手术前患者评分系统的应用

手术前患者评分系统的应用第1页/共45页手术前患者评分系统的应用主要内容POSSUM评分系统的应用FMEA分析技术的应用第2页/共45页手术前患者评分系统的应用POSSUM评分系统的应用

第3页/共45页POSSUM评分系统的应用POSSUM系统简介POSSUM是计数死亡率和发病率的生理学和手术严重性评分（PhysiologicalandOperativeSeverityScorefortheenUmerationofMortalityandMorbidity）的简称，由Copeland等于1991年设计，包括12项生理因素及6项手术严重因素，主要适用于普通外科、血管外科及心血管外科，随后Copeland等对POSSUM进行改良，设计出了适用于骨科的POSSUM评分系统。第4页/共45页POSSUM评分系统的应用POSSUM评分系统生理学评分量表

项目生理学分数1248年龄（岁）≤6061~70≥71—心脏体征及胸片所见无衰竭服用强心药、利尿药及降压药周围水肿，口服华法林，临界心脏增大颈静脉压升高，心脏增大呼吸系统及胸片所见无气促运动时气促轻度限制性呼吸困难中度休息时呼吸困难，肺纤维化或肺实变收缩压（mmHg）110~130100~109或131~17090~99或≥171＜89脉搏/分50~8081~140或40~49101~120＞121≤39Glasgow昏迷指数1512~149~11≤8血红蛋白（g/L）130~160115~129或161~170101~114或171~180≤9.9或＞18.1白细胞计数（×1012/L）4~103.1~4.0或10.1~20.0≤3.0或≥20.1—

尿素氮（mmol/L）≤7.57.6~10.110.1~15.0≥15.1血清钠（mmol/L）＞136131~135126~130≤125血清钾（mmol/L）3.5~5.03.2~3.4或5.1~5.32.9~3.1或5.4~5.9≤2.8或≥6.0心电图正常—心房颤动（心率60-90次/分）异常心律，早搏≥5，Q波或ST/T波异常第5页/共45页POSSUM评分系统的应用POSSUM评分系统手术严重度评分量表

项目手术严重度分数1248手术大小分级一级（小手术）二级（中手术）三级（大手术）四级（超大手术）手术次数（次数）12＞2

总失血量（ml）≤100101~500501~999≥1000创口污染无切口伤（刺伤）少量污染或组织坏死大量污染或组织坏死恶性程度无仅原发灶淋巴结转移远处转移手术时机择期手术—发病至手术时间＜48h发病至手术时间＜6h第6页/共45页POSSUM评分系统的应用Glasgow昏迷评分表

