护理文件质控体会

护理文件质控体会第1页/共25页护理文件重要性

护理文书是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书，是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据。记录内容应当及时、准确、客观、真实、完整。并应提升到一个法律的高度来认识。第2页/共25页新的《医疗事故处理条例》第9、10条明确规定：

严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。患者有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。第3页/共25页值得注意的是：护理记录是一把双刃剑一方面完善护理记录，可以改变以往护理记录的欠缺，举不出证据的局面，对护士起到保护作用。另一方面，如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成患者的人身损害，同样，客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。第4页/共25页护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用原则上，应考虑医护记录的一致性医生可以参考护士的记录，因护士与病人接触多护士参考医生，因医生的专业描述更准确第5页/共25页护理文见常见问题原因分析

1、护士法制观念淡薄缺乏自我保护的意识

没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。2、医护之间缺少沟通

个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。查体认真与否导致记录不一致第6页/共25页原因分析

3、理论知识不扎实

部分护士特别是青年护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不到位，不严密，造成了医护记录不一致。4、责任心不强

工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理过程，观察不认真、不仔细，缺乏敬业精神和慎独态度，记录就不能客观反映患者的情况。甚至个别护士弄虚作假，编造护理记录。

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原因分析

5、被动护理，缺乏思考机械地执行医嘱，不习惯动脑思考，知其然不知其所以然，工作处于被动状态6、护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。第8页/共25页科室改进转变观念，增强法律意识利用一切学习机会，教导大家必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。第9页/共25页

例如：涂改重症护理记录中写错字或笔误时，护理人员常使用消佳净除去、刀片刮去或用胶布粘贴原字迹进行修改，有时无法修改时，护理记录就整页重抄，临床上此现象较普遍，并且出现墨水颜色深浅、笔迹不一的现象，尤其是一些关键词或一些重要数据（如心衰、休克病人的血压、呼吸记录及时间记录）有涂改痕迹，执行医嘱时间有涂改等。第10页/共25页

这样做的结果，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生医疗纠纷，法律意识较强的家属就立即要求封存病历，原告律师就可以着力证明这是企图掩饰，这无疑是对护理记录可信度的挑战，将成为败诉的主要原因。第11页/共25页例如：字迹潦草、模糊不清有些护理记录字迹潦草，难以辩认，给人一种不严谨、不认真负责的印象。甚至有时记录人签名不清，作为不相识的人，根本不能确认是她的签名。这样，如果发生医疗纠纷时，在法律上对我们护理人员及工作很不利。第12页/共25页科室改进医护之间多沟通

医护通过沟通，使医护记录达成一致。责护及值班护士日常即养成及时沟通的好习惯，如意识、瞳孔、特殊治疗、护理等，尤其是抢救结束后，医护一起共同回顾进行补记（往往时医生根据护士的记录来补开抢救医嘱）。第13页/共25页科室改进加强护理文件规范知识及能力培训1、从管理层面重视护理文件规范的执行，无论时实习护士、规范化培训的轮转护士，进修护士，进科后先由高年资护理骨干进行护理文件书写的培训。抓好她们的病历书写基本功训练，特别是年轻护士、新毕业护士、轮转护士。2、定科青年护士先经过护理文件规范及专科知识培训，提高观察病情的能力，掌握专科记录特点。第14页/共25页科室改进针对责任心不强及慎独精神差的个别人员单独指定责任心强，认真、仔细的骨干护师一对一带教，利用榜样和带教的力量，帮助其真正养成对病人、对工作认真负责的好习惯。第15页/共25页经验分享1、科室设立护理记录缺陷登记本，发现问题随时纠正，也便于资料积累、总结、分析等。2、每周一、周四有责护对责任区内的病历质量进行全面检查，发现问题及时纠正，需协作的记录于（病历检查记录本）中，各班翻看及时完善第16页/共25页经验分享3、责护日常检查新入院、转科、转入、手术等有变动的病历4、周二、周五由护士长检查病历质量，问题与绩效挂钩第17页/共25页经验分享5、终末病历由护士长总把关，对护理病历书写质量严格审校后，才能把病历送入病案室，避免护理记录带“病”归档。6、建立标准的书写要求样板，这样可明显减少危重护理记录单及其它记录不应有的书写缺陷，如书写不规范、刀刮、涂改等及正确的修改方法。第18页/共25页经验分享7、注意收集、整理、归纳、总结科室护理文件中的常见问题、高频次问题、原则性错误问题，科室组织护士对一些典型的不合要求的病历进行分析、研究，从中找出问题所在，将问题文件留存，多举实例，以案例形式提醒、警示、帮助大家，提高警惕性，引以为鉴。大家反响很好，印象深刻，不易再出现同样的问题。第19页/共25页经验分享8、科室新收病例或某一专科疾病时，护士长或高年资护师第二天早上晨会、床头交接班时小讲课，结合病人的临床表现实行个案分析或护理查房，有目的地指导护士如何观察、如何记录及如何护理等，使护士由感性认识上升到理性认识，提高护士的观察能力及记录水平。第20页/共25页经验分享9、学习护理部每月及时通报的针对平时检查中发现的书写中存在的问题及分析，避免同样的错误。病历书写如有新要求、新规范文件时，及时进行学习，事倍功半。俗话说的好，“它山之石可以攻玉”。第21页/共25页做自己所写的，写自己所做的内容第22页/共25页

以上是我