抗高血压药的合理应用

抗高血压药的合理应用第1页/共49页2第一节

高血压药的合理应用教学目标掌握抗高血压药物的种类和作用环节以及选药方案；熟悉高血压的类型及诊断标准；了解高血压的病因、发病机制。

第2页/共49页3第1部分高血压概述

【高血压】

高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。【并发症】血管：重构；心：肥厚、衰竭、心绞痛、心梗、猝死

脑：出血、血栓、高血压脑病

肾：蛋白尿、肾损，肾衰第3页/共49页4血压水平和高血压分类

分类 收缩压（mmHg) 舒张压(mmHg)

理想血压 <120 <80

正常血压 <130 <85

１级高血压（轻度）140-159 90-99

亚组：临界高血压 140-149 90-952级高血压（中度） 160-179 100-1093级高血压（重度） ≧180 ≧110

单纯收缩期高血压 ≧140 <90

亚组：临界收缩期高血压140-149 <90注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。第4页/共49页518岁以上成人，未服抗高血压药物的情况下，SBP≧140mmHg和/或DBP≧90mmHg为高血压。患者SBP与DBP属不同级别时，应按两者中较高的级别分类。患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦应诊断为高血压。二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的均值为据。【高血压诊断标准】第5页/共49页6【高血压分类】1.原发性高血压

约占90%，病因因虽未明,主要是在各种因素影响下，血压调节功能失调所致（重点）。2.继发性高血压

约占5%～10%，其血压的升高是某些疾病的一种表现，如继发于肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、妊娠等。第6页/共49页7【高血压的流行病学】

一、患病率高：91年15岁以上人群抽样普查为11.88%，比10年前上升25%。估计我国目前高血压患者已经超过1亿，并以每年新发现350万例的速度上升。二、并发症多：脑卒中，全国每年死亡超过1.00万、存活500—600万，75%留有不同程度的残疾；心衰（有高血压病史者发生心衰的危险比无高血压病史者高6倍）

第7页/共49页8心血管病（脑卒中）死亡率呈上升趋势第8页/共49页9心衰发病率第9页/共49页10三、防治水平低：

美国（91-94年）高血压知晓率68.4%、治疗率53.6%、控制率27.4%。我国高血压知晓率城市36.3%，农村13.7%；治疗率城市17.4%，农村5.4%；控制率城市4.2%，农村0.9%。总之，中国特色的高血压防治现状是：患病率高、致残率高、死亡率高；知晓率低、治疗率低、控制率低。第10页/共49页11【高血压的病因】

病因为多因素，可分为：一、遗传因素（40%）家庭聚集性二、环境因素（60%）饮食钠盐摄入量，饮食低钙，高蛋白质，饮酒量。精神应激脑力劳动者，高精神紧张度职业者。三、其他因素一)体重超重或肥胖二)避孕药第11页/共49页12

（一）正常血压的形成和影响血压的因素【高血压形成与调节机制】第12页/共49页131.形成血压的条件：①循环系统平均充盈压：其大小与血量和血容量有关。②心脏射血：心室收缩时所释放的能量，一部分用于推动血液流动，是血液的动能，另一部分形成对血管壁的侧压，构成血流的势能。③外周阻力：小和微动脉对血流的阻力。第13页/共49页142.生理条件下影响血压的因素：①心脏每搏输出量；②心率；③外周阻力第14页/共49页15（二）动脉血压的调节

1.血压的神经调节（1）压力感受性反射：（2）化学感受性反射：主动脉体和颈动脉体存在化学感受器，对血中氧、二氧化碳、氢离子等浓度敏感。（3）中枢缺血反应：第15页/共49页162.血压的体液调节（1）肾素-血管紧张素-醛固酮系统；（2）精氨酸加压素；（3）内皮衍生性舒张因子；（4）内皮素；心钠素；（5）缓激酞和血管舒张素。第16页/共49页17【降压目标】

所有人血压应降至＜140/90mmHg；年轻人最好降至＜130/80mmHg；糖尿病病人降至＜130/80mmHg；尿蛋白24小时＞1.0g，降至＜125/75mmHg；长效、平稳、24小时有效、联合用药。第2部分高血压治疗原则第17页/共49页18【高血压的治疗流程】

