糖及其代谢紊乱 课件

第二章

糖及其代谢紊乱

李艳MajorObjectives了解：血糖的调节机制低血糖概念、分类及病因熟悉：各种糖尿病监控指标的测定糖测定影响因素掌握：糖尿症的概念病因学分型与诊断糖尿病的实验室检查指标血糖的测定方法精品资料你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘……”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”KEYPOINTSMetabolismofcarbohydratesandregulationofbloodglucoseconcentration.ClassificationandpathogenesisofDiabetesMellitus.TestsforDiabetesMellitusanddiabeticcomplicationsdiagnosis.Principleofmethodformeasuringglucose.RoleoftheclinicallaboratoryinDiabetesMellitus.DiagnosisofMetabolicSyndrome.糖是自然界最丰富的有机分子之一维持细胞的能量供应分泌活动合成新的分子构建细胞成份起着十分重要的作用。血糖是指血液中的葡萄糖.主要来自食物。向脑、心、肾等重要器官的细胞提供能源，向一些缺乏线粒体的细胞如红细胞提供能源。图5-1

糖的生理作用人体内的糖水平是激素等因素的调节下，维持与机体适应的代谢平衡血糖是反映体内糖代谢状况的常用指标。临床上常见的糖代谢紊乱主要是血糖浓度过高（高血糖症）和过低（低血糖症）。本章将重点讨论糖尿病引起的高血糖症及其相关的实验室检测，简要阐述低血糖症和部分先天性糖代谢异常。

糖：多羟基醛或酮及其衍生物的总称生理功能：能量资源(正常70%脑、RBC)结构材料(糖蛋白、粘蛋白、糖脂)

存在形式：葡萄糖、糖原、复合糖类测定：血、尿、脑脊液

第一节血糖浓度的调节

第二节血液葡萄糖测定

第三节糖耐量试验

第四节糖化血红蛋白测定

第五节糖代谢紊乱

第六节尿糖测定

第七节脑脊液葡萄糖测定

第一节血糖浓度的调节

含有四个碳原子以上的糖分子都在水溶液中不稳定，很容易形成环状的分子在图中，将一个D型的葡萄糖分子缩合成一个环状的半缩醛结构，从而在C1形成不对称中心，羟基在C1右侧为α型,羟基在C1左侧为β型。根据分子量的大小，糖可分为单糖:葡萄糖、半乳糖和果糖双糖:乳糖、麦芽糖和蔗糖多糖:淀粉和糖原机体能够直接利用的是单糖葡萄糖是在其彻底氧化分解过程中供给机体各种生理活动所需能量的主力。一、血糖的来源与去路

（一）血糖的来源与去路（二）血糖的调节1、肝2、神经3、激素（一）血糖的来源与去路

图1-12血糖的代谢过程1.血糖来源（1）糖类消化吸收：食物中的糖类消化吸收入血，这是血糖最主要的来源。（2）肝糖原分解：短期饥饿后，肝中储存的糖原分解成葡萄糖进入血液，（3）糖异生作用：在较长时间饥饿后，氨基酸、甘油等非糖物质在肝内合成葡萄糖。（4）其他单糖的转化。图1-13血糖的来源与去路图1-14胃肠道吸收入血图1-15肝糖原的分解途径图1-17糖原的合成途径

图1-19糖由尿中排出

图1-20转化为甘油、脂肪酸、氨基酸和其它糖类物质二、血糖浓度的调节１.肝脏血糖等→神经→

激素→肝细胞内酶活性改变→血糖２.神经下丘脑→

激素→肝、肌肉、脂肪、组织细胞自主神经→

激素→肝、肌肉、脂肪、组织细胞３.激素激素调节与血糖的来源与去路降低血糖的激素－＋来源血糖去路＋－升高血糖的激素血糖的激素调节降血糖激素：胰岛素升血糖激素：胰高血糖素肾上腺素生长抑素甲状腺素糖皮质激素（一）降低血糖的激素

1.胰岛素（insulin）

由胰腺的胰岛β细胞所产生的多肽激素主要靶器官是肝、骨骼肌和脂肪组织促进组织细胞摄取葡萄糖促进葡萄糖转换成糖原或脂肪贮存抑制肝脏的糖异生刺激蛋白质合成并抑制蛋白质分解β细胞数量最多，占胰岛细胞的75-80%，是分泌胰岛素的细胞α细胞较少，仅占15-20%，胞浆内含有嗜酸性颗粒，多为鲜红色。这些颗粒是胰高血糖素的储存形式。δ细胞最少，约占5%，分泌生长激素释放抑制激素的细胞。胰岛主要有三种细胞为β、α、δ细胞，图1-23胰岛细胞的结构图1.胰岛素（insulin）（1）化学：人胰岛素含51个氨基酸残基，分子量为5808，A、B两条链通过两个二硫键连接而成，在A链中还有一个链内二硫键。（2）合成：粗面内质网的核糖核蛋白体首先合成含100个氨基酸残基的前胰岛素原，被酶切和水解：51个氨基酸的活性胰岛素31个氨基酸的无活性的C-肽。胰岛素生成几个阶段位置：胰岛细胞（β细胞）过程：前胰岛素原→前胰岛素→Ｃ肽、胰岛素信号肽1.胰岛素（insulin）（3）释放：

