抗菌药物合理应用与管理

抗菌药物合理应用与管理第1页，共36页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物：一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括各种抗生素、磺胺类、咪唑抗菌药类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某些产物，或用化学半合成法制造的相同或类似的物质，也可化学全合成。抗菌药物在一定浓度下对病原体有抑制和杀灭作用。

抗菌药主要分为八大类，其中β—内酰胺类包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、含酶抑制剂的β—内酰胺类及单环酰胺类等；氨基糖苷类；四环素类；氟喹诺酮类；叶酸途径抑制剂类；氯霉素；糖肽类包括万古霉素和替考拉宁；大环内酯类。抗菌药物的应用需根据不同的感染性疾病进行合理选择。第2页，共36页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物的概念抗菌药物抗菌药物第3页，共36页，2023年，2月20日，星期五选用抗生素的基本原则1、病毒性或估计为病毒性感染的疾病不宜使用抗生素，因此除肯定为细菌引起或有细菌继发感染外，一般不采用抗生素。2、对病情严重的细菌感染患者，有条件时应尽早分离出病原菌，并测定药敏，再根据药敏结果悬着和调整抗生素。第4页，共36页，2023年，2月20日，星期五选用抗生素的基本原则3、发热原因不明者不宜采用抗生素，除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外，尽可能做出病原学诊断，再根据疾病情况考虑在细菌培养和药敏试验完成再使用抗生素。（因抗生素用后常使致病微生物不易检出，且使临床表现不典型，影响临床确诊。）4、皮肤、粘膜局部尽量避免反应应用抗生素因用后易发生过敏反应且易导致耐药菌的产生。因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、杆菌肽外，其它抗生素特别是青霉素G的局部应用尽量避免。在眼粘膜及皮肤烧伤时应用抗生素要选择告辞适合的时期和合适的剂量。

