脑卒中病人的延续护理

脑卒中病人的延续护理2015.10卒中病人出院后到社区需要我们吗？

能做什么？

怎么做？思考病人回到社区1.是否能获得医护人员帮助和指导？2.能从医护人员获得哪些知识信息？3.能否得到充分疾病知识？4.社区医院能否得到有效的治疗？社区医护人员1.能否及时给予帮助和指导？2.能提供哪些健康知识？3.能否提供足够的康复护理知识？4.社区医院能否给予有效的治疗？。。。。主要内容

背景脑卒中国内、外延续护理研究现状脑卒中国内、外延续护理模式脑卒中延续护理具体实施及改进措施主要内容

背景脑卒中国内、外延续护理研究现状脑卒中国内、外延续护理模式脑卒中延续护理具体实施及改进措施背景脑卒中（stroke）

急性起病、迅速出现的局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件，包括缺血性和出血性卒中两大类。特点:发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高

治疗效果差

是一种全球性灾害性事件背景延续护理理念最早在20世纪80年代由美国宾夕法尼亚护理学院提出美国由医院转到社区的初级保健

家庭医学服务、护理院照护社区护理服务形式：预防保健、家庭护理英国是最早发展社区护理的国家：

社区护理、健康访视和学校护理概念美国老年病协会(AmericanGeriatricsSociety,AGS)定义延续护理

是通过一系列的行动设计,确保患者在不同的健康照护场所(如从医院到家庭)以及同一健康照护场所(如医院的不同科室)受到不同水平的连续性和协作性照护通常特指从医院到家庭的延续,包括由医院制订的出院计划、转诊、回归家庭或社区后的持续随访与指导连续性照护脑卒中患者连续性照护

脑卒中患者出院-回家过渡期的连续性照护就是从病人出院到回归社区或家庭调动医院、社区、康复中心等多方面资源为患者提供全面、连续的服务提高脑卒中患者的生活质量，保证康复效果主要内容

背景脑卒中国内、外延续护理研究现状脑卒中国内、外延续护理模式脑卒中延续护理具体实施及改进措施脑卒中国外研究现状BixbyMB,

NaylorMD（2010）

该模式可以有效改善多种疾病的预后，提高患者的生活品质，是一种有效而成本较低的护理模式

利用20年的时间研究了对出院后患者进行家庭随访的效果KietzmanKG,（2011)

已针对出院脑卒中病人建立了较成熟的延续护理服务模式BrayHallST.(2012)

新西兰、加拿大、瑞典等国家也均通过研究设置了分层次、多维度的脑卒中连续护理服务效果评价指标

对病人健康改进方面的指标尤为关注脑卒中国外研究现状英国:

MayoNE,（2008)

以全科医生为核心的医疗服务团队提供专业康复治疗和护理,社区医院的职业治疗师和相关康复设备十分完善,保证了脑卒中病人的护理延续性.

美国NaylorMD,AikenLH,KurtzmanET,etal.(2011)

服务干预--主要有综合性评价健康需求；

引导患者及照顾者积极参与；协助患者管理症状；健康教育以提高自我护理能力；提供协调、持续的健康支持；多学科专业团队支持延续护理脑卒中国内研究现状蒋秋焕等，（2015）

通过延续护理干预,患者的遵医行为明显提高(P<0.05)

2010年5月—2012年10月收治脑卒中患者72例研究张久霞.（2013）

延续护理方案在脑卒中患者中的建立十分有利于患者院外的康复，提高患者对本身疾病的认知，改善患者的生活质量

2010年1月—2012年8月就诊治疗的90例临床脑卒中患者主要内容

背景国内、外脑卒中延续护理研究现状国内、外脑卒中延续护理模式脑卒中延续护理具体实施及改进措施国外延续护理模式出院计划模式过渡期护理模式个案管理模式家庭医生协调模式等等出院计划模式出院计划