第18页/共49页19【高血压的非药物治疗原则】第19页/共49页20【高血压的药物治疗原则】一、继发性高血压：对因治疗二、原发性高血压：降压治疗为主，一般需长期甚至终生用药。治疗目的：使血压下降到或接近正常范围，防治或减少心脑血管并发症所致的病残率或病死率。据统计，降压治疗后，脑卒中死亡率减少35－40％；心梗死亡率减少15－20％。第20页/共49页21第3部分

治疗高血压的主要药物第21页/共49页22【药物选用的临床参考】第22页/共49页231.利尿药1）噻嗪类和相关药物：氢氯噻嗪、氯噻酮2）袢利尿药：呋塞米、依他尼酸3）潴钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶2.ACEI：卡托普利、依那普利、雷米普利3.血管紧张素Ⅱ受体阻断药:氯沙坦、缬沙坦4.钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平

【抗高血压药的分类】第23页/共49页245.交感神经抑制药1）中枢性降压药：可乐定、α-甲基多巴2）神经节阻滞药：美加明、咪噻芬3）交感神经末梢抑制药：利血平、胍乙啶4）α受体阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪5）β受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔6）α、β受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛

6.血管扩张药：肼屈嗪、硝普钠第24页/共49页25一、利尿药是治疗高血压的常用药，可单独治疗轻度高血压，也常与与其他降压药合并用以治疗中、重度高血压。第25页/共49页26（一）、噻嗪类（thiazides）【作用机制】1.用药初期：排钠利尿，使细胞外液和血容量减少而降低血压。2.长期用药：①因排钠降低动脉壁细胞内Na＋的含量，经Na＋-Ca2＋交换，细胞内Ca2＋减少；②降低血管平滑肌对收缩血管物质反应性；③诱导动脉壁产生扩血管物质。第26页/共49页27【临床应用与评价】1.用于高血压治疗，通常小剂量氢氯噻嗪（6.25-12.5mg/d）即可获得满意降压作用。每天最大剂量不超过100mg;2.长期单独应用，应与保钾药合用。【药物剂量与用法】

多与其他降压药合用，12.5-50mg/d，1-2次口服。小于25mg/d，对糖耐量与血脂代谢影响较小。第27页/共49页28（二）袢利尿药

呋塞米作用时间短，利尿作用强，不良反应多，抗高血压作用于噻嗪类相仿。主要用于高血压危象时，快速控制血压。（三）潴钾利尿药螺内酯、氨苯蝶啶降压作用与噻嗪类相似。优点－不引起低血钾、高血糖与高尿酸血症，不影响血脂。但可致高血钾症，常用于对抗其他利尿药的失钾作用及发挥协同利尿作用。

第28页/共49页29利尿剂使用注意事项：

1.治疗高血压以噻嗪类利尿药为主，但长用易致电解质及血脂代谢紊乱，增加尿酸及肾素活性。高效利尿药用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者；2.排Na+是利尿药降压的重要原因，因此患者一般限钠，每天5～8g。适量补钾，每天1～3g；3.一般情况下利尿剂使用时，剂量宜小。

第29页/共49页30二、β受体阻断药β受体阻断药的种类多，降压机制、临床应用及不良反应相似。主要差别：对β1受体的选择性，内在拟交感活性、生物利用度和消除速率等。理想的β受体阻断药特点：长效、心脏选择性、常用剂量即可发挥疗效、具有益的药代动力学特征、有血管扩张作用、不影响脂质代谢。

第30页/共49页31【作用机制】1.中枢作用；2.阻断突触前膜β受体；

3.抑制肾素释放；4.降低心输出量。【临床应用与评价】1.可单独使用作为降血压的首选药；2.对年轻、心输出量及高肾素活性者较好；3.对心肌梗死、伴心绞痛患者疗效尤佳；4.不引起体位性低血压。第31页/共49页32普萘洛尔（心得安）1）常用剂量10-30mg/d，tid;2）此药开始的用量要求，每次5－10毫克，1日3次，以后逐渐增加到每日100毫克。但此药有诱发支气管哮喘等副作用。