呈脉冲式分泌，基础胰岛素分泌量约1U/h，每天总量约40U葡萄糖、氨基酸可刺激胰岛素分泌；高血糖、生长抑素等抑制胰岛素的释放。1.胰岛素（insulin）

（4）降解：主要为肝脏少量由肾小球滤过，近曲小管重吸收和降解。胰岛素在体内的生物半寿期为5分钟～10分钟。（5）作用机制：与细胞膜上特异性受体结合后，触发细胞内一系列特异性的信号转导，产生相应的生物学效应。

图1-24胰岛素在细胞内的合成及分泌过程图1-25胰岛素生成的几个阶段

胰岛素作用于靶器官机制受体胰岛素+C肽←前胰岛素←胰岛细胞cAMPATP（β细胞）膜通透性↑→G转运↑氧化产能↑糖原合成↑—→降低血糖酶活性↑脂肪合成↑肝细胞蛋白质合成↑胰岛素的生物活性取决于：到达靶细胞的胰岛素浓度胰岛素靶细胞上胰岛素受体的绝对或者相对数靶细胞胰岛素与靶细胞受体的亲和力靶＋胰胰岛素与受体结合后的靶细胞内改变情况靶细胞图1-30部分激素对糖代谢的调节作用图1-36胰岛素促进糖转化为脂肪和蛋白质，抑制糖异生

2.胰岛素样生长因子（IGF）一类结构上类似胰岛素的多肽激素具有类似于胰岛素的代谢作用和促生长作用。IGFI主要在生长激素的调控下由肝脏产生。许多其他组织也产生IGFI，不进入血循环，仅在局部发挥作用。

（二）升高血糖的激素

1.胰高血糖素：体内升高血糖水平的主要激素。维持空腹血糖的主要激素。胰高血糖素的作用机制:

(1)促进肝糖原分解，抑制糖原合成(2)抑制酵解途径，促进糖异生(3)促进脂肪动员2.肾上腺素：强有力的升高血糖的激素，能促进肝糖原分解和降低血糖的利用。胰高血糖素缺乏时，它起主要作用。3.生长激素：促进糖异生和脂肪分解，抑制组织对葡萄糖的摄取。4.皮质醇：促进糖异生及蛋白质和脂肪的分解。（二）升高血糖的激素

（三）其他影响糖代谢的激素

1.甲状腺素：不直接参与血糖的调节，但能刺激糖原分解，促进糖的吸收。2.生长抑素：可抑制生长激素的释放，调节胰高血糖素和胰岛素的分泌。血糖的激素调节

图1-31胰岛三种内分泌细胞相互调节示意图第二节血液葡萄糖测定一、概述二、葡萄糖氧化酶法法三、已糖激酶法四、邻甲苯胺法一、标本收集和贮存

空腹全血葡萄糖浓度比血浆葡萄糖浓度大约低12%~15%。采用血浆或血清测葡萄糖浓度推荐大多数床旁测定葡萄糖的方法使用的是全血。标本收集和贮存静脉glucose＞毛细血管glucose＞动脉glucose使用不同的标本应采用不同的参考值体液空腹葡萄糖浓度参考值

标本mmol/Lmg/dl血浆/血清成人小孩早产新生儿足月新生儿全血（成人）脑脊液（CSF）尿(24h)

4.5～5.93.5～

5.61.1～

3.31.7～

3.33.5～

5.32.2～

3.9相当于血浆值的60%0.1～

0.8

74～

10660～

10020～

6030～

6065～

9540～

701～

15标本收集和贮存

室温下，血细胞糖酵解血中葡萄糖减少，减幅约5%～

7%/h白细胞增多或细菌污染时，酵解速率会增加。无酵解的无菌血浆，葡萄糖在25℃稳定8h，4℃下72h；无菌血浆没有糖酵解活性，离心后，血浆中含白细胞，使葡萄糖代谢，所以在获得标本后应尽快测定。一、标本收集和贮存若不能及时测定，标本应中加入碘乙酸钠或氟化钠抑制糖酵解作用，使血葡萄糖在室温下稳定3天。

床旁检验（pointofcaretest,POCT）：血糖仪---全血一、标本收集和贮存

碘乙酸钠或氟化钠抑制糖酵解，使血葡萄糖在室温下稳定3天。氟化钠通过抑制烯醇化酶，防止糖酵解。氟化物也是一种弱的抗凝剂，几小时后可有血液凝集出现。建议使用氟化物—草酸盐混合物，2mg/ml草酸钾和2mg/ml氟化钠,阻止后期凝血现象。高浓度氟离子抑制脲酶和某些酶活性标本不宜用作脲酶法测定尿素，也不适合于某些酶的直接测定。草酸钾会使细胞水分外渗，血浆稀释，这种标本不能用于测定其他物质。一、标本收集和贮存脑脊液可能会含细菌或其他细胞，因此应立即进行测定，否则标本离心后应冷藏于4℃或-20℃。