是保障患者从一个环境顺利过渡到另一个环境的过程

也是多学科综合团队提供服务的过程包括基本团队、资源团队和社区团队过渡期护理模式过渡期护理模式

从患者入院时就开始进行评估、计划、实施、评价、出院、出院后随访等过程

为确保过渡期间护理工作的协调与连续而进行的护理模式个案管理模式全程个案管理由临床护理专家或高级执业护士担任个案管理者，患者从疾病初到康复的跨时间、跨场所的全程照护责任目的是控制医疗成本，避免重复医疗，缩减不必要的服务家庭医生协调模式在患病时家庭医生

建立健康档案

住院：

专科医院

出院：再负责患者的后续治疗

在英、美等国家家庭医生在连续性照护过程中发挥着重要作用医院-社区-家庭延续护理模式美国

列入法令

2010年

已将以”社区为基础”的延续护理项目美、英等国主要有两种形式模式一：家庭医院--医护人员在患者的家里提供医疗护理服务模式二：日间医院--以护士为主导，协调医生、营养师、职业治疗师等，为出院后仍有高危住院风险的患者提供生活指导、康复护理等日间服务加拿大—延续护理模式院前评估：护理需求情况医院社区/二级医院第三方：信息传递家庭患者L.Allen.2014.社区中风康复团队（CSRTs）：物理治疗师、临床医师、职业健康理疗师、语言治疗师、社会工作者、注册护士、治疗性娱乐学家、康复治疗师。中国-延续护理模式2012年,我国推广优质护理服务示范工程方案中提出:要将护理服务领域延伸至社区、家庭,对出院病人进行随访，有条件的医院与卫生服务机构建立合作关系,满足病人需求,提高医疗资源利用效率。客观条件限制医院-社区管理脱节：多数医院无法实现对出院病人进行社区及家庭康复延续护理模式单一：仅由住院时的科室护士实施电话随访,随访率不高（拒访、电话不符等）惠及人群有限：大多数病人并不住在医院附近或医院附属社区的管辖范围内,医护人员缺乏时间和精力主观因素的限制如康复护理时执行不力,康复医学知识的匮乏,缺乏专业培训,健康宣教不到位,等等中国-延续护理模式以患者健康为中心，提供整体、个性化、连续性的健康卫生服务的创新型组织处于探索阶段，对于延续护理服务的提供者、实施对象、内容、方式等还没有统一的标准，相关的法规不完善医院患者/家庭社区/二级医院双向转诊主要内容

背景国内、外脑卒中延续护理研究现状国内、外脑卒中延续护理模式脑卒中延续护理具体实施及改进措施医院-社区-家庭延续护理实施医院方面建立电子健康档案，实行双向转诊制度全程护理模式，加强健康教育，成立延续护理小组社区护理，加强社区护士专科知识培训流程管理，发挥桥梁作用建立脑卒中单元完善康复机构服务指导并参与家庭护理电话干预完善多种信息交流方式紧急上门，提供便捷支持定期家庭访视，完善延续服务家庭方面医院-社区-家庭延续护理实施①全程护理模式：

护理服务贯穿于入院前、人院时、住院期间、出院后

体现了“以人为本”的优质护理服务理念②需有较高的专业素质要求--护理人员

完成对疾病护理、心理护理、患者社会方面的护理③成立延续护理小组：

在完善健康教育的基础上对卒中患者进行电话随访、

网络互动、门诊随访、家庭访视等医院-社区-家庭延续护理实施④社区护理

将病人转介给社区与社区护士联系介绍病人居家情况及功能障碍评估结果与社区护士共同制订社区康复计划⑤对相关社区护士进行培训掌握病人康复训练计划及相关功能障碍训练方法⑥实施系统的康复护理措施