项目654321睁眼——自动闻声后刺痛后无语言—切题不切题错乱单音节无运动遵嘱定位逃避屈曲伸直无骨科手术大小分级

分类手术种类一级筋膜切除术、腱鞘囊肿／黏液囊肿切除术、肌腱切断／修补术、关节镜手术、腕管／神经松解术、钢丝／螺钉取出术等二级小骨切开／切除术、小关节置换术、截指／趾手术、闭合复位外固定、小骨骨折切开复位术等三级长骨切除术、韧带重建／修复术、大关节融合术、大关节置换术、截肢术、间盘手术、长骨骨折切开复位等四级肿瘤广泛切除术、主要脊柱重建术、大关节置换后翻修术、下肢／上肢截肢术第7页/共45页POSSUM评分系统的应用感染：胸腔、泌尿系统、切口、关节、骨、不明原因的脓毒血症等；出血：深部或浅部的出血；其他切口问题：如需要引流的血肿、切口裂开等；血栓：深静脉血栓、肺栓塞、脑血管意外等；心血管系统：如心衰、心梗、心律失常等；呼吸系统：如呼吸衰竭、肺炎、肺不张等；泌尿系统并发症：如肾衰、尿潴留等；内植物并发症：晚发性内植物移位。骨科手术常见并发症包括：第8页/共45页POSSUM评分系统的应用预测公式：（术后30天内）死亡率（RI）预测：lnRI／(I-RI)=-7.04+(0.13×生理学评分)+(0.16×手术严重度评分)并发症率（R2）预测：lnR2／(I-R2)=-5.91+(0.16×生理学评分)+(0.19×手术严重度评分)第9页/共45页POSSUM评分系统的应用POSSUM评分系统的不足:POSSUM中应用了指数分析方法，并没有提到该方法应用的理由，因为指数分析方法不是标准的统计方法，不能被人们普遍接受。许多学者认为它过高估计了术后死亡率，特别是低危人群的死亡率。因此有必要针对该群体进行改良，以提高POSSUM评分方法的实用性。尽管POSSUM评分方法的优点之一是能较准确地预测并发症率，但后来许多学者对POSSUM预测并发症率争议很大，因为术后并发症的范围相当广泛，并且不同疾病的手术并发症不同，判断起来主观因素很大，不易统一，因此有学者主张应该在预测结果中尽量回避这个问题。第10页/共45页POSSUM评分系统的应用P-POSSUM评分系统:英国Portsmouth中心Prytherch等学者在POSSUM的基础上，保持POSSUM术前生理因素及手术严重性因素指标不变，用改良后的统计方法得到一个能更准确预测手术患者死亡率的对数回归方程。改良后的P-POSSUM评分系统用了标准的线性分析和Hosmer-Lemeshow统计方法，回避了争议很大的并发症率预测问题，与POSSUM相比有了很大的改善。第11页/共45页POSSUM评分系统的应用P-POSSUM死亡率预计公式：lnR/(1-R)=-9.37+0.19×PS+0.15×OS(1996年)lnR/(1-R)=-9.065+0.1692×PS+0.1550×OS(1998年)R：预计死亡率，PS：术前生理因素评分，OS：手术严重性因素评分第12页/共45页POSSUM评分系统的应用讨论：大量研究已经证实POSSUM评分系统可直接应用于骨科患者，文献结果表明POSSUM评分系统能准确预测髋部骨折患者术后并发症率，但其过高估计患者术后死亡率，误差主要来自低风险组。P-POSSUM可较准确的预测术后死亡率，其在基本外科、血管外科、心胸外科、泌尿外科的应用均有大量报道。是否可直接应用于骨科中，是否比POSSUM更准确，是否还需要改进，目前还未见到此方面的报道。第13页/共45页手术前患者评分系统的应用FMEA分析技术的应用

第14页/共45页FMEA分析技术的应用FMEA是一种前瞻性的可靠性分析技术。其核心是利用专家组的专业知识和经验．对产品设计或服务过程可能存在的失效或故障模式从其发生的严重影响度、发生可能性和检测难易度3个维度进行评价打分，将这3个维度的分数相乘，计算出风险指数(RPN：riskprioritynumber)。RPN越大，说明风险越高，必须优先予以干预，进而降低风险。FMEA的管理模式是在不增加管理成本的同时．预先对可能存在的主要问题进行管理介入，之后再次评估产品或工作流程的各项指标数是否有改进。如无改进，进一步分析原因，直到有所改善。或者得出由于客观条件限制无法改进的结论。FMEA：失效模式与效果分析（FailureModeandEffectsAnalysis）第15页/共45页FMEA分析技术的应用