尿标本容易污染，容器应在24h尿液收集前加入5ml冰醋酸或5g苯甲酸钾或双氯苯双胍乙脘+0.1%叠氮钠+0.01%氯化苯甲乙氧胺，并应4℃贮存。图1-56血液中葡萄糖的测定

二、血液中葡萄糖的测定

血糖的测定方法按测定原理可分为：1、无机化学方法：葡萄糖醛基的还原性所用试剂无机化学试剂。如酮还原法。因特异性差，现已淘汰2、有机化学方法：利用糖的醛基与有机试剂反应。如O-T法，常用于手工操作。3、酶法：利用酶的特异催化作用而建立的，如GOD、HK。GOD法操作简便，特异性较高，目前被推荐为血糖测定的首选方法。

(一）葡萄糖氧化酶（GOD）法:

1、原理葡萄糖氧化酶首先把葡萄糖氧化成葡萄糖酸和过氧化氢.然后在第二步反应中,过氧化物酶再催化还原型色原,生成有色的氧化型色素.通过分光光度法可测其浓度,其浓度与葡萄糖含量成正比。实验二、血糖测定【实验内容】葡萄糖氧化酶（GOD）法邻甲苯胺法（O-T）血糖仪法标本收集和贮存

一、葡萄糖氧化酶（GOD）法测定血糖【原理】blank[blæŋk]空白unknown[ʌn〃nəun]n未知的standard[〃stændəd]n.标准,水准,规范未知的Blank空白Unknown未知的Standard标准Contro对照【操作步骤】一、葡萄糖氧化酶（GOD）法测定血糖表GOD法测血糖操作步骤加入物（ml）BSU血清－－0.02葡萄糖标准应用液－0.02－蒸馏水0.02－－酶酚混合试剂3.03.03.0【计算】一、葡萄糖氧化酶（GOD）法测定血糖【参考范围】空腹血清血糖：3.89-6.11mmol/L空腹全血：3.6-5.3mmol/L餐后2h血清血糖＜7.2mmol/L【注意事项】一、葡萄糖氧化酶（GOD）法1.血中的还原物质，如胆红素，左旋多巴，谷胱甘肽，维生素C及尿酸均可使结果偏低2.酶法不能直接用于尿标本测定，可使用离子交换树脂除去尿中干扰物再测定3.GOD法也适于测定脑脊液葡萄糖浓度2、注意事项

1、尿酸、维生素C、胆红素、血红蛋白，四环素和谷胱甘肽等可抑制呈色反应（通过与H2O2竞争色素原受体），用Somogyi过滤可以除去大部分干扰物质。2、GOD法也适于测定脑脊液葡萄糖浓度。尿中含较高浓度可干扰过氧化反应的物质（如尿酸），使测定值出现负偏差。因此GOD法不能直接用于尿标本测定，可使用离子交换树脂除去尿中干扰物再测定。（二）已糖激酶（HK）法：1。原理：后者在340nm处有一吸收峰，其峰值的高低与葡萄糖含量成正比。图1-58已糖激酶法测定葡萄糖为葡萄糖测定的参考方法。轻度溶血、脂血、黄疸、氟化钠、肝素、EDTA和草酸盐等不干扰本法测定。

（四）邻甲苯胺法（O-T法）

1、原理葡萄糖与邻甲苯胺在热的醋酸溶液中，葡萄糖的醛基与邻甲苯胺缩合、脱水，生成希夫氏碱。经分子重排等反应生成蓝绿色化合物，在630nm有最大吸收峰，其峰值的高低与葡萄糖含量成正比。G+OT葡萄糖基胺希夫氏碱（蓝绿色）酸酸热热图1-59邻甲苯胺法混匀，置沸水中煮沸15min，取出置冷水中冷却3min，在630nm处比色，以空白管调零，读取各管吸光度。

表邻甲苯胺法操作步骤加入物（ml）BSU蒸馏水0.l一一葡萄糖标准应用液一0.1一血清（血浆、脑脊液）一一0.1邻甲苯胺试剂3.03.03.0取3支大试管15×150mm,标记

【注意事项】

邻甲苯胺试剂中乙酸的浓度必须在85％以上。高浓度乙酸为的是使邻甲苯胺保持溶解状态，并防止血中蛋白质产生混浊。加入硫脲不仅产生抗氧化作用，减少棕色干扰，降低空白读数，有一定的增色效应，另外，加入硼酸可协同硫脲的增色作用，使灵敏度提高。葡萄糖与试剂显色的深浅也与加热时间有关。煮沸时间越短，冷却后褪色越快。

