抢救流程血气分析后循环缺血

抢救流程血气分析后循环缺血第1页/共93页引子

眩晕研究历程及困惑第2页/共93页一.眩晕病研究经历的三个阶段1986-1998年主要是中医药治疗假性眩晕的临床研究。

眩晕分类

1.病性分类：真性眩晕、假性眩晕真性眩晕：具有景物旋转，晃动或自身不稳感的眩晕假性眩晕：除上述之外的均属假性眩晕。

2.病位分类：前庭周围性眩晕、前庭中枢性眩晕

根据当时医院及自身条件，开展了对假性眩晕的临床研究，探讨并掌握了对眩晕的中医辨证施治规律。第3页/共93页1999-2006年主要开展中西医及心理治疗失眠、焦虑、抑郁伴假性眩晕的临床研究。2007-2010年主要开展对真性眩晕的临床研究，采用中西医结合的方法，诊断治疗真性眩晕获得了显著疗效。

第4页/共93页二.成立了国内第2家眩晕病研究所

—河南中医学院眩晕病研究所2009年我们联合郑大一附院、郑大二附院、省人民医院、河南中医学院二附院的神经内科、耳鼻喉科、骨科、心理科及影像专业，成立了眩晕病研究所，并划分了五个研究室：

脑源性眩晕研究室耳源性眩晕研究室颈源性眩晕研究室功能性眩晕研究室影像学研究室从不同的专业研究眩晕病，以期达到殊途同归的目的。第5页/共93页三.河南中医学院一附院脑病专业国家中医药管理局重点专科、学科卫生部重点专科建设单位第6页/共93页四.河南中医学院一附院国家中医药管理局重点病种----眩晕病协作组组长单位

牵头制定了眩晕病中医诊疗方案及临床路径第7页/共93页五.建立国内第1家省级眩晕病诊疗中心—河南省眩晕病诊疗中心2011年6月在河南中医学院研究所及河南中医学院一附院脑病医院的基础上建立了河南省眩晕病诊疗中心，从不同的专业共同研究眩晕病。第8页/共93页六.中国眩晕网建立2011年10月建立了中国眩晕网第9页/共93页七.眩晕病检查室和治疗室建立在医院具备螺旋CT、双源CT、核磁共振、大型C型臂等设备的基础上，建立了眩晕病检查室，拥有视频眼震图、前庭肌源性诱发电位仪、听诱发、动静态平衡台等国际先进设备，即将招标购买前庭功能自动旋转检测仪等设备。

建立具有中医特色的眩晕治疗室及康复室。第10页/共93页八、成立了国内第1个

眩晕学术组织2013年6月，成立河南省中医、中西医结合学会眩晕病专业委员会第11页/共93页九.努力方向

—拟办国内第1份眩晕杂志《眩晕及相关疾病杂志》（内部刊物），已经相关部门批准并召开了编委会会议，即将试刊。第12页/共93页十.近期成立眩晕病会诊中心

在河南中医学院一附院的平台上，联合省会各大医院神经内科、耳鼻喉科、骨科、心理科等相关科室专家，依托河南中医、中西医结合学会眩晕病专业委员会，成立眩晕病会诊中心。第13页/共93页十.困惑1.部分假性眩晕的患者诊断不明确。2.部分假性眩晕的患者治疗缺乏疗效。依据我们的经验，80%-90%的病人都能获得疗效，有10%-20%的病人即使综合治疗，中西医并举，针灸和药物共用，也获效不易。3.有部分真性眩晕患者诊断不明确。第14页/共93页后循环缺血与眩晕河南中医学院眩晕研究所河南省眩晕病诊疗中心河南中医学院一附院脑病四区张怀亮第15页/共93页眩晕、头晕与头昏有何不同？第16页/共93页眩晕指的是自身或环境的旋转、摆动感，是一种运动幻觉；头晕指的是自身不稳感；头昏指的是头脑不清晰感；

《眩晕诊治专家共识》第17页/共93页

后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。 椎动脉直径3-5mm,15%人群一支直径小于2mm。不对称常见，50%左侧为主，25%右侧为主，25%双侧对称。一、后循环缺血的认识、定义第18页/共93页后循环缺血（PCI）定义是由椎基底动脉供血不足(VBI)而来,并正取代原来的VBI概念。后循环缺血占缺血性卒中的20%。第19页/共93页后循环血供特点：

