护理查房-脑出血

护理查房——脑出血第1页/共43页2内容疾病知识1病情动态2护理诊断3护理措施45健康教育第2页/共43页疾病知识311223344

概述

病因及发病机制临床表现辅助检查第3页/共43页概述脑出血（ICH）是指非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中20～30℅，虽然脑出血发病率低于脑梗死，但其致死率却高于后者，急性期病死率为30～40℅。4第4页/共43页病因（1)高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因，最基本的病因。(2)少数脑出血是由其他原因所致，如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎等。第5页/共43页发病机制6脑出血的最主要病因

糖尿病高血脂冠心病吸烟肥胖活动少脑动脉硬化、高血压血压骤升薄弱的脑动脉破裂脑血肿颅高压

脑组织缺血、缺氧、坏死危险因素用力、情绪激动时第6页/共43页临床表现临床特点高血压性脑出血常发生于50-70岁，男性略多，冬春季易发发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。7第7页/共43页临床分类

根据出血部位进行以下分类

第8页/共43页基底节区出血基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。①壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约占50%~60%。②丘脑出血：占脑出血20%。主要临床表现为“三偏征”，部分病人可有头和眼转向出血灶侧，呈“凝视病灶”状。第9页/共43页脑桥出血脑干出血最常见部位。常表现为突然发病，剧烈头痛，眩晕、复视、呕吐，一侧面部麻木等。出血常从一侧开始，表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧呈“凝视瘫肢”状重型

立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡第10页/共43页小脑出血

约占脑出血的10%

轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。

重者发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。

第11页/共43页脑室出血轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。

重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。第12页/共43页脑叶出血顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。有偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（脑叶出血的局灶定位症状）。第13页/共43页辅助检查CT检查颅脑CT是诊断ICH首选的重要方法。MRI检查MRI可发现脑血管畸形、血管瘤等病脑脊液（非常规检查）：外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高，应严格掌握适应症（可诱发脑疝）脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征像其他检查包括血常规、生化、凝血功能、心电图检查和胸片检查。第14页/共43页治疗要点15治疗要点应用止血和抗凝药物，对高血压脑出血无效防止再出血常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血压随颅内压下降亦降低，急性期血压骤降提示病情危重常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。

控制血压控制脑水肿降低颅内压治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。第15页/共43页病史汇报16基本信息：李丰兰，女，69岁，已婚。于2016年3月29日22:00入院。主诉：右侧肢体乏力6小时，意识不清4小时（代入院诊断：脑出血(约30ml)高血压（三期)生命体征：T:36.5℃P:72次/分R:20次/分

BP:186/70mmhg，神志呈浅昏迷护理风险评分(入院)：压疮：14分坠床跌倒：45分管道：4分自理能力：0分第16页/共43页病史汇报17既往史：既往身体健康，高血压多年，用药史不详，否认糖尿病、心脏病等现病史：患者今日下午4时许出现右侧肢体麻木无力，伴口角右偏，言语不清，无头晕、头痛、视物模糊等。第17页/共43页辅助检查头颅CT:左侧额颞顶叶及半卵圆中心见高密度影，周围见低密度水肿。血常规：白细胞计数11.67×109/L↑血生化：钾2.78mmol/L↓钠133.2mmol/L↓葡萄糖6.47mmol/L↑总蛋白60.3g/L↓大便隐血实验：阳性18第18页/共43页病情动态3月29日：医嘱予病危、吸氧、心电监护、保留导尿、暂禁食

，绝对卧床休息。予脱水降颅压、止血、护胃等营养支持对症治疗。3月31日：医嘱予鼻饲流质4月1日：T：38.3℃，加用抗生素(替卡西林)4月3日：患者腹泻，加用蒙脱石散，洛哌丁胺。4月6日：病程中多次血压偏高，医嘱加用降压药（卡托普利、硝苯地平、厄贝沙坦）

19第19页/共43页病情动态4月10日：复查CT,血液有所吸收，调整脱水剂应用。患者痰鸣音明显，予雾化吸入Q8h。4月15日：医嘱停病危改病重。血压得到控制，停用卡托普利4月17日：神志转为清楚第20页/共43页病情动态（3月29日）第21页/共43页病情动态（4月10日）第22页/共43页护理诊断23第23页/共43页根据病情提出以下护理诊断及护理问题1.有再出血和脑疝的危险与血压高、出血量大、脑水肿有关；2.清理呼吸道无效与痰多粘稠及无效咳嗽有关3.体温过高与长期卧床留置尿管有关；4.排便形态紊乱（尿失禁、腹泻）与机体抵抗力下降及不合理进食有关5.急性意识障碍与脑出血所致神经功能损伤有关；6.营养失调：低于机体需要量与应用脱水剂致电解质丢失及进食少有关；第24页/共43页根据病情提出以下护理诊断及护理问题

