护理文书书写的体系结构和书写原则

护理文书书写的体系结构和书写原则第1页/共23页临床护理文书的种类1、反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录，包括如体温单、首次护理记录单、护理记录单、专科护理单、医嘱护理及执行记录、护理会诊单、患者入院出院须知、健康教育单、护理知情同意书等。2、保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录，包括病人安全警示、急救药械交接记录、麻醉药品交接记录、护理不良事件报告单、病房护理交接班日志等各类护理文书。第2页/共23页临床护理文书表格设计的基本原则1、临床护理文书要全方位反映医院所有专科领域的护理工作；①体温单（第三章第一节）②首次护理记录单（第三章第二节）③专科护理文书和记录（第三章第三五六七八九节）④专科护理单（第三章第四节）⑤与护理文书书写与管理制度相关的护理文书（第三章第十至十三节）第3页/共23页2、临床护理文书强调对专科护理及其相关文书表达的规范；①“护理记录单”融合了原“一般患者护理记录”和“危重患者护理记录”，因此在一般患者和危重患者之间不必转换。②设计出各临床医疗三级专科的护理记录单（第三章第三五六七八九节）第4页/共23页③设计了涵盖17个专科护理门类共71张专科护理单、老年护理、疼痛护理、压疮护理、失禁护理、输血安全护理、静脉治疗护理、呼吸护理、管道护理、骨科护理、糖尿病护理、造口护理、患者安全、透析护理、产科护理、手术护理、急诊护理、危重症护理第5页/共23页3、临床护理文书能反映护士临床护理思维、解决问题和评价反馈的过程，反映为患者提供护理的全过程。①观察、评估、判断的记录：护理评估是临床一切护理工作的起始，护士的评估能力表现在对患者病情的观察、分析、判断和决定，本书设计的护理评估包含在所有首次护理记录单、护理记录单和各类专科护理单中第6页/共23页②医嘱、实施护理行为的记录：体现在医嘱与医嘱执行单、护嘱与护嘱执行单、护理记录单上第7页/共23页4、临床护理文书能反映护理工作管理制度的落实①护理会诊单②护嘱执行单③护理知情同意书④护理不良事件报告单⑤病历护理交接班日志等第8页/共23页5、临床护理文书注重反映并落实临床护士分层级管理制度①在各类首次护理记录单、护理记录单、专科护理单中都设计了责任护士签名和上级护士或组长签名的项目第9页/共23页②根据不同岗位临床护士的任职资格、职责和能力，考虑到不同护理文书的适用对象。首次护理记录单由管床的责任护士、高级责任护士完成。专科护理单首先要由高级责任护士或专科护士使用并积累经验，经过学习培训，并确实评估责任护士具备上述能力后，再下调使用权限，以保证其科学性和规范性。第10页/共23页③实习护士、进修护士、助理护士在提供某些护理行为之后的记录，需要由注册护士签名和管理。第11页/共23页6、护理文书能反映护士实施《临床护理技术规范》及其正确与否《临床护理文书规范》（专科篇）和《临床护理技术规范》（基础篇）是姐妹篇7、名称的统一规范所有护理文书表格的设计名称为“单”。所有专科护理评估和措施记录设计名称为“护理单”或“专科护理单”第12页/共23页四、临床护理文书书写基本原则1、符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求2、符合《护理工作管理规范》（广东省卫生厅编）、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷第13页/共23页4、客观、真实、准确、及时、完整5、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程；6、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平7、护理文书下的时间，护理文书书写应当体现“实时性”，即在护理观察、评估或措施后即刻书写。第14页/共23页8、护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。第15页/共23页9、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制全人护理工作模式。10、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责11、健全临床护理文书书写和管理制度12、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。第16页/共23页五、临床护理文书书写基本要求1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整2、护理文书书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第17页/共23页3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通畅、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字第18页/共23页4、护理文书应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨认，实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业玉石修改并签名。第19页/共23页5、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。6、为确保病人安全而设计的各种安全警示，如药物国民，防跌倒，防坠床，防烫伤，防自杀等，提供给病人时要在护理记录中注明起始时间第20页/共23