变异较多,侧枝循环较少；供应的神经结构极其重要。第20页/共93页内耳的血液供应基底动脉小脑前下动脉内听动脉(迷路动脉)内听道耳蜗动脉前庭动脉第21页/共93页小脑前下动脉内听动脉耳蜗动脉前庭动脉第22页/共93页后循环缺血的发病机制动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现。导致PCI的机制包括：血栓形成,动脉源性栓塞;大动脉狭窄和闭塞引起低灌注较少。栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40%，栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。穿支小动脉病变，包括玻璃样变、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变，好发于桥脑、中脑和丘脑。二、后循环缺血的发病机制和危险因素第23页/共93页美国新英格兰医学中心后循环登记(NEMC-PCR)Caplan等(stroke2000)1986-1997年,407例患者,其中80%接受MRI检查;全部接受MRA或TCD或其他血管造影检查结果:347例(85.3%)的梗死部位可以确定,余下为TIA或临床/影像皆不能确定者;梗死最常见部位在远端;梗死最常见原因是栓塞,小脑后下动脉和大脑后动脉梗死最重要病因是心源性栓塞。第24页/共93页椎基底动脉系统不同部位卒中的发病机制:A动脉粥样硬化D动脉夹层E栓塞第25页/共93页后循环缺血的危险因素PCI的危险因素与颈动脉系统缺血相似:年龄、性别、种族、遗传背景、家族/个人史饮食、吸烟、活动缺乏、肥胖血管危险因素:高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病及周围血管病等

第26页/共93页综上所述，可得出PCI的几项重要认识1.PCI定义:指后循环的TIA和脑梗死；2.PCI的常见病因----动脉粥样硬化；3.PCI的主要机制：栓塞(40%)；4.虽然头晕和眩晕是PCI的常见表现，但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI;5.单纯头晕或眩晕者较少数是PCI。第27页/共93页三、后循环缺血的病因PCI的常见病因----动脉粥样硬化第28页/共93页第29页/共93页第30页/共93页颈椎骨质增生

不是后循环缺血的主要原因第31页/共93页颈椎病与VBI(PCI)的关系：不大1.颈椎段并非动脉粥样硬化的主要部位;2.骨赘增生不易压迫到椎动脉;3.有/无PCI者颈椎骨质增生程度无差别4.许多报道PCI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化;5.转颈后头晕/眩晕并非PCI;

绝大多数头晕/眩晕是非血管性的;6.头位变化出现的眩晕/头晕最多为良性位置性眩晕(BPPV)

。第32页/共93页PCI的少见病因1.动脉夹层：颅外椎动脉起始和入颅段。2.偏头痛（等位症）3.血管肌纤维发育不良(FMD)4.动脉瘤5.锁骨下动脉盗血6.基底动脉迂曲、扩张、过长7.其他:巨细胞动脉炎,遗传性疾病,自身免疫性疾病,转颈或外伤,颅内感染。第33页/共93页椎动脉夹层1.疼痛：后颈部或枕部,可波及肩部;也可发生弥漫性头痛,多为枕部头痛。2.夹层蔓延至颅内椎动脉时，出现眩晕、复视和外侧延髓或小脑梗死的体征。3.也可导致蛛网膜下腔出血。第34页/共93页椎基底动脉延长迂曲

Smoker的诊断标准：BA高度分级：分叉低于或平鞍背水平为0级，低于或平鞍上池为1级，位于鞍上池和第三脑室之间为2级，达到或高于第三脑室为3级BA偏移分级：位于鞍背和斜坡正中为0级，位于旁正中之间为1级，位于旁正中和边缘之间为2级，位于边缘以外或桥小脑脚为3级如果高度≥2级或位置偏移度≥2级且直径≥4.5mm可诊断为VBD第35页/共93页基底动脉位于鞍背或斜坡正中分叉上缘平鞍上池第36页/共93页基底动脉位于旁正中之间分叉上缘平鞍上池第37页/共93页基底动脉分叉位于鞍上池第38页/共93页基底动脉位于旁正中与边缘之间，管径明显增粗达8mm基底动脉分叉达三脑室第39页/共93页基底动脉瘤？第40页/共93页

Ubogu和Zaidat的MRA诊断标准：基底动脉长度>29.5mm，横向偏离超过基底动脉起始点到分叉之间垂直连线10mm椎动脉颅内段长度>23.5mm即为延长，而椎动脉任意一支偏离椎动脉颅内入口到基底动脉起始点之间连线超过10mm即为异常。

第41页/共93页随旋转角度不同，测量数值误差较大；个体变异较大，双侧椎动脉可高位或低位汇合；目前尚没有适合国人的诊断标准。第42页/共93页

简单适用的诊断标准：基底动脉直径≥4.5mm基底动脉上段超过鞍上池或位于床突平面6mm以上位置在鞍背或斜坡的旁正中至边缘间以外第43页/共93页四、临床常见的其他头晕/眩晕中枢性疾病外周性疾病功能性疾病其它第44页/共93页中枢性疾病