便携式血糖仪

【参考值】Feferenceinterval

GOD法空腹血清血糖为3.9～6.1mmol/L空腹全血3.6～5.3mmol/L餐后2h血清血糖＜7.2mmol/L

邻甲苯胺法空腹血糖3.9～6.4mmol/LReference[ٰrefrәns]n.参考,提及,谈到Interval[`intәvәl]n.间断(时间),当间

range[reindğ]v.排列,范围,区域【临床意义】血糖增高：血糖浓度＞7.0mmol/L称为高血糖症。轻度增高7.0～8.4mmol/L中度增高8.4～10.1mmol/L重度增高＞10.1mmol/L【临床意义】生理性或暂时性高血糖餐后1～2h

运动情绪紧张等引起交感神经兴奋，肾上腺素分泌增加，血糖短期升高。【临床意义】

2.病理性增高：①各型糖尿病；②颅外伤、颅内出血、脑膜炎等刺激血糖中枢；③脱水：血液呈高渗状态，如高热、呕吐、腹泻等。④肝源性血糖调节中枢位于下丘脑人体内脏感受器的高级神经中枢在——下丘脑.只是在大脑皮层中有相应的代表区.一般地,调节中枢:下丘脑,感觉中枢:大脑皮层.回3.血糖降低：血糖浓度＜2.8mmol/L称为低血糖症。1).空腹性低血糖：①内分泌疾病，如胰岛β细胞增生或癌瘤，肾上腺或甲状腺功能低下②严重肝病患者：肝糖原贮存缺乏③营养物质缺陷，如饥饿，尿毒症等；④自身免疫性疾病；⑤降糖药物等。【临床意义】【临床意义】2).餐后（反应性）低血糖：①功能性饮食性低血糖；②2型糖尿病或糖耐量受损伴有低血糖；③胃大部切除术后④酒精性低血糖。第二节葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验是一种葡萄糖负荷试验。耐糖现象:当胰腺β细胞功能正常时，机体在进食糖类物质后，通过各种机制的调节在2~3h内恢复到正常血糖水平，此即为耐糖现象。糖耐量试验（(glucosetolerancetest，GTT)口服或注射一定量葡萄糖后，间隔一定时间测定血糖水平，称为糖耐量试验（GTT）试验的目的:了解胰腺β细胞功能和机体对糖的调节能力。空腹血浆葡萄糖浓度在6-7mmol/L之间，症状不明显，又怀疑为糖尿病，作此试验可以帮助明确诊断。口服葡萄糖耐量试验(OGTT)临床常用静脉葡萄糖耐量试验（IGTT）OGTT在糖尿病的诊断上并非必需的，因此不推荐临床常规使用。视频1-1OGTT的测定

OGTT适应症①空腹血糖正常或稍高，偶尔有糖尿者；②无明显糖尿病症状，但有明显糖尿病家族史；③有糖尿病症状，但随机血糖或空腹血糖不够诊断标准；④诊断妊娠糖尿病；⑤不明原因的肾病、神经病变或视网膜病变；⑥人群筛查，以获取流行病学数据。OGTT方法1.试验前三天，受试者每日食物中糖含量不低于150g。影响试验的药物应在三天前停用。试验前应空腹10～16h。2.坐位取血后5min,内饮入250ml含75g无水葡萄糖的糖水；妊娠妇女用量100g；儿童按1.75g/kg体重计算，总量不超过75g。3.每隔30min取血1次，共4次，历时2h。整个试验中不可吸烟、喝咖啡、茶或进食。于采血同时留尿测定尿糖。4.一般根据5次葡萄糖水平绘制糖耐量曲线.图1-61口服葡萄糖耐量试验

【临床意义】（1）正常糖耐量：

空腹血糖浓度＜6.1mmol/L服糖后30min~60min达高峰,＜11.1mmol/L2h基本恢复至正常水平，＜7.8mmol/L尿糖均为阴性。【临床意义】

（2）糖尿病性糖耐量：空腹血糖≥7.0mmol/L；峰值延后1h后出现，峰值＞11.1mmol/L，出现尿糖2h不能恢复至正常水平，＞7.8mmol/L。

【临床意义】（3）糖耐量受损（IGT）空腹血糖水平6.11~7.0mmol/L2h在7.8~11.1mmol/L之间尿糖阳性见于2型糖尿病、甲亢、肥胖、皮质醇增多等。图正常及几种病理OGTT曲线【临床意义】（4）平坦型耐糖曲线：空腹血糖可正常或略低；服糖后血糖水平上升不明显，曲线低平；短时间内血糖可恢复原值。见于胃排空延迟、小肠吸收不良；或垂体、肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退或胰岛素分泌增多等静脉葡萄糖耐量试验适应症与OGTT相同。对某些不宜作OGTT的患者，不能承受大剂量口服葡萄糖胃切除后其他可致口服葡萄糖吸收不良为排除影响葡萄糖吸收的因素，应按WHO的方法进行IGTT。intravenousglucosetolerancetest，IGTT第三节糖化蛋白的测定