住院护士或社区护士对家庭照护者进行专业性护理指导保证家庭康复护理有效持续进行医院-社区-家庭延续护理实施⑦完善多种信息交流方式，

建立神经科护士社区护士病人（家属）微信群、QQ群，加强护患、护护、同类病人之间的信息交流。定期家庭访视或电话回访

以评估病人康复训练依从性及效果

给予相关知识指导医院-社区-家庭延续护理实施对策建立医院-社区一家庭一体化康复护理基层试点：以三级医院为依托，在基层医院建立卒中康复护理分中心加强试点卒中康复分中心的人力资源建设加强试点卒中康复分中心的专业教育培训：护士培训、患者及家属培训、加强患者自我管理教育推广医院一社区一家庭一体化康复护理服务模式制定医院一社区-家庭一体化护理模式的绩效评价标准我国延续护理模式

——面临的问题与挑战

1.专业护理服务体系不完善2.社区卫生服务发展不均衡3.医院与社区管理的脱节4.人才队伍建设相对滞后5.居家护理难以普及1.专业护理服务体系不完善建立覆盖各级医院和社区卫生服务中心的随访系统提高社区专业人员自身素质、提供有力资金等支持，给患者提供专业支撑。建立社区卒中患者的健康档案，并调查患者的随访意愿2.社区卫生服务发展不均衡政府加大社区医疗资金投入和政策支持，以帮扶社区医院全方面的发展和提升。加大医保支持力度。3.医院与社区管理的脱节探索专科医院与社区医院“结对子”，选择定点的社区医院，签订“专科医院与社区卫生服务站”帮扶协议对社区医院的护理人员、社区的卒中患者和社区居民进行帮扶，旨在为患者提供无缝隙的护理服务定期为门诊和住院患者提供卒中防治知识讲座必要时协助医师实施卒中患者的“双向转诊”4.人才队伍建设相对滞后培养专科人才，加强卒中专业人员知识和技能的培训，采用“请进来、走出去”的形式培训社区医院的护士，开展专科护理培训班学习，如PICC培训班、压疮伤口培训班、卒中专科护士培训班等护理专家下基层为卒中患者实施护理查房、护理会诊等提供优质、高效的专科护理服务，如危重患者的护理等专科护理专家定期走访社区医院并提供理论授课与现场指导5.居家护理难以普及定期家庭访视纳入医保体系，减轻患者负担，降低医疗成本，刺激居家护理服务的发展。形成多层次、互动的家庭延续性护理，为患者提供信息通畅、可及、可负担的支持形式。1.专业护理服务体系不完善建立覆盖各级医院和社区卫生服务中心的随访系统提高社区专业人员自身素质、提供有力资金等支持，给患者提供专业支撑。建立社区卒中患者的健康档案，并调查患者的随访意愿2.社区卫生服务发展不均衡政府加大社区医疗资金投入和政策支持，以帮扶社区医院全方面的发展和提升。加大医保支持力度。3.医院与社区管理的脱节探索专科医院与社区医院“结对子”，选择定点的社区医院，签订“专科医院与社区卫生服务站”帮扶协议对社区医院的护理人员、社区的卒中患者和社区居民进行帮扶，旨在为患者提供无缝隙的护理服务定期为门诊和住院患者提供卒中防治知识讲座必要时协助医师实施卒中患者的“双向转诊”4.人才队伍建设相对滞后培养专科人才，加强卒中专业人员知识和技能的培训，采用“请进来、走出去”的形式培训社区医院的护士，开展专科护理培训班学习，如PICC培训班、压疮伤口培训班、卒中专科护士培训班等护理专家下基层为卒中患者实施护理查房、护理会诊等提供优质、高效的专科护理服务，如危重患者的护理等专科护理专家定期走访社区医院并提供理论授课与现场指导5.居家护理难以普及定期家庭访视纳入医保体系，减轻患者负担，降低医疗成本，刺激居家护理服务的发展。形成多层次、互动的家庭延续性护理，为患者提供信息通畅、可及、可负担的支持