第45页/共93页1、小脑出血小脑出血，一部分病人仅表现眩晕，恶心呕吐，行走偏斜，易误诊为PCI。例：急诊科见闻

一位突然眩晕的晨练患者第46页/共93页2、脑干出血脑干出血，发病突然，症状轻，体征少者需与PCI相鉴别孤立性眩晕第47页/共93页3、蛛网膜下腔出血

SAH三大主症：头痛、脑膜刺激征、血性脑脊液。据荷兰学者研究，不少病人，尤其老年患者并未出现典型爆炸性头痛而突然出现失去知觉（30%—40%），意识障碍（25%）。因为这类病人常未伴发其他症状和体征，若为中老年人发病，也易误诊为VBI。个别病例以眩晕为首发症状第48页/共93页·发病机制为神经脱髓鞘

·病变部位颅神经

·影像学和CSF异常4、多发性硬化第49页/共93页·无耳蜗症状（听神经瘤除外）·眩晕时轻时重、无明确间歇期、有步态不稳·中枢神经系统具有相应症征·影像学表现为占位病变5、颅内占位病变第50页/共93页6、眩晕性癫痫眩晕反复发作，持续时间较短，无眼震与体位无关发作时意识清楚，但瞬间出现言语及运动受限EEG异常第51页/共93页7、中枢神经系统感染性疾病脑干脑炎常有前驱感染史急性或亚急性起病主要表现为多颅神经损害、共济失调、长束征、意识障碍第52页/共93页小脑脑炎常有前驱感染史急性或亚急性起病小脑症状群突出的特征为肌张力减退、运动失调及震颤第53页/共93页外周性疾病第54页/共93页发病年龄性别和诱因好发生于20—60岁，以中、青年为多见，亦有儿童期发病的报道，男女发病比例无明显差别，大多数病例找不到发病诱因，有人认为劳累和精神紧张可能诱发。1、良性阵发性位置性眩晕(BPPV)第55页/共93页起病形式和姿势BPPV为突然发病，呈阵发性发作，常在头处于某种姿势，患耳位于最低点时发作，潜伏期后，突然出现中度或强烈的短暂性眩晕眼震等症状，变换头位的速度是关键，若缓慢变化时症状不明显或不发生第56页/共93页发病表现患者自觉视物旋转呈真性头晕，即眩晕，少数病人伴面色苍白、出汗、恶心、呕吐等植物神经症状，本病不伴有听力减退，少数有同侧耳鸣，无其他神经阳性体征，每次头晕时间很少超过30秒钟。第57页/共93页临床检查于眩晕发作头位时，经数秒种潜伏期方出现眩晕，水平性或水平旋转性眼震，重复试验时，反应减弱以至不再重复出现称“疲劳现象”隔一段时间后，再检查又可发生。前庭功能检查约半数以上者有异常，无自发性眼震。部分患者行冷热试验。Romberg试验、原地踏步试验可见轻度功能异常。第58页/共93页诊断依据无明显原因，突然发生位置性眩晕。位置性试验表现为典型前庭周转性位置性眼震。无其他神经系统的阳性症状和体征。第59页/共93页·眩晕时间长 ·不伴随听力症状·临床特点感冒后发病·少复发·前庭诱发反应明显异常2、前庭神经元炎第60页/共93页3、颈性眩晕此病特点：多不伴耳蜗症状眩晕常与头部位置改变相关常伴枕、颈部痛或头痛TCD检查转颈试验阳性血管影像学检查(CTA/DSA)改变头位常有血管受压的表现，并能诱发眩晕出现第61页/共93页4、颈枕部畸形·常有平衡失调 ·眼震为自发性垂直型·影像学表现为颈、枕部发育畸形第62页/共93页5、迟发性膜迷路积水此病特点：眩晕发作迟缓可双耳罹病发症前往往有头部外伤、迷路震荡、

中耳或迷路感染史第63页/共93页6、偏头痛性眩晕此病特点：约10％偏头痛患者出现眩晕详细的病史采集可为诊断提供重要线索很多患者也描述头痛与眩晕无明显关联，此时诊断困难第64页/共93页7、梅尼埃病定义梅尼埃病（Meniere’sdisease,MD）是一种特发性膜迷路积水的内耳病，表现为反复发作的旋转性眩晕，波动性感音神经性听力损失，耳鸣和（或）耳胀满感。第65页/共93页诊断依据1、发作性旋转性眩晕2次或2次以上，每次持续20min至数小时。常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍。无意识丧失。2、波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少1次纯音测听为感音神经性听力损失，可出现听觉重振现象。3、伴有耳鸣和（或）耳胀满感。4、排除其他疾病引起的眩晕，如良性阵发性位置性眩晕、迷路炎、前庭神经元炎、药物中毒性眩晕、突发性聋、椎基底动脉供血不足和颅内占位性病变等。第66页/共93页功能性疾病