（Glycatedproteindetermination

）

血液中的己糖（葡萄糖）和蛋白质结合发生缓慢的不可逆非酶促反应，形成糖化蛋白（glycatedprotein）

糖基+氨基酸-蛋白质Glycatedprotein

非酶促反应第三节糖化蛋白的测定蛋白质与葡萄糖结合后发生了变性，血红蛋白、白蛋白、晶状体蛋白、基底膜蛋白、胶原蛋白等均可发生糖基化，引起机体内多个器官的功能障碍蛋白糖化是引起糖尿病慢性并发症的一个原因。图1-52蛋白质非酶性糖基化作用

第三节糖化蛋白的测定糖化血红蛋白的形成取决于血糖浓度和作用时间，生成量与血中葡萄糖成正比。蛋白质降解后才释放，它持续存在蛋白质的整个生命中。糖化反应是一个缓慢的过程，不受短时间内血糖水平波动的影响糖化蛋白的测定可作为糖尿病的一个监控指标，不用于糖尿病的诊断。糖基化蛋白主要:糖化血红蛋白(GHb)

糖化血清蛋白(GSP)红细胞平均寿命为120天GHb的浓度反映测定前6-10周的血糖水平。GHb的水平不能反映近期的血糖水平GSP:白蛋白的半衰期仅为19天。测定GSP可了解糖尿病近两周的血糖水平。

图1-64糖化蛋白的测定

一、糖化血红蛋白

（glycosylatedhemoglobinsGHb）

1.成人Hb组成HbA90%

HbA17%HbA1aHbA1b

HbA1c80%HbA22.5%HbF0.5%视频1-3糖化血红蛋白的测定糖化血红蛋白测定2.测定方法的原理：①根据电荷差异：离子交换层析高效液相层析（HPLC）电泳微柱法操作简单快速②根据结构差异：亲和层析和免疫测定法；③化学分析：比色法、分光光度法。结果都表示为糖化Hb占总Hb的百分比。糖化血红蛋白微柱法测定原理：Bio-Rex70阳离子交换树脂带负电荷，与标本中带正电荷的HbA及HbA1有亲和力。由于HbA1的两个β链N-末端正电荷被糖基清除，正电荷比HbA少，二者对树脂的亲和力不同。用适当离子强度和pH的缓冲液可首先将带正电荷较少、吸附力较弱的HbA1洗脱下来用分光光度计测定洗脱液中的组分，可求出HbA1占总Hb的百分比。3.参考值GHbA1（A1a+b+c）5%～8%GHbA1c4%～8%4.临床意义（1）糖尿病病情控制的指标：GHb升高提示近2～3月来糖尿病控制不良，GHb愈高，提示血糖水平愈高，病情愈重。（2）判断预后的指标：GHb为8%～10%表明病变中等度；若＞10%为严重病变，易发生糖尿病血管合并症；妊娠期可致畸、死胎和先兆子痫。二、糖化血清蛋白

(glycosylatedserumprotein.GSP)

1.果糖胺是血浆蛋白酮胺的普通命名。由于所有糖化血清蛋白都是果糖胺，而白蛋白是血清蛋白最丰富的成分，故认为测定果糖胺主要是测定糖化白蛋白。由于白蛋白的半寿期（约为20天）短，糖化清蛋白的浓度反映的是近2~3周血糖的情况，在反映血糖控制效果上比GHb敏感。2.果糖胺的测定方法目前使用较多的是化学比色法亲和层析法果糖胺法（NBT还原法）果糖胺监测的是检测短期血糖的改变，因此果糖胺应与GHb结合应用。3.参考值205~285μmol/L（NBT法）

4.临床意义①血清GSP的测定可作为糖尿病近期内控制的一个灵敏指标②反映近2~3周前血糖控制水平，能在短期内得到治疗效果的回馈.③特别适用于住院调整使用降糖药物的病人。第四节胰岛素与胰岛素抗体的检测

Insulinandinsulin-antibodydetection

胰岛素测定:了解胰岛β细胞合成和分泌功能。胰岛素在肝肾等组织中受胰岛素酶灭活，在血循环中约80%被破坏，半寿期约为4.5分钟胰岛素每天由尿排出的量不足1%。其基础分泌量为0.5～1.0u/h，进食分泌量可增加3～5倍。一、胰岛素测定

（insulin）

目前胰岛素测定还没有高度精确、准确和可靠的方法RIA常用ELISA化学发光时间分辨荧光免疫比浊法二、参考范围空腹胰岛素为10～20mu/L(RIA)服糖后30～60min为胰岛素高峰值（与血糖峰值一样），是空腹胰岛素的5～10倍。三、临床意义①对空腹低血糖的患者进行评估。②确认需胰岛素治疗的糖尿病患者并与靠饮食控制的糖尿病患者分开。③预测发展用于评估患者状况，④通过测定血胰岛素浓度和胰岛素抗体来评估胰岛素抵抗机制。胰岛素释放试验反映胰岛β细胞储备能力的试验与OGTT方法相同：即在空腹及服糖后30、60、120及180分钟采血分别测胰岛素和C肽，以直接了解胰岛β细胞功能。视频1-2胰岛素释放试验

