上海交通大学医学院附属瑞金医院课件

肝硬化性心肌病

CirrhoticCardiomyopathy，CCM肝硬化患者常存在潜在的心肌损害，心脏对应激/负荷的反应能力减弱—肝硬化心肌病（CCM)在各类型的肝硬化中，都存在CCM心脏反应能力减弱的程度在各类型的肝硬化患者中相似CCM较普遍，目前认为大多数肝硬化患者存在不同程度的CCM在无应激刺激时，肝硬化心肌病临床上不易识别肝硬化患者外周血管扩张，心室后负荷下降，从而“自动治疗”患者，避免了明显充血性心力衰竭的出现。如果心脏存在明显的应激(运动/药物负荷、手术等）,可能出现明显的心功能不全表现。收缩功能肝硬化患者心脏收缩功能受损肝硬化患者的心脏对多种生理性和药物刺激的收缩反应减弱研究发现，药物/运动负荷下，患者的左心室舒张末压力显著增加，正常情况下，心脏对舒张充盈增加的反应是每搏输出量的显著增加（等长/异长调节）；但在这些患者中，每搏输出量指数并未增加，甚至下降。极量运动时，与正常组相比，心输出量增加↓

ReganTJ,etal.JClinInvest1969;48:397–407GouldL,etal.JClinInvest1969;48:860–868

KelbaekH,etal.AmJCardiol1984;54:852–855

GroseRD,etal.JHepatol1995;22:326–332肝硬化患者的室壁顺应性降低肝硬化心肌病异常的程度与肝脏衰竭的程度相关与无腹水的患者相比，有腹水的患者收缩反应性低下更为严重WongF,etal.Gut2001;49:268–275肝硬化患者对于生理刺激的异常心血管反应

刺激物预期或正常的反应观察到的反应运动心输出量增加；肺楔压不变变力性反应减弱变时性反应减弱肺楔压增加进食内脏血流增加；心输出量增加或不变内脏充血过早开始心输出量下降直立姿势或倾斜心率加快；血压稳定心率加快反应减弱血压波动Valsalva动作心率减慢心率减慢反应减弱深呼吸生理性窦性心律失常心率无变化冷刺激心率减慢心率减慢反应减弱舒张功能舒张功能不全是肝硬化心肌病另一项突出的特征。几乎在所有肝硬化患者中都被认为存在一定程度的舒张功能不全。E/A比率肝硬化患者下降，反映舒张松弛受损，并由此减少了心室充盈。假性正常化现象左心室舒张流入血流减速时间肝硬化患者的减速时间显著延长与无腹水患者相比，腹水患者静息及运动时的舒张功能不全更严重；张力较高的腹水患者舒张功能不全的程度较重在大量穿刺抽腹水并输入白蛋白后，舒张功能不全可部分改善提示肝脏衰竭的程度与肝硬化心肌病的严重度相关。PozziM,etal.Hepatology1997;26:1131–1137TorregrosaM,etal.JHepatol2005;42:68–74电生理改变心电图QT间期延长30-60%的肝硬化患者存在QT间期延长，随肝脏疾病的严重度平行加重，并通常在肝移植后改善

电机械不同步电与机械收缩间的时间间期显著增加变时性不全对于正常情况下伴随心率适当增加的刺激，肝硬化患者的心脏心率加快反应减弱确切机制尚不明了

血清标记物研究发现肝硬化患者的肌钙蛋白I和许多利钠肽升高，其机制仍不明确，目前大多数证据支持心脏不良应激的假设。CCM的筛查PateronD,etal.Hepatology1999;29:640–643HenriksenJH,etal.Gut2003;52:1511–1517ZambruniA,etal.ScandJGastroenterol2007;42:642–647临床影响：肝移植肝移植对心脏的影响：术中、术后前负荷降低，以及许多其它术中并发症，如大出血，第三间隙液体丢失，或液体替换不足，可进一步降低心脏输出，危害已受损的心脏对应激的反应。过度的液体替换或血液输入可导致肺水肿，因为超负荷的心室不能对过强的应激做出反应。56%的移植受体在其术后住院期间，出现X线影像上可见的肺水肿。谨慎的液体治疗术前心脏储备不足可能与术后心输出低下有关术前心脏储备低的患者发生心肌抑制、低心指数、以及肝移植后死亡的可能性增加。但是，研究发现术前心室功能正常的患者术后也可出现左室心力衰竭没有单个确定的试验可准确预测术后低心输出DonovanCL,etal.Transplantation1996;61:1180–1188临床影响：

经颈静脉肝内门体循环分流对于肝硬化患者，经颈静脉肝内门体循环分流器(TIPS,transjugularintrahepaticportosystemicshunt)的置入对心脏血液动力学有显著影响。心律失常、心力衰竭、心肌缺血、以及急性肺水肿等TIPS后心脏失代偿可能可以解释为门静脉血液突然移入全身静脉中导致前负荷急剧增加。有研究观察到TIPS置入后28天测得的E/A≤1是多变量分析1年死亡率的唯一独立预测因素（相对风险，8.9；95%CI,1.9-41.5;p=0.005）。（n=32例）在这项研究中，E/A≤1的患者中大于50%在TIPS置入后第一年死亡，与之相比，E/A>1的患者100%存活。对于TIPS或其它的主要治疗后的死亡率预测因子应进一步研究CazzanigaM,etal.Gut2007;56:869–875临床影响：肾功能不全心脏泵功能不全，通过减少肾脏灌注，在肝肾综合征的发病中起到重要促进作用，或至少是主要的允许作用Ruiz-del-ArbolL,etal.Hepatology2003;38:1210–1218Ruiz-del-ArbolL,etal.Hepatology2005;42:439–447心肌细胞收缩的主要兴奋性和抑制性影响，以及肝硬化时的变化肝硬化心肌病的发展中潜在的病理生理机制MøllerS,etal.Heart2002;87:9–15因为没有确切的诊断标准，也没有许多关于治疗策略的研究，所以目前难以做出关于诊断和治疗的特定建议。如果开始出现明显的心力衰竭，治疗措施一般与非肝硬化性心功能不全相似，包括卧床休息、吸氧、谨慎地使用利尿剂。对于使用药物降低后负荷仍有争议与非肝硬化患者充血性心衰时外周循环血管收缩不同，肝硬化患者外周血管扩张显著，因此可能对降低前负荷与后负荷的药物耐受性较低。尤其是血管扩张剂如血管紧张素转换酶抑制剂，在一些患者中可能引起血压严重降低常位肝移植虽然在术后即刻和早期可引起心脏显著的应激，但在移植后6-12月的中期过程中，心脏异常逐渐恢复。因此肝硬化心肌病看来是肝硬化许多并发症中的一个，通过肝移植可得到改善。进一步发展统一的诊断标准发病机制和治疗策略的不断研究谢谢！再灌注后综合征定义为在再灌注后的初始五分钟内平均动脉压至少有1分钟降低30%，伴随心率下降。再灌注后综合征发生在至多30%的术后患者中，可能导致心脏停搏。该综合征确切的病因未知；可能继发于代谢异常，如酸中毒、高钾、或其它因素如移植产生的心脏抑制细胞因子，如肿瘤坏死因子-（TNF-）MyersRP,LeeSS.LiverTranspl2000;6:S44–S52肝硬化患者静息状态下的血液动力学变化整体循环血浆容量↑总血容量↑非中心血容量↑中心和动脉血容量↓(→)心输出量(→)↑动脉血压→↓心率↑整体血管阻力↓心脏