首先，通过访谈、专家评定、病历回顾等方法对影响手术安全的各种主要因素进行分析和总结，确定这些因素的先后次序以及重要程度，在此基础上建立手术安全风险因素的层级模型。第16页/共45页FMEA分析技术的应用手术安全术后发热、伤口感染、肺部感染、肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死、死亡病人情况基础疾病生理指标手术参数年龄体重心脑血管肺部疾病肾脏疾病内分泌尿素氮血氧分压心电图血糖血压手术等级手术类别手术时间手术方式手术故障模式与风险因素树形模型第17页/共45页FMEA分析技术的应用手术安全术后发热、伤口感染、肺部感染、肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死、死亡手术参数手术等级手术时间生理指标尿素氮血氧分压心电图血糖血压手术故障模式与风险因素简化模型第18页/共45页FMEA分析技术的应用由于手术的过程是一个多因素影响、个体差异较大、与手术实施者的技术水平均有关联的过程，因此对其不安全事件和影响因素的程度判定标准难以清晰界定。故此分析技术采用了5分制，按不同程度赋值，便于临床医生和质量管理人员评价时使用。但由于术前生理指标和手术参数的检测都是非常容易得到的，因此将影响因素的检查度改为引发故障模式发生的可能性给予打分。影响因素的发生频率以其对手术故障模式的影响程度代替，这样更适合临床评价，其评估分数借鉴用于计数死亡率和并发症发生率的生理学和手术严重性评分(POSSUM)系统的设定。见下表第19页/共45页FMEA分析技术的应用指标1分2分3分4分5分心电图正常ST/T波异常频发早搏或心肌缺血心房纤颤（室率快）心梗后6个月血氧分压（mmHg）＞8080-7070-6060-55≤55血糖（mmol/L）4.4-6.1＜4.47.0-8.28.2-10.0＞10.0血压（mmHg）正常120-139/80-89140-159/90-99160-179/100-109≥180-110血肌酐（μmol）≤133133-186186-451451-707＞707手术大小Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级手术时间预测＜1h1-2h2-3h3-5h≥5h手术故障模式与风险因素影响程度评价注：高龄病人手术级别按高一级计算第20页/共45页FMEA分析技术的应用FMEA小组根据上表设定的标准进行打分，计算其加权平均数。得出高龄手术风险评估表。见下表。每个风险因素的RPN取值范围为1～125，即最高风险值为125，根据帕累托的80／20法则(大约80%的风险是由最高的20%RPN的造成的)，设若达到最高值的80％（即100分）为预警值，需要预先干预方可手术。第21页/共45页FMEA分析技术的应用手术风险模式（FM）严重度风险因素FM发生的可能性风险影响度RPN伤口感染3.0心电图1.3I113.90-19.50血氧分压2.8I128.40-42.00血肌酐3.2I139.60-48.00血压3.0I149.00-45.00血糖4.3I1512.90-64.50手术级别3.8I1611.40-57.00手术时间3.5I1710.50-52.50肺部感染4.0心电图1.0I214.00-2.00血氧分压3.5I2214.00-70.00血肌酐2.5I2310.00-50.00血压2.5I2410.00-50.00血糖3.5I2514.00-70.00手术级别4.0I2616.00-96.00手术时间4.5I2718.00-90.00肺栓塞5.0心电图3.0I3115.00-75.00血氧分压4.8I3224.00-120.00血肌酐2.5I3312.5-62.50血压2.6I3413.00-65.00血糖2.6I3513.00-65.00手术级别4.5I3622.50-112.50手术时间4.3I3721.50-107.50脑栓塞4.5心电图3.0I4113.50-67.50血氧分压4.5I4220.25-101.25血肌酐2.3I4310.35-51.75血压3.0I4413.50-67.50血糖2.5I4511.25-56.25手术级别4.0I4618.00-90.00手术时间4.3I4719.35-96.75心肌梗塞5.0心电图4.0I5120.00-100.00血氧分压3.5I5217.50-87.50血肌酐3.5I5317.50-87.50血压4.3I5421.50-107.50血糖4.0I5520.00-100.00手术级别3.8I5619.00-95.00手术时间4.0I5720.00-100.00树形FMEA手术风险评估注：RNP=严重度×FM发生可能性×风险因素影响度第22页/共45页FMEA分析技术的应用常规手术患者进入手术计划年龄小于70岁患者风险因素值是否大于等于临界值是年龄为70岁及以上患者进入FMEA评估进行干预改善指标否手术手术评估路径第23页/共45页FMEA分析技术的应用2010年，某医院运用该风险评估表对80岁及以上的病人进行了手术前风险评估，制订了相关规定。通过由手术科室和医务部共同运用该评估表进行评估。评估中发现有风险因素超过预警值的病人，不予批准手术，要求通过大会诊提出干预措施，风险指标改善后再进行评估。80岁及以上高龄病人通过评估后，在围术期死亡的病人为0，手术后并发症发生率由2009年的13.95％下降至3.50％，P<0.05。第24页/共45页病例分析