二、胰岛素抗体(IAb)测定

胰岛素抗体IAb有两种。一种与糖尿病发病有关，在糖尿病发病之前就存在，属自身免疫抗体；另一种是糖尿病发生以后，使用了外源性胰岛素产生的抗体。

此抗体使胰岛素不能发挥其生物活性，而且还会使胰岛分泌功能逐渐减退，甚至完全消失。使胰岛素浓度测定或OGTT不能得到准确的结果。

目前的测定方法主要有ELISA法和RIA法，国内均有试剂供应

三、血浆C肽(C-peptide，C-P)测定Ｃ肽是胰岛素原裂解的终产物之一，胰岛β细胞在分泌胰岛素的同时也等分子释放C肽。C肽不受肝脏酶的灭活的影响，仅受肾脏作用而排泄，且半寿期为10～11min。C肽与外源性胰岛素无抗原交叉反应，不受胰岛素抗体所干扰，也不受外来胰岛素注射的影响。C-P因病人接受过胰岛素治疗6周后，可产生胰岛素抗体,这时测定胰岛素常不能反映病人体内胰岛素的真实水平。所以C肽的测定可以更好地反映胰腺β细胞生成分泌胰岛素的能力，尤其适合于注射胰岛素者。C肽测定方法可用RIA和化学发光法。空腹血清C肽为0.78~1.89ng/ml（0.25~0.6nmol/L）葡萄糖或胰高血糖素刺激后可达2.73~5.64ng/ml（0.9~1.87nmol/L）尿C肽为74±26µg/L。参考值

（1）糖尿病分型1型糖尿病因胰腺β细胞大量破坏，C肽水平低，对血糖刺激基本无反应2型糖尿病C肽水平正常或高于正常，糖刺激后高峰延迟或呈高反应。临床意义

（2）低血糖诊断用于诊断医源性胰岛素引起的低血糖，由于胰岛素注射所致低血糖时，胰岛素水平明显增高，而C肽降低，这是因为C肽不存在于药用胰岛素中，并且外源性胰岛素会抑制β细胞分泌功能。

（3）监测胰腺手术效果成功的胰腺或胰岛细胞移植后，C肽水平应该增加在全胰腺肿瘤切除后，检测不到C肽。图1-62血浆C肽测定

第五节尿糖的测定尿糖检测快速、廉价和无创伤性，适用于大规模样本的筛选。正常人24h尿液排出的葡萄糖少于0.5g，尿糖定性为阴性。当血糖浓度高于8.8~10.0mmol/L时，尿糖试验为阳性，这一血糖水平称为肾糖阈值。当尿糖浓度为5.55～11.1mmol/L时，应考虑糖尿病。肾性糖尿是由于慢性肾炎、肾病综合征等疾病引起肾脏对糖的重吸收障碍而出现的尿糖，与糖尿病性尿糖有本质的区别，此类患者血糖及糖耐量曲线基本正常。尿糖测定主要用于筛选疾病和疗效观察而不做诊断指标。尿糖测定反应原理同血糖GOD法，试纸法所用色素原不同。尿糖的测定常用Benedicts反应进行，原理是尿中的葡萄糖作为还原性物质在热的碱性溶液中与硫酸铜反应，将铜离子还原，形成由蓝色到黄色的改变，颜色改变的多少与尿中还原性物质的量呈正比。糖尿病时血糖水平超过肾阈值可出现尿糖，

图1-60糖尿病时尿糖的测定结果示意图第六节酮体的测定酮体丙酮乙酰乙酸β-羟丁酸它们都是脂肪酸的不完全分解代谢物产物正常情况下血中酮体低于0.3mmol/L,尿中检测不到酮体。当糖尿病未得到控制可出现酮血症和酮尿症图1-65酮体的测定酮体检测原理图1-66病例分析示意图

图1-67糖尿病的诊断程序第七节糖代谢紊乱

一、高血糖症及糖尿病二、低血糖症（一）空腹型低血糖症（二）餐后性低血糖一、高血糖症高血糖症(hyperglycemia)是指空腹血糖浓度超过7.0mmol/L。血糖浓度高于肾糖阈值8.8mmol/L，则出现尿糖。

高血糖症高血糖症有生理性和病理性之分。生理性高血糖：餐后1～2h或高糖饮食情绪激动应激情况下引起交感神经兴奋和致血糖短期升高。高血糖症病理性高血糖：①内分泌疾病：糖尿病、甲亢、巨人症及Cushing‘病等；②应激性：如颅脑外伤、颅内压增高、心肌梗死等；③药物性：肾上腺素、糖皮质激素等；④血液浓缩：见于高热、呕吐、腹泻等。二、糖尿病

（diabetesmellitus,DM）（一）概念：糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足或（和）胰岛素作用低下而引起的代谢性疾病，其特征是高血糖症。长期高血糖将导致多种器官的损害、功能紊乱和衰竭，尤其是眼、肾、神经、心脏和血管系统。