第5页，共36页，2023年，2月20日，星期五选用抗生素的基本原则5、严格控制预防用抗生素的范围在下列情况下可采用预防治疗：

（1）风湿热病人，定期采用青霉素G，以消灭咽部溶血链球菌，防止风湿热复发。

（2）风湿性或先天性心脏病进行手术前后用青霉素G或其它适当的抗生素，以防止亚急性细菌性心内膜炎的发生。

（3）感染灶切除时，依治病菌的敏感性而选用不同的抗生素。

（4）战伤或复合外伤后，采用青霉素G或四环素族以防止气性坏疽。

第6页，共36页，2023年，2月20日，星期五选用抗生素的基本原则

(5)结肠手术前采用卡那霉素，新霉素等作肠道准备。

(6)严重烧伤后，在植皮前应用青霉素G消灭创面的溶血性链球菌感染。或按创面细菌和药敏结果采用适当的抗生素防止败血症的发生。

(7)慢性支气管炎及支气扩张症患者，可在冬季预防性应用抗生素（限于门诊）。

(8)颅脑术前1天应用抗生素，可预防感染。

第7页，共36页，2023年，2月20日，星期五选用抗生素的基本原则6、强调综合治疗的重要性在应用抗生素治疗感染性疾病的过程中，应充分认识到人体防御机制的重要性，不能过分依赖抗生素的功效而忽视了人体内在的因素，当人体免疫球蛋白的质量和数量不足、细胞免疫功能低下，或吞噬细胞性能与质量不足时，抗生素治疗则难以秦效。因此，在应用抗生素的同进应尽最大努力使病人全身状况得到改善；采取各种综合措施，以提高机体低抗能力，如降低病人过高的体温；注意饮食和休息；纠正水、电解质和碱平衡失调；改善微循环；补充血容量；以及处理原发性疾病和局部病灶等。第8页，共36页，2023年，2月20日，星期五青霉素G链球菌、肺炎球菌、敏感金黄色葡萄球菌、肠球菌所致的感染性心内膜炎、气性坏疽，炭疽杆菌、厌氧球菌感染以及梅毒、淋病等。耐青霉素酶的半合成青霉素:对青称素G耐药的金黄色葡萄球菌所致的各种感染。广谱半合成青霖素:流感杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌属、肠球菌及敏感革兰阴性杆菌所致各种感染。第9页，共36页，2023年，2月20日，星期五头抱菌素类对青霉素C耐药或敏感金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌以及敏感革兰阴性杆菌所致各种感染。第一代头袍菌素:对革兰阳性球菌具有高度敏感性，对革兰阴性细菌的杭菌活性则较差。第二代头抱菌素:除对革兰阳性细菌具有较强活性外，对革兰阴性细菌的抗菌活性有所扩大，对第一代头抱菌素耐药的细菌一般也可有效。第三代头抱菌素:比第二代头抱抗菌作用更广、更强，特别对革兰阴性细菌的作用更为广泛，对绿脓杆菌感染更为有效。第10页，共36页，2023年，2月20日，星期五氨基糖昔类:革兰阴性杆菌所致的各种感染四环素类:立克次病、布氏杆菌病、支原体肺炎、霍乱、回归热、衣原体感染。氯霉素类:伤寒、副伤寒、立克次病、流感杆菌和各种厌氧菌所致感染大环内醋类:革兰阳性球菌所致各种感染、L型细菌败血症、军团病。第11页，共36页，2023年，2月20日，星期五多粘菌素类:除变形杆菌外的各种革兰阴性杆菌特别是绿脓杆菌所致的各种感染。林可霉素和氯林可霉素:革兰阳性球菌所引起的各种感染，对金黄色葡萄球菌所致的急性或慢性骨髓炎尤有应用指征。第12页，共36页，2023年，2月20日，星期五联合用药的指征病因未明且病情险恶的严重感染。如细菌性心内膜炎和败血症；单一抗菌药物不能控制的严重感染，如严重的创伤、烧伤、产后感染、异物性肺炎及手术后引起的感染；长期用药或单用一种抗生素，细菌易产生抗药性者，如布氏杆菌病、结核病、沙门氏菌病、慢性尿路感染等；一般抗生素不易渗入部位的感染，如脑膜炎、骨髓炎等。(5)临床应用时，一般以二联为宜第13页，共36页，2023年，2月20日，星期五

联合用药的指征一般感染时，抗生素使用至体温正常、症状消失后72—96小时，细菌性心内膜炎的疗程为6—8周，且易用杀菌剂。治疗败血症宜用至症状消退后2-3周，若为金黄色葡萄球菌引起者，时间宜更长。溶血性链球菌咽喉炎的疗程不宜少于10日。伤寒病用抗生素一般为2周。第14页，共36页，2023年，2月20日，星期五不合理应用的主要表现无适应症使用、换用抗菌药物手术预防用抗菌药物使用不当给药途径错误或用药剂量、时间错误

头孢呋辛钠单剂量6g疗程不足或过长：

膀胱炎血尿，无血尿即停药不必要的多种药物联合或重复使用：

加替沙星+奥硝唑“经验”用药为主，不重视药敏实验缺乏循证医学依据，偏爱使用新的和昂贵的抗菌药物忽略药物相互作用、违反药物配伍禁忌

钙+头孢曲松钠患者不适当的自我抗菌药物使用第15页，共36页，2023年，2月20日，星期五不合理应用的危害细菌耐药性迅速产生与流行

耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌

多重耐药、泛耐药、超级细菌大量药物相关的不良反应发生，产生药源性疾病医疗资源的浪费第16页，共36页，2023年，2月20日，星期五卫生部相继发布[2004年]285号文）、[2009年]38号文卫生部发布《抗菌药物临床应用管理办法》，《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，从2011年开始，卫生部将开展为期3年的专项整治活动。国家卫计委颁发的2015年版的抗菌药物临床应用指导原则已经由医务科发于各科室。