10床彭淑云，女，76岁，主因摔伤致左髋部疼痛肿胀畸形伴活动受限4小时入院，无高血压、心脏病、糖尿病史，诊断为：左股骨颈骨折，于硬膜外麻醉下行左侧人工股骨头置换术。第25页/共45页病例分析项目生理学分数1248年龄（岁）≤6061~70≥71—心脏体征及胸片所见无衰竭服用强心药、利尿药及降压药周围水肿，口服华法林，临界心脏增大颈静脉压升高，心脏增大呼吸系统及胸片所见无气促运动时气促轻度限制性呼吸困难中度休息时呼吸困难，肺纤维化或肺实变收缩压（mmHg）110~130100~109或131~17090~99或≥171＜89脉搏/分50~8081~140或40~49101~120＞121≤39Glasgow昏迷指数1512~149~11≤8血红蛋白（g/L）130~160115~129或161~170101~114或171~180≤9.9或＞18.1白细胞计数（×1012/L）4~103.1~4.0或10.1~20.0≤3.0或≥20.1—

尿素氮（mmol/L）≤7.57.6~10.110.1~15.0≥15.1血清钠（mmol/L）＞136131~135126~130≤125血清钾（mmol/L）3.5~5.03.2~3.4或5.1~5.32.9~3.1或5.4~5.9≤2.8或≥6.0心电图正常—心房颤动（心率60-90次/分）异常心律，早搏≥5，Q波或ST/T波异常POSSUM评分第26页/共45页病例分析项目手术严重度分数1248手术大小分级小手术中手术大手术超大手术手术次数（次数）12＞2

总失血量（ml）≤100101~500501~999≥1000创口污染无切口伤（刺伤）少量污染或组织坏死大量污染或组织坏死恶性程度无仅原发灶淋巴结转移远处转移手术时机择期手术—发病至手术时间＜48h发病至手术时间＜6hPOSSUM评分第27页/共45页病例分析POSSUM评分结果死亡率（R1）预测：lnR1／(I-R1)=-7.04+(0.13×PS)+(0.16×OS)=-2.91并发症率（R2）预测：lnR2／(I-R2)=-5.91+(0.16×PS)+(0.19×OS)=-0.91R1：预计死亡率，R2:预计并发症率，PS：术前生理因素评分，OS：手术严重性因素评分R1=0.0517R2=0.2870第28页/共45页P-POSSUM死亡率：(1996年)lnR/(1-R)=-9.37+0.19×PS+0.15×OS=-4.34病例分析R=0.0129(1998年)lnR/(1-R)=-9.065+0.1692×PS+0.1550×OS=-4.3286R=0.0130第29页/共45页指标1分2分3分4分5分心电图正常ST/T波异常频发早搏或心肌缺血心房纤颤（室率快）心梗后6个月血氧分压（mmHg）＞8080-7070-6060-55≤55血糖（mmol/L）4.4-6.1＜4.47.0-8.28.2-10.0＞10.0血压（mmHg）正常120-139/80-89140-159/90-99160-179/100-109≥180-110血肌酐（μmol）≤133133-186186-451451-707＞707手术大小Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级手术时间预测＜1h1-2h2-3h3-5h≥5h手术故障模式与风险因素影响程度评价注：高龄病人手术级别按高一级计算病例分析FMEA分析技术第30页/共45页手术风险模式（FM）严重度风险因素FM发生的可能性风险影响度RPN伤口感染3.0心电图1.313.90血氧分压2.818.40血肌酐3.219.60血压3.0218.00血糖4.3112.90手术级别3.8445.60手术时间3.5331.50肺部感染4.0心电图1.014.00血氧分压3.5114.00血肌酐2.5110.00血压2.5220.00血糖3.5114.00手术级别4.0464.00手术时间4.5354.00肺栓塞5.0心电图3.0115.00血氧分压4.8124.00血肌酐2.5112.5血压2.6226.00血糖2.6113.00手术级别4.5490.00手术时间4.3363.50脑栓塞4.5心电图3.0113.50血氧分压4.5120.25血肌酐2.3110.35血压3.0227.00血糖2.5111.25手术级别4.0472.00手术时间4.3358.05心肌梗塞5.0心电图4.0120.00血氧分压3.5117.50血肌酐3.5117.50血压4.3243.00血糖4.0120.00手术级别3.8476.00手术时间4.0360.00树形FMEA手术风险评估注：RNP=严重度×FM发生可能性×风险因素影响度病例分析第31页/共45页病例分析

