《妊娠期甲减治疗》

131碘治疗甲亢后妊娠期甲减的诊治安医大一附院罗家伦编辑ppt131I治疗甲亢后的甲减131I治疗甲亢后甲减的发生率第一年（早期甲减）10%-20%第二年（晚期甲减）3%-5%递增早期甲减：剂量、辐射敏感性晚期甲减：剂量、自身免疫状态剂量！编辑ppt

妊娠期母体甲状腺激素的变化编辑ppt血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盘Ⅱ型、Ⅲ型脱碘酶活性增加肾脏对碘清除率增加编辑pptTBG（甲状腺素结合球蛋白）TBG从妊娠6-8周开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一直持续到分娩一般较基础值增加2-3倍TBG的增加必然带来TT4的浓度增加，所以TT4在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平编辑pptTSH（促甲状腺激素）水平下降，较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/L20%孕妇可降至0.1mIU/L以下TSH水平降低发生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低点编辑ppt水平上升，在8-10周达到高峰，浓度在30,000-100,000IU/L其亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺的作用，从而抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20-30%一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/LhCG（绒毛膜促性腺激素）编辑ppthCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响HaradaA,etal.JClinEndocrirolMetab,1979;48(5):793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周数TSH(mIU/L)hCG(IU/L×1000)编辑ppt甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度为50%左右分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平FT4（游离甲状腺素）由于HCG对TSH受体有生物活性作用，FT4水平较非妊娠时升高10-15%编辑ppt血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定MandelSJ,etal.Thyroid,2005,15:44-53+100+500-50与未妊娠时相比较改变的百分率(%)10203040妊娠时间(周)孕早期孕中期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg&TV妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）编辑ppt

妊娠期甲状腺疾病筛查重要性编辑ppt妊娠期甲状腺疾病的发生率据文献报道约15%的妊娠妇女患有不同程度的甲状腺功能异常，包括：临床甲状腺功能减退亚临床甲状腺功能减退临床甲状腺功能亢进亚临床甲状腺功能亢进低甲状腺素血症甲状腺功能正常的单纯甲状腺过氧化物酶抗体阳性亚临床甲减5.27%低T4血症2.15%单纯的TPOAb8.6%临床甲减0.37%妊娠期多发病ShanZY,chenYY,TengWPetal.AstudyformaternalthyroidhormonedeficiencyduringthefirsthalfofpregnancyinChina.EurJClinInvest,2009,39:3742编辑ppt甲状腺疾病对妊娠的影响流产、死胎、宫内生长受限、早产；妊娠高血压、胎盘早剥；贫血；血脂和血糖代谢异常；产后出血；TH可以协同FSH刺激卵泡颗粒细胞分娩孕酮，TH不足可以引起流产，印度的一项调查发现习惯性流产患者甲减发生率高，亚临床甲减患者而且TSH每增加一倍，流产率增加60%.妊娠高血压疾病发生可能与血脂代谢或血管功能异常有关，亚临床甲减早剥的发生率是正常人群的3倍，可能TH参与胎盘发育。TH不足与促红细胞生成不足有关，导致骨髓造血细胞功能降低甲减孕妇血糖偏低，而1性糖尿病患者中22.7%甲状腺功能降低，而47%的亚临床甲减者发生糖尿病编辑ppt甲状腺疾病对胎儿的影响

胎儿需T4来保证正常脑神经发育及其他器官系统的发育。尤在妊娠早期胎儿的甲状腺激素完全依赖母体提供。妊娠中期胎儿甲状腺功能才能建立。神经系统发育异常：国内外均有文献表明妊娠早期低T4水平对子代运动和智力水平发育影响。（甲状腺激素减少，可造成胎儿发育期大脑皮质中主管语言、听觉和智力的部分不能得到完全分化和发育。研究提示妊娠期母体亚临床甲减或孤立的低T4血症的后代智力和运动能力可能受到轻度的损害。）视力发育异常：包括视觉注意力、视觉反应能力、视觉空间能力等低体重儿、先天畸形、围产儿死亡；编辑ppt

妊娠期甲状腺疾病常用筛查指标编辑ppt推荐11-3筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前筛查推荐级别：B编辑pptATA指南推荐的参考值ATA指南妊娠三期特异的TSH参考值：孕早期：0.1-2.5mIU/L孕中期：0.2-3.0mIU/L孕晚期：0.3-3.0mIU/L编辑ppt建立本医院或者本地区的妊娠期参考值的意义妊娠期参考值分为以下两类：本医院或者本地区的妊娠期参考值指南推荐的参考值本医院或者本地区的妊娠期参值国内TSH参考值高于ATA提出的妊娠期TSH参考值(高于2.5mIU/L)同一种测定方法，不同公司试剂的测定值也存在较大差异TSH值还受到碘摄入量的影响编辑ppt中国指南推荐的参考值试剂公司

孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mIU/L)DPC10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化学发光免疫分析法Abbott20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发光免疫分析法Roche20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定法Bayer30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法Abbott211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法Roche212.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法Bayer311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法1．李佳,等.中华内分泌代谢杂志,2008;24:605-608 2.罗军,等.中华围产医学杂志