第32页/共49页33三、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）ACEI是近十年来广泛地应用于临床的一类新型、安全、有效的降压药；1993年世界卫生组织正式将其列为一线降压药物；ACEI降压程度可与受体阻滞剂相比，接近利尿剂的降压能力；较受体阻滞剂和利尿剂更能提高患者生存质量。第33页/共49页34【作用机制】1、通过抑制整体AngⅡ形成，对血管、肾发挥直接作用；并进一步影响交感神经系统及醛固酮的分泌而发生间接作用。2、ACEI也抑制局部RAAS，使局部生成的AngⅡ减少。3、减少缓激肽的降解。第34页/共49页35【临床应用与评价】

对决大多数轻、中度高血压有效，特别对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳。【降压优点】1.降压作用强且迅速，适用于各型高血压；2.可口服短期或长期应用；3.降压谱较广（低肾素型除外）；第35页/共49页364.能逆转心室的肥厚；5.副作用小，不增快心率，不引起直立性低血压；6.能改善心功能及肾血流量，不导致水钠潴留。【不良反应和防治】小剂量时（<37.5mg/d），不良反应的发生率很低；剂量过大不会带来更大的降压效果，副反应却随之增加：第36页/共49页371.低血压（2%）：小量开始使用；2.咳嗽（5～20%）：刺激性干咳；4.对胎儿的影响：对胎儿器官形成的早期无致畸作用，但持续应用可造成胎儿死亡；5.久用可因血锌降低而引起皮疹、味觉及嗅觉缺损、脱发等。第37页/共49页38卡托普利常用剂量12.5-50mg/次，bid或tid；此药宜从小剂量开始，12.5毫克/次，1日2或3次，以后逐渐增加到每日25毫克/次，1日2或3次。

第38页/共49页39【作用机制】1.为血AngⅡ受体AT1亚型拮抗药,AT1亚型主要位于血管和心肌；2.通过阻断AngⅡ与位于细胞膜上的ATⅡ受体结合，松弛血管平滑肌、扩张血管、增加肾盐和水的排泄量、减少血浆容量；3.抑制ACE所介导的降解缓激肽和P物质的作用。

四血管紧张素Ⅱ受体阻断药氯沙坦第39页/共49页40【临床应用与评价】1.进食不影响其生物利用度;2.可产生ACEI抑制AngⅡ所致的副作用，其作用和AngⅡ作用的降低呈非相关依赖性，本品不引起干咳，引发血管神经性水肿的发生率较低;3.长期用药的安全性有待进一步观察。

第40页/共49页41氯沙坦对多数病人起始和维持剂量为每天一次50mg；治疗3至6周可达到最大降压效果。部分病人剂量增加到每天一次100mg可产生进一步的降压作用；血容量不足的起始剂量：每天一次25mg；老人或肾损害病人，不必调整起始剂量；肝功能损害病人，应考虑使用较低剂量。第41页/共49页42五、钙通道阻滞药选择性阻滞细胞膜上钙通道，干扰钙内流；也可作用于肌浆网上的钙通道，使钙贮存减少，使心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低，兴奋性减弱，导致心肌收缩力降低、血管扩张。按化学结构分为三类:二氢吡啶类，苯烷胺类，地尔硫卓类。三类基本作用均为抑制钙进入细胞内，仅作用部位有所侧重。

第42页/共49页43二氢吡啶类选择性作用于血管，抑制钙离子进入血管平滑肌细胞，间接舒张周围血管和降低外周阻力而发挥降压作用，是最常用的降压药物。苯烷胺类、地尔硫桌类对血管选择性差，不引起显著的血压下降，对心脏的窦房结、房室结有抑制作用，并有负性肌力作用，适用于心率增快的高血压病人。

第43页/共49页44硝苯地平（nifedipine）用于高血压病或肾性高血压，对重症、恶性高血压或高血压脑病也有效。15－60mg/d，tid。