5床刘淑馨，女，76岁，主因摔伤致右髋部疼痛肿胀伴活动受限6小时入院，既往高血压病史7年、无心脏病、糖尿病史，诊断为：有股骨粗隆间骨折，于硬膜外麻醉下行右侧股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术。第32页/共45页病例分析项目生理学分数1248年龄（岁）≤6061~70≥71—心脏体征及胸片所见无衰竭服用强心药、利尿药及降压药周围水肿，口服华法林，临界心脏增大颈静脉压升高，心脏增大呼吸系统及胸片所见无气促运动时气促轻度限制性呼吸困难中度休息时呼吸困难，肺纤维化或肺实变收缩压（mmHg）110~130100~109或131~17090~99或≥171＜89脉搏/分50~8081~140或40~49101~120＞121≤39Glasgow昏迷指数1512~149~11≤8血红蛋白（g/L）130~160115~129或161~170101~114或171~180≤9.9或＞18.1白细胞计数（×1012/L）4~103.1~4.0或10.1~20.0≤3.0或≥20.1—

尿素氮（mmol/L）≤7.57.6~10.110.1~15.0≥15.1血清钠（mmol/L）＞136131~135126~130≤125血清钾（mmol/L）3.5~5.03.2~3.4或5.1~5.32.9~3.1或5.4~5.9≤2.8或≥6.0心电图正常—心房颤动（心率60-90次/分）异常心律，早搏≥5，Q波或ST/T波异常POSSUM评分第33页/共45页病例分析POSSUM评分项目手术严重度分数1248手术大小分级小手术中手术大手术超大手术手术次数（次数）12＞2