病因发病机制：①胰腺β细胞的自身免疫性损伤②机体对胰岛素的作用产生抵抗糖尿病人胰岛素的绝对或（和）相对不足是导致糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱的基础。两种机制可以共存于同一患者，有时很难鉴别哪一个是原发性的原因。。diabetes[daiə`bi:ti:z]n.糖尿病Mellitus[](二)临床典型表现1.三多一少:多饮多食多尿体重减少2.慢性并发症主要是微血管病变视网膜肾脏冠心病脑血管病肢端坏疸致残废死亡图1-37糖尿病时机体代谢紊乱示意图图1-38糖尿病时机体的病理生化改变

图1-39正常人与糖尿病患者三大物质及能量对照图图1-46糖尿病人脂肪组织的病理生化改变

图1-47糖尿病患者肝脏组织的病理生化改变图1-54糖尿病患者眼底病变

（三）糖尿病的分型

一、1型糖尿病（β细胞破坏，常导致胰岛素绝对不足）1.自身免疫性2.特发性(原因未明)

二、2型糖尿病(不同程度的胰岛素分泌不足，伴胰岛素抵抗)三、特殊类型的糖尿病1.β细胞功能的遗传性缺陷2.胰岛素作用遗传性缺陷3.胰腺外分泌性疾病4.内分泌疾病5.药物和化学品所致糖尿病6.感染所致糖尿病7.少见的免疫介导性糖尿病8.其他可能伴有糖尿病的遗传综合症四、妊娠期糖尿病（GDM）图1-40各型糖尿病患者的发病比例图1-41各型糖尿病患者的发病年龄

图1-421型和2型糖尿病人血浆中的胰岛素含量图1-431型糖尿病的发病原因及机理（四）1型糖尿病这类糖尿病主要是因为胰岛β细胞的破坏引起胰岛素绝对不足，且具有酮症酸中毒倾向。按病因和发病机制分为自身免疫性和特发性两类。（四）1型糖尿病免疫介导胰岛细胞胞浆抗体（ICA）胰岛素抗体（IAA）谷氨酸脱羧酶抗体（GADAb）酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2α和IA-2β）相关基因：人类白细胞组织相容性抗原（HLA）有很强关联环境因素：

病毒（风疹、流行性腮腺炎和柯萨奇病毒B）化学品等糖尿病的致病环境因素。

1型糖尿病特点①典型病例常见于青少年；②起病较急；③血浆胰岛素及C肽含量低，糖耐量曲线呈低平④β细胞的自身免疫性损伤是重要的发病机制，多可检出自身抗体ICA、IAA和GAD；⑤治疗依赖胰岛素为主；⑥易发生酮症酸中毒；⑦遗传因素在发病中起重要作用图1-442型糖尿病的发病原因及机理（五）2型糖尿病Ⅱ型或成年型发病糖尿病。由遗传和环境因素共同促发病因以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗患者胰岛β细胞对胰岛素不敏感。胰岛β细胞的功能减退是发病的关键。表现强烈的家族聚集性。（五）2型糖尿病特点：①典型病例常见肥胖的中老年成人②起病较慢③血浆中胰岛素含量绝对值并不降低，但在糖剌激后呈延迟释放④ICA等自身抗体呈阴性⑤单用口服降糖药一般可以控制血糖⑥发生酮症酸中毒的比例少⑦有遗传倾向，但与HLA基因型无关与年龄、肥胖、慢性炎症和缺乏体育锻炼等环境因素有关

2型糖尿病危险因素（六）特殊类型的糖尿病①β细胞基因缺陷，β细胞基因缺陷性糖尿病高血糖症出现较早，常在25岁之前发病。②胰岛素作用基因缺陷，主要是由于胰岛素受体变异所致③胰腺的外分泌疾病，包括胰腺的炎症、肿瘤、感染、损伤和胰切除均可引起继发性糖尿病④内分泌疾病所致，甲亢、肢端肥大症、库欣综合征等，这类糖尿病在除去引起激素过度分泌的因素后，血糖可恢复正常。（七）妊娠期糖尿病

（gestationaldiabetesmellitus,GDM）是指在妊娠期发现的糖尿病，但不排除于妊娠前有糖耐量异常而未被确认者已知糖尿病伴妊娠者不属此型多数人于分娩后可恢复正常在妊娠结束后6周或以上，复查：①糖尿病②空腹血糖过高③糖耐量减低④正常血糖者妊娠期糖尿病的发生与多种因素有关。（八）糖尿病酮症酸中毒酮症酸中毒是糖尿病一种最常见急性并发症。程度不同，酮血症、酮症酸中毒乃至昏迷。酮症酸中毒的发生一般都可找到诱发原因，常见诱因为胰岛素治疗中断和剂量不足，常为感染、心肌梗塞等应激状态。血浆中酮体积累超过2.0mmol/L时称为酮血症

(九)糖尿病慢性并发症长期高血糖使蛋白质发生非酶促糖基化反应，联，使分子不断加大，进一步形成大分子的糖化糖基化蛋白质分子与未被糖化的分子互相结合交产物，多发生在那些半寿期较长的蛋白质分子上，如胶原蛋白、晶体蛋白、髓鞘蛋白和弹性硬蛋白等引起血管基底膜增厚、晶体浑浊变性和神经病变等病理变化。引起的大血管、微血管和神经病变，是导致眼、肾、神经、心脏和血管等多器官损害的基础。图1-48糖尿病酮症酸中毒与酮体水平的关系