●焦虑症●抑郁症●广场恐怖症●癔病特点？第67页/共93页临床特点：持续时间长伴随症状多（躯体化症状）受外界及情绪变化影响大患者愿意找到客观原因：颈椎病或供血不足愿意穷尽检查和药物治疗应行精神状态评估第68页/共93页例如：

一位地产商的父亲患“头晕”的故事第69页/共93页其他直立性低血压晕厥第70页/共93页直立性低血压是内环境稳定受损的常见临床表现。其患病率随年龄、患心血管病和基础血压的增高而增多。许多老年人其体位变化时血压有大范围的变化，并与其基础卧位收缩期血压的高低密切相关。直立性低血压是老年人晕厥和昏倒的重要危险因素。应与多系统萎缩相鉴别

▲个别病例也有直立后出现高血压者

▲例如：柘城一老太起床后入厕时头晕发作第71页/共93页晕厥植物神经发作，表现为头晕、视物模糊、耳鸣、面色苍白和恶心，甚至意识丧失。例：某女性患者，56岁，既往有高血压病史。在农村观看办丧礼时突然头晕，继之视物模糊，意识丧失。查头颅MRI+MRA未见异常，血压160/102mmhg,倾斜试验（+）。第72页/共93页眩晕52-75%复视20-30%构音障碍20%吞咽障碍5%共济失调11-26%跌倒发作20-33%五、PCI的症状与体征(6Ds)Dizziness(眩晕)Diplopia(复视)Dysarthria(构音障碍)Dyphagia(吞咽困难)Dystaxia(共济失调)Dropattack(跌倒发作)第73页/共93页枕部头痛60%下肢(四肢)无力25%口周麻木10%眼震20%头晕不稳感25%肢体麻木10%听力下降14%耳鸣10%神志模糊 17%

眼运动障碍4%五、PCI的症状与体征第74页/共93页六、后循环缺血(PCI)的诊断1.对头晕或眩晕为主诉,要Dix-Hallpick检查;2.对疑为PCI患者应行头MRI,特别DWI检查,3.颈椎有关影像检查不是诊断PCI的首选或重要检查,主要用于鉴别诊断.4.CTA\MRA或DSA对颈部及颅内血管病变更有价值,是判断PCI的重要检查.第75页/共93页常见的PCI类型后循环TIA：即经典的VBI；小脑梗死延髓外侧综合征基底动脉尖综合征Weber综合征闭锁综合征大脑后动脉梗死后循环腔隙梗死第76页/共93页DWIDWIDWIDWIT2T2T2T2小脑梗死第77页/共93页关键部位---中小血管性丘脑性梗死第78页/共93页

闭锁综合征基底动脉缺失第79页/共93页皮层性----大脑后动脉第80页/共93页腔隙性脑梗死第81页/共93页迷路卒中与迷路缺血迷路卒中→症状：眩晕，耳聋迷路缺血→症状：眩晕，耳鸣小脑前下动脉迷路动脉前庭动脉耳蜗动脉第82页/共93页一女性患者，因晨练至11点回家后自觉心慌、饥饿难忍，立即做饭，在进食时突然出现头晕、天旋地转、恶心呕吐，无耳鸣、视觉异常、躯体及四肢麻木无力。入院后头晕缓解，血压正常，神经系统（－），头颅MRI+MRA、颈动脉彩超及TCD无异常发现。既往无眩晕发作病史。诊断：？第83页/共93页前庭核缺血症状：眩晕、视物旋转、行走不稳、或伴恶心呕吐例：一女，40多岁，无高血压病史，有精神刺激史，情绪波动不稳。突然眩晕，恶心呕吐，行走不稳，入住省内某医院，查头颅MRI+MRA、颈动脉MRA、TCD未见异常，无高血压、高血脂及糖尿病史。入院后按缺血性脑血管病治疗，病情无明显变化，后转至我院，查双源CT前庭核功能成像示右侧缺血病灶。经中西医结合治疗，两周后缓解。第84页/共93页七、PCI的急性期治疗起病3小时内的合适患者可行静脉rt-PA溶栓治疗，有条件者可行动脉溶栓，治疗时间窗可适当放宽。对所有不适合溶栓治疗，无抗凝禁忌者，可予以阿司匹林100~300mg/d.第85页/共93页血细胞凝血瀑布激活血栓纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联