护理查房幻灯片

护理查房幻灯片第1页/共28页

病史患者呼之不应30分钟在厕所被家人发现呼之不应，斜靠在马桶上，呻吟，无恶心、呕吐，无抽风及大小便失禁。四肢不动，呼吸急促、喘憋，家中未治，急拨120车接入院。在急诊科发现患者呼吸不规则，予以静滴甘露醇、应用呼吸兴奋剂及气管插管处理后，行颅脑CT检查示脑干出血，遂收入我科进一步监护、治疗第2页/共28页入院时查体

T40.3℃、P129次/分、R26次/分、Bp212/110mmHg。深昏迷状态，经口气管插管，自主呼吸。双侧瞳孔不等大，左：右=5：3，对光反应消失，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音。心律规则、腹部平坦，肠鸣音减弱。四肢肌张力偏高，肌力查体不配合。双侧Babinskisign阳性。第3页/共28页

入室后给予特级护理、心电监护、吸氧，导尿、应用脱水剂（甘露醇）、止血剂（血凝酶）、降压药物（硝普钠）、降温（冰毯冰帽药物）抗生素（哌拉西林）等预防继发感染、对症支持治疗。呈昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左：右=5：3，对光反射消失，经口气管插管，自主呼吸不规则，9次/分，给予呼吸机辅助呼吸，体温不稳（41.4℃）、反复应用冰毯冰帽药物降温、血压上升212/110mmHg，给予硝普钠泵入控制血压，降至120/75mmHg，停用硝普钠组第4页/共28页2.26血压上升至180/90mmHg，给予硝酸甘油泵入控制血压。血压降至97/50mmHg，停用硝酸甘油组。2.28心率快，最快时达190次/分左右，行心电图检查示：快速型心房纤颤，推注西地兰0.2mg效果差，予以推注胺碘酮0.15，并泵入胺碘酮0.3，心率逐渐转复，波动于90-120次/分，伴频发房性早搏。3.1心率快，最快时达170次/分左右，快速型心房纤颤，予以推注胺碘酮0.15，心率逐渐转复，波动于90-120次/分，伴频发房性早搏。血压高，最高时212/124mmHg.持续泵入硝酸甘油，控制血压第5页/共28页3.2患者病情重，仍呈昏迷状态，协助明森祥给与患者行气管切开术，执行气管切开护理常规。自主呼吸不规则，持续呼吸机辅助呼吸，模式改为psv。监护示：快速心房纤颤。双肺呼吸音粗，闻及痰鸣音。心率120次/分，第一心音强弱不一，脉搏短绌，节律不规整。3.6肠蠕动减弱？导致入院后一直未大便，今日请康复科针灸疗法给予改善胃肠蠕动的情况3.7协助任高荆主任行左侧锁骨下静脉穿刺，测中性静脉压为4cm水柱第6页/共28页脑干出血

脑出血：是指出血部位原发于脑实质内的非外伤性出血，又称脑溢血来源：于脑内动脉、静脉或毛细血管病因：绝大多数时高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致。先天性脑血管畸形、血液病、脑动脉炎出血部位大脑半球占80%（主要位于基底节，少数在额、顶、颞或枕叶），脑干和小脑占20%

男大于女第7页/共28页脑干出血病史多数有高血压病史，一些病人有脑出血或脑梗塞发作的病史，情绪激动、兴奋、饱餐、饮酒过多、过劳等诱因前驱症状头昏、头痛、肢体麻木、活动不便、口齿不清第8页/共28页脑干出血临床表现（桥脑、中脑、延髓）桥脑：一侧（早期）1、轻度意识障碍或神志清