总失血量（ml）≤100101~500501~999≥1000创口污染无切口伤（刺伤）少量污染或组织坏死大量污染或组织坏死恶性程度无仅原发灶淋巴结转移远处转移手术时机择期手术—发病至手术时间＜48h发病至手术时间＜6h第34页/共45页病例分析POSSUM评分结果死亡率（R1）预测：lnR1／(I-R1)=-7.04+(0.13×PS)+(0.16×OS)=-2.23并发症率（R2）预测：lnR2／(I-R2)=-5.91+(0.16×PS)+(0.19×OS)=-0.08R1：预计死亡率，R2:预计并发症率，PS：术前生理因素评分，OS：手术严重性因素评分R1=0.0971R2=0.4795第35页/共45页P-POSSUM死亡率：(1996年)lnR/(1-R)=-9.37+0.19×PS+0.15×OS=-3.43病例分析R=0.0314(1998年)lnR/(1-R)=-9.065+0.1692×PS+0.1550×OS=-3.4968R=0.0294第36页/共45页指标1分2分3分4分5分心电图正常ST/T波异常频发早搏或心肌缺血心房纤颤（室率快）心梗后6个月血氧分压（mmHg）＞8080-7070-6060-55≤55血糖（mmol/L）4.4-6.1＜4.47.0-8.28.2-10.0＞10.0血压（mmHg）正常120-139/80-89140-159/90-99160-179/100-109≥180-110血肌酐（μmol）≤133133-186186-451451-707＞707手术大小Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级手术时间预测＜1h1-2h2-3h3-5h≥5h手术故障模式与风险因素影响程度评价注：高龄病人手术级别按高一级计算病例分析FMEA分析技术第37页/共45页手术风险模式（FM）严重度风险因素FM发生的可能性风险影响度RPN伤口感染3.0心电图1.313.90血氧分压2.818.40血肌酐3.219.60血压3.0327.00血糖4.3338.70手术级别3.8445.60手术时间3.5221.00肺部感染4.0心电图1.014.00血氧分压3.5114.00血肌酐2.5110.00血压2.5330.00血糖3.5342.00手术级别4.0464.00手术时间4.5236.00肺栓塞5.0心电图3.0115.00血氧分压4.8124.00血肌酐2.5112.5血压2.6339.00血糖2.6339.00手术级别4.5490.00手术时间4.3243.00脑栓塞4.5心电图3.0113.50血氧分压4.5120.25血肌酐2.3110.35血压3.0340.50血糖2.5333.75手术级别4.0472.00手术时间4.3238.70心肌梗塞5.0心电图4.0120.00血氧分压3.5117.50血肌酐3.5117.50血压4.3364.50血糖4.0360.00手术级别3.8476.00手术时间4.0240.00树形FMEA手术风险评估注：RNP=严重度×FM发生可能性×风险因素影响度病例分析第38页/共45页病例分析10床苗春香，女，70岁，主因腰痛伴左下肢疼痛伴间歇性跛行2年余入院，既往高血压病史10年、帕金森病史4年，无心脏病、糖尿病史，诊断为：腰椎管狭窄，于全麻下行腰椎后路减压间盘摘除椎间融合内固定术。第39页/共45页病例分析项目生理学分数1248年龄（岁）≤6061~70≥71—心脏体征及胸片所见无衰竭服用强心药、利尿药及降压药周围水肿，口服华法林，临界心脏增大颈静脉压升高，心脏增大呼吸系统及胸片所见无气促运动时气促轻度限制性呼吸困难中度休息时呼吸困难，肺纤维化或肺实变收缩压（mmHg）110~130100~109或131~17090~99或≥171＜89脉搏/分50~8081~140或40~49101~120＞121≤39Glasgow昏迷指数1512~149~11≤8血红蛋白（g/L）130~160115~129或161~170101~114或171~180≤9.9或＞18.1白细胞计数（×1012/L）4~103.1~4.0或10.1~20.0≤3.0或≥20.1—

尿素氮（mmol/L）≤7.57.6~10.110.1~15.0≥15.1血清钠（mmol/L）＞136131~135126~130≤125血清钾（mmol/L）3.5~5.03.2~3.4或5.1~5.32.9~3.1或5.4~5.9≤2.8或≥6.0心电图正常—心房颤动（心率60-90次/分）异常心律，早搏≥5，Q波或ST/T波异常POSSUM评分第40页/共45页病例分析POSSUM评分项目手术严重度分数1248手术大小分级小手术中手术大手术超大手术手术次数（次数）12＞2

总失血量（ml）≤100101~500501~999≥1000创口污染无切口伤（刺伤）少量污染或组织坏死大量污染或组织坏死恶性程度无仅原发灶淋巴结转移远处转移手术时机择期手术—发病至手术时间＜48h发病至手术时间＜6h第41页/共45页病例分析POSSUM