3.YanY,etal.ClinicalEndocrinology,2011;74(2):262-269编辑ppt

临床/亚临床甲减的诊治编辑ppt妊娠期临床甲减的诊断标准推荐2-1妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期参考值下限（2.5th）。推荐级别：A推荐2-2如果血清TSH>10mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减。推荐级别：B编辑ppt指南指出：

临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的推荐2-3妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险证据肯定，必须给予治疗推荐级别：A编辑ppt妊娠期临床甲减推荐选择L-T4治疗推荐2-5妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗不给予三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗推荐级别：A胎儿发育尤其是脑发育主要依赖母体充足的T4水平，而不是T3水平。L-T4是妊娠妇女或准备妊娠的妇女甲状腺激素替代治疗首选的制剂，L-T4对妊娠和哺乳均安全，无致畸或大量进入乳汁的证据。FT4保持在非妊娠成人正常范围的上限；TT4维持在正常值的1.5倍水平。编辑ppt妊娠期临床甲减的治疗目标孕晚期0.1-2.5mIU/L孕中期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推荐2-4TSH治疗目标是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。推荐级别：A编辑ppt妊娠期临床甲减L-T4的用药剂量和方法L-T4的起始剂量：50-100g/d根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量治疗启动的时间越早越好，最好妊娠开始即达到血清TSH<2.5mlU／L的标准。手术或131I治疗后平均增加量多，自身免疫性甲状腺疾病平均增加量较少。L-T4应当避免与铁补充剂、含铁离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入，间隔应该在4小时以上。编辑ppt妊娠期亚临床甲减包括三种情况：①亚临床甲减：血清TSH增高，FT4正常；②低T4血症：血清TSH正常，FT4减低；③TPOAb阳性。三种情况，可以单独存在，也可以重叠存在。编辑pptTPOAb阳性与PPT、PPD、流产、胎儿智力发育减低正相关TPOAb阳性孕妇仍存有轻微甲减TPOAb通过胎盘进入胎儿体内，抑制TPO活性，减少TH分泌，影响智力因此，文献建议TPOAb阳性患者因补充L-T4编辑ppt妊娠期亚临床甲减的诊断标准推荐3-1妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th-97.5th）推荐级别：A编辑ppt推荐3-2妊娠妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗；对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。推荐级别：I编辑ppt妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同推荐3-4妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗推荐级别：B编辑pptTPOAb阳性的诊断标准推荐5-1甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是：TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性推荐级别：A编辑ppt甲状腺自身抗体阳性

是否给予L-T4治疗，目前证据不足推荐5-3甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险但是干预治疗的RCT研究甚少，不推荐也不反对给予干预治疗推荐级别：C编辑pptTSH升高超过了妊娠特异的参考值范围

应该给予L-T4治疗推荐5-2甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，在妊娠26-32周应至少检测一次如果发现TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗推荐级别：B编辑ppt临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常具体治疗的目标是：血清TSH<2.5mIU/L，更理想的目标是达到TSH<1.5mIU/L推荐2-6已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制在0.1-2.5mIU/L水平后怀孕。推荐级别：B推荐2-8临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是1次/4周妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标编辑ppt临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致产后6周母体血清TSH水平应下降至妊娠前水平，增加的L-T4剂量也应当相应减少推荐2-9临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量推荐级别：B编辑ppt编辑ppt甲状腺功能的随访监测时间ATA的调查结果显示，大多数甲减的妇女在妊娠期部分或大部分时间处于治疗不足状态。妊娠期间，如果L-T4剂量稳定，建议每6～8周测定一次TSH。如果调整左甲状腺素剂量，每4～6周测定一次。妊娠早期还未充分治疗的母亲需要每2周测定一次。编辑ppt2012年中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》

中华医学会内分泌学会编辑pptATA推荐：TSH水平升高(＞2.5mIU/L)，伴有FT4水平下降，就可诊断临床甲减;如果TSH≥10.0mIU/L，无论FT4水平如何，也考虑是临床甲减。我国《指南》推荐妊娠期临床甲减的诊断标准同时也建议如果TSH＞10mIU/L，无论FT4是否降低，应按临床甲减处理。编辑pptATA将亚临床甲减定义为TSH在2.5～10.0mIU/L，FT4正常。而我国《指南》妊娠期亚临床甲减的诊断标准是:TSH＞妊娠期特异参考值的上限(P97.5)，FT4正常。《指南》推荐对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，给予L-T4治疗。由于循证医学证据不足，TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女是否治疗尚无定论;FT4低，但TSH正常且甲状腺自身抗体阴性的单纯性低甲状腺激素血症，不推荐治疗甲功正常的甲状腺自身抗体阳性是否用L-T4进行干预治疗无定论。编辑ppt小结临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的，临床/亚临床（TPOAb阳性）甲减必须接受左甲状腺素治疗单纯甲状腺自身抗体阳性显著增加不良妊娠结局风