疗至2010年10月12日，期间行“膀胱造瘘修复术，双上肢残余肌力提升”。第3页/共28页因就近治疗，于2010年10月12日来我院康复治疗，2011年01月25日出院，现再次入我院做康复。门诊以“截瘫”收入院。既往史：患者平素体健，无重大外伤、手术史，无高血压、糖尿病等病史，无肝炎、肺结核等传染病史，无输血史。有南瓜过敏史，有头孢类药物过敏史。婚姻史：未婚。家族史：无家族中遗传性疾病史。第4页/共28页体格检查患者入院时T:36.8℃，P:74次／分，R:18次／分，BP:108／72mmHg。患者发育正常，营养中等，神清，面容安祥，被动体位，轮椅推入病房。皮肤颜色正常，皮肤湿度正常。第5页/共28页二、入院后评估情况医生评估治疗师评估护理评估医技检查第6页/共28页临床情况一、一般情况：体型：无力型营养：良好体位：被动神志：清楚二、皮肤粘膜：良好三、专科情况：患者神志清，精神可，轮椅推入，行走不能。▲C7水平针刺及轻触觉减退，T2水平以下感觉消失，双侧屈肘肌力5级，伸肘肌力4级。双下肢运动及感觉功能丧失，双侧肱二肌反射，肱三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射存在。左侧髌阵挛阳性，右侧未引出，双侧踝阵挛未引出。肝门无自主收缩，骶尾部运动感觉无保留。第7页/共28页脊髓损伤水平的确定平面关键肌感觉平面关键点C2枕骨粗隆C3锁骨上窝C4肩锁关节的顶部C5屈肘肌（肱二头肌）肘前窝的外侧面C6伸腕肌（桡侧伸腕肌）拇指C7伸肘肌（肱三头肌）中指C8中指屈指肌（指伸屈肌）小指T1小指外展肌肘前窝的尺侧面T2腋窝T3第3肋间T4第4肋间（乳线）T5第5肋间（T4与T6之间）T6第六肋间（剑突水平）第8页/共28页平面关键肌感觉平面关键点T7第7肋间T8第8肋间（T7与T9之间）T9第9肋间（T8与T10之间）T10第10肋间（脐水平）T11第11肋间（T11与T12之间）T12腹股沟韧带中部L1T12与L2之间上1/3L2屈髋肌（髂腰肌）大腿前中部L3伸膝肌（股四头肌）股骨内上踝L4踝背伸肌（胫骨前肌）内踝L5趾长伸肌（足拇长伸肌）足背第3？趾关节S1踝？屈肌（腓肠肌，比目鱼肌）足跟外侧S2腘窝中点S3坐骨结节第9页/共28页综合治疗理疗：目前患者长期卧床后容易出现肢体肌肉萎缩，血液循环不畅，膀胱功能排便问题，因无法完成尿流动力学测验，患者目前小便自行排出，考虑尿道括约肌未出现痉挛问题，暂不给予膀胱功能治疗。给予气压治疗改善血液循环，场效应治疗，低频脉冲治疗促进周围神经恢复，防止异常肌张力增高及肌肉萎缩。中医：建议给予普通针刺治疗，目前：1·改善患者感觉功能障碍，通经活络；2·促进肌力的提高及防止异常肌张力增高。第10页/共28页PT:左肩关节屈曲140°，外展100°。肩关节周围肌群肌力为5级，双侧屈肘群肌力为5级，伸肘肌群肌力为2级，双侧伸腕肌张力为4级，肌痉挛；双侧髋关节内收肌群肌张力为1＋级，双侧腘绳肌肌张力为2级，踝跖屈肌群肌力为3级，伸髋伸膝肌群肌张力为1＋级。平衡：长坐位平衡Ⅱ级，端坐位平衡不能。步行不能。双侧肱二头肌反射，肱三头肌反射，桡骨反射，膝腱反射＋，双侧跟腱反射++，双侧踝阵挛引出，左侧髌阵挛引出，右侧未引出，双侧巴氏征阳性。目前治疗重点放在防止关节挛缩，提高患者双上肢第11页/共28页伸肘肌力及伸腕肌力上的练习，目前观察已较前改善，鼓励患者利用辅助器具进行上网，游戏等娱乐活动，也可适当自行用餐，甚至写字等练习。OT：ADL:改善Barthel评分5分，为极严重功能缺陷，其中进食，穿衣，修饰为尝试欠安全，其余项目均不能完善，QOL评分：生理健康25分，心理健康50，人际关系56分，周围环境44分。