图1-49酮体在肝中的生成和在肝外组织中的氧化

图1-50酮症酸中毒的发生机制图1-51糖尿病高渗性昏迷的发生机制图1-53糖尿病时葡萄糖的转化作用图1-55糖尿病时大血管病变的发病机理

(九)糖尿病的诊断

对于有典型“三多一少”的临床症状，并有血糖、尿糖明显增高者糖尿病的临床诊断明确轻症的早期或有潜在糖尿病倾向的人群需要做糖耐量试验等相关项目检查，以确定诊断糖尿病诊断标准（2001年）

1．糖尿病症状加上随意静脉血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L（200mg/dl）。糖尿病症状:多尿、多饮和无原因的体重下降减轻。随意血糖浓度：餐后任一时相的血糖浓度。2．空腹静脉血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L(126mg/dl)。空腹:禁热卡摄入至8小时。3．口服葡萄糖耐量试验（OGTT）时，2h静脉血浆葡萄糖（2hPG）≥11.1mmol/L(200mg/dl)。OGTT试验应按WHO的建议，口服相当于75g无水葡萄糖的水溶液。注:1.以上三种方法都可以单独用来诊断糖尿病，其中任何一种出现阳性结果，必须随后用三种方法中任意一种进行复查才能正式确诊。2.OGTT试验采用世界卫生组织(WHO)提出的方法，即用75g葡萄糖（溶于水口服），儿童按每kg标准体重1.75g，总量≤75g。于口服前及后2h抽取静脉血测定，同时收集尿标本测尿糖（六）糖尿病的控制与监测

糖尿病的控制与监测是糖尿病综合治疗的一项重要内容，是观察糖尿病有关代谢指标是否达到治疗要求，是对糖尿病治疗效果及病情变化的检查。定期有规律地监测血糖及其它代谢指标，可以及时调整治疗方案，积极发现和防治各种急慢性并发症，是有效控制糖尿病的有力保证。血糖（mmol/L）

空腹（FBG）＜6.06.0～7.8＞7.8餐后2h（PG2h）＜8.08.0～10.0＞10.0糖化血红蛋白(GHbA1c%)＜7.07.0～9.0＞9.0血脂

总胆固醇（mmol/L）＜5.2＜6.0＞6.0高密度脂蛋白(mmol/L)＞1.1＜1.1＜0.9甘油三酯(mmol/L)＜1.3＜1.7＞1.7血压kPa(mmHg)＜17.4/10.7(＜130/80)＜21.3/12.7(＜160/95)＞21.3/12.7(＞160/95)体重指数(kg/m2)

男＜25＜27＞27表2-6糖尿病控制指标监测指标理想控制较好控制控制差女＜24＜26＞26二、低血糖症

低血糖(hypoglycemia)是由于多种原因引起的血糖浓度过低的临床综合征。它不是一种独立的疾病。一般以血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L作为低血糖症的标准，临床上以交感神经兴奋和中枢神经系统功能障碍为主要表现。低血糖对机体的影响以神经系统为主，大脑细胞所需的能量几乎完全直接来自血糖。低血糖初期表现为引起交感神经兴奋，出现心慌、饥饿、出汗、无力、苍白及颤抖等；然后大脑皮层受抑制，皮层下中枢功能异常，表现出意识朦胧、焦虑及神经失常，严重者可出现昏迷甚至死亡。这些症状与血糖下降快慢有关，血糖急性下降症状明显，缓慢下降症状轻或不明显。一般血浆葡萄糖浓度低于3.0mmol/L时，开始出现低血糖有关症状，血糖浓度低于2.8mmol/L时，发生脑功能损害。血糖浓度(mmol/L)≥3.5<3.5<2.5<2.0<1.0临床表现正常刺激儿茶酚胺和糖原分泌意识障碍脑电图改变昏迷表1－3血糖浓度与临床表现的关系

（一）成人低血糖原因及分类

（一）空腹低血糖症1．内分泌性低血糖：2．肝源性低血糖：3．肾源性低血糖：4．过度消耗或摄入不足5．药物引起低血糖6．其它：（二）餐后（反应性）低血糖症1．功能性低血糖2．营养性低血糖：胃大部切除术后低血糖。

（三）无症状的低血糖（二）空腹型低血糖症空腹型低血糖主要原因是不适当的空腹高胰岛素血症，使肝脏葡萄糖的产率下降或葡萄糖的利用增加，包括胰岛β细胞瘤、医源性胰岛素或磺脲类等降糖药物的副作用等。（三）胰岛β细胞瘤主要临床特点①常于清晨空腹或餐后4～5h，不能自行缓解，饥饿或运动可引起低血糖发生；②脑缺血的表现比交感神经兴奋症状更明显，病人有嗜睡甚至昏迷；