2、病灶同侧核性面神、外展神经瘫痪、对侧肢体中枢性瘫痪（交叉瘫）

3、双眼向病灶对侧凝视

4、病灶同侧直接及间接角膜消失，对侧间接角膜反射消失

5、一个半综合症：病灶侧眼球居中位，不能水平运动，对侧眼球成外展位，内收障碍

6、眼球浮动：间歇性双眼球间接性下沉继之缓慢恢复道远水平，每分钟1-12次第9页/共28页脑干出血临床表现（桥脑、中脑、延髓）桥脑：双侧1、意识障碍重，呈深昏迷

2、四肢中枢性瘫痪，双侧周围性面瘫

3、双侧瞳孔极度缩小如“针尖样”对光反应迟顿或消失

4、中枢性高热，39度以上

5、去大脑强直

6、常出现呼吸循环障碍第10页/共28页脑干出血临床表现（桥脑、中脑、延髓）中脑：出血量少：可表现为同侧动眼神经麻痹，瞳孔散大、光反应消失，对侧偏瘫、意识障碍出血量大;出现双侧动眼神经麻痹，双侧中枢性面、舌瘫、四肢瘫，如阻塞中脑导水管将出现急性颅内压增高、昏迷迅速死亡第11页/共28页脑干出血临床表现（桥脑、中脑、延髓）延髓：罕见，大量出血，迅速出现呼吸循环衰竭而死亡。一侧灶性出血，病侧可出现软腭下垂、声音嘶哑、咽反射消失、交叉性瘫痪第12页/共28页脑干出血治疗1、一般处理：安静、绝对卧床、动作轻柔、控制探视、预防褥疮2、加强呼吸道管理:通畅、松解衣扣、取出假牙、头偏向一侧、鼓励或刺激咳嗦3、控制血压4、控制脑水肿，降低颅内压5、心电监护6、维持营养、保持水电解质酸碱平衡7、对症处理：烦躁、尿潴留、疼痛8、降温治疗：首选冰帽、其次冬眠合剂、冰毯9、预防感染，防止并发症第13页/共28页高血压病3级（心、肾、脑）收缩压≥180mmhg舒张压≥110mmhg护理：改善生活：减轻体重，减少钠盐摄入＜

6g，补充钙和钾盐，减少脂肪摄入,戒烟限制烟酒，增加运动

脑出血性高血压血压控制在收缩压≥160mmhg舒张压≥100mmhg第14页/共28页气管切开用物准备：气管切开包、无菌手套、一次性注射器、利多卡因、碘伏棉球、瓦灯气管套管、油砂、无菌剪刀、纱布吸痰装置体位：取仰卧位，肩部垫枕，头后仰第15页/共28页气管切开并发症皮下气肿气胸与纵隔气肿出血呼吸道感染溃疡气管食管瘘气管狭窄第16页/共28页气管切开护理1、密切观察渗血、皮下气肿情况2、听诊双肺呼吸音3、保持呼吸道通畅4、防止脱出5、防止感染6、温湿化第17页/共28页心房纤颤临床表现症状:轻者仅有心悸、气促、乏力、胸闷，重者可致肺水肿、心绞痛、心源性休克甚至晕厥

体征：心律完全不规则，心音强弱不等，心室率多快速，脉搏短绌第18页/共28页心房纤颤心电图特点1、p波消失，在Ⅱ、Ⅲ、avf导联上较为明显2、R-R间期绝对不规则、心室率快3、QRS波群呈室上性，时限正常第19页/共28页降温措施物理：冰毯冰帽冰块药物：安痛定、来比林护理：1、监测、观察

2、禁忌部位

3、体温单第20页/共28页特殊药物注意事项

硝普钠：速效、强效降压药，对动、静脉均有作用用法:静脉滴注制剂：粉针、50Mg/支（严格避光）注意事项：1、避光

2、现配现用、12小时更换

3、长期应用会引起氰化物中毒小于72小时

4、恶心、呕吐、精神不安、头痛、皮疹出汗、发热等

第21页/共28页特殊药物注意事项立止血：促进凝血酶的形成。用于出血性疾病、术前用药用法：静注、肌注制剂：粉剂/注射液、1KU

注意事项：1、监测血凝

2、不可用于血栓患者第22页/共28页肢体康复肌力肌张力第23页/共28页肢体康复(上肢)肩关节：放松肩关节（锁骨上肌肉），逐渐向下，伸直向上、外展、内收肘关节：屈、伸同时前臂旋转（屈时手心向上伸时手心向下）腕关节：活动手;1、拇指：外展、内收，内收时伴随屈曲

2、四指：屈曲、伸展，伸展时伴随背伸

手指僵硬：往前伸腕，攥紧大拇指大鱼际其余四指向后搬第24页/共28页肢体康复(下肢)髋关节、膝关节：屈曲、伸展、旋转（外旋、内旋）踝关节：背屈、外展第25页/共28页肌力

是指肌肉运动时的最大肌缩力

0级：完全瘫痪

Ⅰ级：肌肉可收缩，但不能产生动作

Ⅱ级：肢体在床上能运动，但不能抬离床面