患者目前心态良好，未出现过度的消极悲观情绪，目前治疗重点在于患者辅助器具上的使用，鼓励患者多参与个人兴趣班项目，电脑打字，游戏及写字练习。第12页/共28页Barthel指数评定内容及方法ADL项目自理稍依赖较大依赖完全依赖进食10500沐浴5000修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸）5000穿脱衣服10500大便控制10500小便控制10500如厕10500床椅转移151050平地行走（45米）151050上下楼梯10500第13页/共28页评分结果：60分以上者生活基本自理40~60分者生活需要很大帮助20分以下者生活完全需要帮助第14页/共28页护理评估一般情况：营养状况：良好饮食：普食进食方式：辅助进食吞咽功能：良好尿液评估：能自行排出，尿液清排便状况：开塞露辅助排便心理状况：食欲佳，睡眠好，对疾病认识多专科评估：意识：清楚语言：良好交流：通畅肌肉萎缩明显。四肢活动：双上肢可自主伸肘，抬起。双下肢无力。坐位：能坐起，双下肢肌张力偏高。疼痛：偶尔-因天气变化皮肤：全身皮肤完好，有压疮发生的危险。ADL:辅助自主翻身辅助长坐卧位第15页/共28页医技检查尿常规：2011年04月02日—尿液颜色：淡黄透明度：清晰，红细胞：4.0／uL2011年04月28日—尿液颜色：淡黄透明度：清晰，红细胞：1.0／uL第16页/共28页

颈5、6、7椎体术后内固定存留三、临床诊断第17页/共28页诊疗计划理疗：气压治疗，低频脉冲电治疗，场效应治疗促使神经修复，促进血液循环。PT：电动起立床训练，在截瘫肢体综合训练，有氧训练，运动疗法，关节松动训练提升肌力和耐力，锻炼下肢力量。OT：手功能训练，作业疗法提升手灵活性及协调性。巴氯芬片减低肌张力，酒石酸托特罗定片辅助膀胱排尿。第18页/共28页四

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护理存在的问题1.良肢位的摆放2.ADL依赖（进食、穿衣、修饰为尝试欠安全，其余项目均不能完成）3.排便的护理4.肌张力的增高，痉挛，肌肉的萎缩5.肌腱与关节挛缩，双上肢伸肘肌及屈腕肌力的降低6.咳嗽排痰无力7.有体位性低血压发生的可能8.有尿路感染，肺部感染，深静脉血栓等并发症9.有压疮发生的可能第19页/共28页指导良肢位的摆放关节的被动活动定时变换体位大小便的护理（建立定时排便习惯）坐位，站立位的训练排痰的训练肌力增强训练肌肉牵张训练转移训练五、目前给予的护理措施第20页/共28页降低肌张力，控制肌痉挛，提高双上肢伸肘肌及屈腕肌力防止体位性低血压防止泌尿系统的感染，压疮，肺部感染，深静脉血栓等并发症每日查房，家属及陪护宣教工作，进行引导式教育训练，延伸康复治疗，鼓励患者多练习打字，写字，于患者及家属很好的沟通，积极配合医生完成病情监测。第21页/共28页六

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护理目标近期目标：改善双上肢伸肘及屈腕肌力，防止各种并发症的发生很好的控制肌张力，肌痉挛防止体位性低血压能自主翻身ADL部分自理远期目标：防止并发症的发生，能找到复合个人兴趣的特定事业，生活及精神上的寄托，长期的精神护理，保障重返社会，能很好的与人沟通。第22页/共28页七、目前护理中存在的问题

转移欠到位饮食的调节没有合理的饮水计划第23页/共28页八、目前改善的问题良肢位摆放到位△做到定时变换体位已建立定时排便习惯肌张力，肌痉挛控制相对稳定能达到一定程度的自主翻身长坐位能坚持半小时，床边座位比以前有所好转。合理的饮水计划均衡饮食能熟练打字△第24页/共28页九、下一步护理措施能达到自主减压借用辅助器具能自主进食能自行穿衣，做一些必要的支具来练着站立和步行。鼓励患者多接触社会活动，早日回归家庭与社会。第25页/共28页十、护理体会