7.皮肤完整性受损与腹泻刺激肛周黏膜有关；8.焦虑与身体不适及担心疾病预后有关；9.自理能力缺陷

与肌力下降、躯体活动障碍有关；10.知识缺乏缺乏疾病、功能锻炼、用药等相关知识；11.有受伤的危险与肌力下降、留置尿管、意识不清、躁动有关；12.潜在并发症:消化性溃疡、肝肾功能损害与应激反应及应用脱水剂有关；第25页/共43页一、再出血与脑疝的危险目标：无再出血及脑疝发生1.绝对卧床休息,减少不必要的搬动和头部活动；2.遵医嘱按时按量应用脱水剂；3.遵医嘱应用厄贝沙坦等控制血压，加强监测；4.讲解疾病诱因，避免一切用力因素；5.予心电监护，密切监测患者神志、生命体征、瞳孔的变化。评价：未发生再出血与脑疝26第26页/共43页二、清理呼吸道无效目标：患者呼吸道保持通畅1.保持室内空气流通，维持适宜的温湿度；2.应用口咽通气道，及时吸出痰液；3.遵医嘱应用化痰药，予雾化吸入；4.指导翻身扣背，促进痰液的排出；5.适当抬当床头，防止误吸。评价：患者呼吸道保持通畅，SPO2维持在95%—100%27第27页/共43页三、体温过高目标：体温恢复正常1.遵医嘱应用替卡西林消炎，予氨溴索化痰；2.低热时予物理降温，嘱多饮水，减少盖被；3.加强会阴护理，防止泌尿系统感染；4.胃管少量多次注入温开水，增加尿量以冲洗尿道；5.减少探视，防止交叉感染。评价：4月15日患者体温恢复正常28第28页/共43页四、排便形态紊乱（尿失禁、腹泻）目标：患者二便正常1.遵医嘱予保留导尿；2.遵医嘱应用蒙脱石散、洛哌丁胺止泻。观察并记录患者排便次数、量、性质；3.指导合理饮食，符合日常饮食习惯，避免生冷油腻性食物；4.注意腹部保暖，予多饮水以防止频繁腹泻引起脱水5.注意保护肛周皮肤，应用造口粉，便后用软纸擦拭。评价：4月10日排便恢复正常，仍保留导尿

29第29页/共43页五、急性意识障碍

目标：患者神志清楚1.遵医嘱应用醒脑静帮助催醒；2.专人看护，保障病人安全；3.保持环境安全安静，减少刺激；4.加强生活护理，予口腔护理、会阴护理。评价：4月17日患者神志转为清楚30第30页/共43页六、营养失调：低于机体需要量31目标：患者营养均衡1.遵医嘱应用氨基酸，维生素等静脉补充营养；2.遵医嘱静脉和口服补钾，鼻饲富含钾的果汁；3.采取措施止泻，防止电解质的继续丢失；4.指导病人进食高维生素高营养流质饮食；5.加强胃管使用宣教，注意事项等。评价：3月31予胃管置入，4月8日总蛋白60.4g/L4月8日复查钾3.30mmol/L，钠137.5mmol/L第31页/共43页七、皮肤完整性受损目标：皮肤完整，无压疮发生1.建立翻身卡，Q2H翻身。班班交接皮肤情况；2.保持床单位干净、平整，防止皮肤受摩擦；3.避免各种管道，心电电线等磨损皮肤；使用完整的便器，避免拖、拉、拽；5.温水擦浴，禁用刺激洗涤用品；遵医嘱用药控制腹泻，做好肛周护理，保持清洁；6.加强营养，增加机体抵抗力；评价：失禁性皮炎有所改善，住院期间未发生压疮32第32页/共43页八、焦虑目标：患者情绪稳定1.患者昏迷期间做好家属的解释安慰工作，加强宣教；2.患者清醒后与患者多沟通，以成功的病例鼓励患者；3.指导家属多安慰患者，鼓励患者积极参与到功能锻炼中；4.满足患者的合理需求，缓解患者情绪。评价：患者神志清楚，偶有烦躁。33第33页/共43页九、自理能力缺陷目标：患者生活可自理1.将经常使用的物品放置在患者易于取放的位置；2.协助患者进行生活护理；3.加强功能锻炼，鼓励患者锻炼生活自理能力；评价：患者生活仍不能自理34第34页/共43页十、知识缺乏目标：患者及家属对相关知识了解1.向患者及家属讲解脑出血的病因、诱因、发病机制等，讲解治疗方案；2.加强康复锻炼的指导；3.指导用药相关知识，讲解药物作用及副作用；4.向患者家属及讲解疾病的饮食以及生活注意事项等。评价：患者及家属对疾病相关知识、用药等基本了解第35页/共43页十一、有受伤的危险目标：患者无受伤1.绝对卧床休息，专人陪护，加床栏以免坠床；2.定时巡视，及时满足患者需求，避免一切危险因素；3.予肢体按摩，功能锻炼，促进肌力恢复；4.妥善固定尿管，防止脱落；5.患者烦躁时使用保护性约束；6.指导家属禁用热水袋，防止烫伤。评价：患者未受伤第36页/共43页十二、潜在并发症:消化性溃疡、肝肾功能损害目标：无各种并发症发生1.遵医嘱应用奥美拉唑护胃，应用氯化钾补充电解质；2.避免进食辛辣刺激饮食；3.按时按量应用脱水剂，勿过量，及时更改医嘱；4.定期复查大便隐血和肝肾功能情况。评价：未发生各种并发症第37页/共43页健康教育入院宣教住院期间宣教出院宣教第38页/共43页入院宣教1.热情接待患者，讲解病区的环境和规章制度，减轻患者的陌生感。介绍床位医生及责任护士；2.讲解疾病相关知识，予病因、发病机制、治疗护理方案的宣教；3.加强安全宣教，避免跌倒坠床、烫伤、被盗等。。第39页/共43页住院期间宣教1、用药指导：讲解药物的作用、副作用及用药注意事项；2、饮食宣教：鼻饲期间介绍鼻饲食物的种类和注意事项；3、检查宣教：对各项检查的注意事项、如何配合等