加强抗菌药物应用的管理势在必行！抗菌药物合理应用已不再是一个医疗技术问题，开始纳入由行政监督管理新的地位。第17页，共36页，2023年，2月20日，星期五二、抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订第18页，共36页，2023年，2月20日，星期五三、抗菌药物预防性应用的基本原则

—外科手术预防用药第一问：为什么？第二问：哪些需要？第三问：如何选择？第四问：怎么用？外科手术预防用药第五问：用多久？第19页，共36页，2023年，2月20日，星期五第一问：为什么？

围手术期预防应用抗菌药物的目的是预防手术部位感染。

手术部位感染是指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。第20页，共36页，2023年，2月20日，星期五第二问：哪些需要？外科手术预防用药基本原则:手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物术后预期感染率＞5%的手术预防用抗菌药物第21页，共36页，2023年，2月20日，星期五Cruse统计1%7%20%40%无污染，不需使用预防性使用预防性使用治疗性使用是否使用？*第22页，共36页，2023年，2月20日，星期五Ⅰ切类口仅在下列情况下可考虑预防用药手术范围大、时间长、污染机会增加手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者（如头颅手术、心脏手术、眼内手术等）异物植入手术

（如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等）病人有感染高危因素

（如高龄（＞70岁）、糖尿病、免疫功能低下、营养不良）*第23页，共36页，2023年，2月20日，星期五第三问：如何选择？视预防目的而定根据药物特点第24页，共36页，2023年，2月20日，星期五1.视预防目的而定：预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌预防手术器官感染，需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用第25页，共36页，2023年，2月20日，星期五2.根据药物特点，原则上选择广谱杀菌安全价廉头孢菌素是最符合上述条件的。附：1.抑菌剂

2.喹诺酮类一般不作预防，仅尿路感染手术可考虑。

3.万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证。

4.器官移植患者：四代头孢、酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类迅速起效手术前无法确定哪一类细菌可能引起感染，尽可能覆盖，但不是全部第26页，共36页，2023年，2月20日，星期五第四问：怎么用？给药时机（污染发生之际或其后立即出现于组织之中，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵细菌的药物浓度。）

切开皮肤粘膜前30min，或麻醉开始时给药＊剖宫产手术在结扎脐带后立即给药＊若用万古霉素或喹诺酮类应提前2h给药，克林霉素提前2h？＊较小的手术如果选择肌肉注射，应于手术开始前30min给药，若选择口服应提前1h给药。给药途径（肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度）

静脉给药，且于30min内滴完

＊万古霉素、克林霉素、甲硝唑另有规定，按说明书执行。追加剂量：

手术时间超过3h，或失血量超过1500ml

＊头孢曲松第27页，共36页，2023年，2月20日，星期五预防用抗生素的选择选择相对广谱、有效（杀菌剂）、覆盖大多数SSI病原菌、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢进入消毒化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多数用二代头孢，少数用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物（可于泌尿系统手术）第28页，共36页，2023年，2月20日，星期五预防用药时机用药时机极为关键，其重要性超过药物选择，赶在污染发生之前“严阵以待”，过早给药无益，属无的放矢。应在手术开始前20-30min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（＞MIC90）。在手术室给药而不是在病房应召给药。结、直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天。第29页，共36页，2023年，2月20日，星期五应用方法应静脉给药，20-30min滴完；肌注、口服存在吸收上的个体差，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。常用β-内酰胺类抗生素半衰期为1-2h，若手术超过3-4h，应给第2个剂量，必要时还可用第3次。第30页，共36页，2023年，2月20日，星期五第五问：用多久？

抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，只需短程使用。清洁手术：24小时—48小时清洁-污染手术：24小时—48小时。污染手术：依据患者情况酌量延长。感染手术：按治疗性应用而定。第31页，共36页，2023年，2月20日，星期五经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。非限制使用与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。限制使用1.具有明显或严重不良反应

2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；4.药品价格昂贵的抗菌药物特殊使用2011年卫生部发布《抗菌药物临床应用管理办法》：

医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。

抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级四、抗菌药物临床应用分级管理制度住院主治主