特殊人群的临床用药782优秀公开课件

第六章特殊人群的临床用药妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、婴幼儿、儿童、老年人一、妊娠期用药

对自身的影响：孕妇的药动学特点能否通过胎盘？对胎儿的影响:是否致畸？妊娠期常用药物的选择？吸收：1.胃肠蠕动减弱（孕激素）：地高辛达峰时间推迟，吸收率增加2.胃酸分泌减少：水杨酸吸收↓；镇痛药，安眠药吸收↑分布：1.血浆容积、脂肪组织、细胞外液增加：分布容积↑2.血浆蛋白被稀释：血浆蛋白结合率↓（一）孕妇的药动学特点妊娠期蛋白结合率降低的药物：地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥、哌替啶、地塞米松、普萘洛尔、水杨酸类及磺胺异噁唑。（体外试验）（二）药物经胎盘的转运与代谢药物→母体血液—胎盘屏障—胎儿血液

胎盘屏障（placentalbarrier）

：绒毛的基底膜和绒毛周围的免疫防御物质构成了一道防御体系。早期胎盘膜由合体滋养层、细胞滋养层和基膜、薄层绒毛结缔组织及毛细血管内皮和基膜组成。发育后期，由于细胞滋养层在许多部位消失以及合作滋养层在一些部位仅为一簿层胞质，故胎盘膜变薄，胎血与母血间仅隔以绒毛毛细血管内皮和薄层合体滋养层及两者的基膜，更有利于胎血与母血间的物质交换。

1.药物的转运方式

简单扩散：分子量<1000易化扩散：葡萄糖和铁主动转运：氨基酸、水溶性维生素、微量元素。特殊转运：经胎盘转化后再转运。核黄素。胞饮：免疫球蛋白。直接进入胎儿血循环：胎盘物理性破损。药物在母体内与血浆蛋白的结合力低易通过：甲氧西林40％；双氯西林96％。妊娠期血浆蛋白浓度及结合部位减少，导致药物游离浓度升高。地西泮等。药物的脂溶性高易通过：安替比林离子化程度低易通过：胎儿血PH值比母体低0.1，弱碱性药物易进入胎儿体内。3.胎盘的药物代谢

微粒体混合功能氧化酶：还原、水解代谢内源性物质的酶：肾上腺素、组胺、雌激素等。

氢化可的松、皮质醇及泼尼松通过胎盘转化失活为11-酮衍生物，而地塞米松通过胎盘时不经代谢直接进入胎儿体内，因此治疗孕妇疾病，可用泼尼松；治疗胎儿疾病时则宜用地塞米松。（三）胎儿药动学特点药物→母体血→胎盘转运→胎儿→胎盘转运→母体血

肾与胆囊的排泄功能差，羊水肠道循环

1/3~2/3经静脉导管直接进入心脏和脑血脑屏障不全肝脏代谢能力有限

胎龄畸形

第1-2周:孕卵着床前后.“全”或“无”第3周：心脏异位、独眼、缺肢畸形、并腿畸形第4周：无脑儿、缺肢畸形第5周：半脊椎、白内障、腿小、颜面裂、膀胱外翻第6周：腿小、唇裂、晶体状白内障、先天性心脏病、主动脉异常第7周：先天性心脏病、室间隔缺损、肺动脉狭窄、腭裂、小下颌第8周：先天性心脏病、隐睾症、短指第9周高度敏感期（四）药物致畸作用

1.用药时期的胎龄与致畸的关系2.与致畸有关的药物分类美国FDA:A、B、C、D、X五类A类：早期应用未见危害。例如孕期一般剂量的多种维生素的应用。充分指征时可用.B类：动物生殖试验中未显示危害。多数临床常用药，如青霉素。充分指征时可用.C类：动物研究中证明对胎儿有副作用（致畸或使胚胎致死或其他），但缺乏临床研究资料，权衡利弊。D类：有一定的损害，但无替代药物。权衡利弊。如抗癫痫治疗时用药。X类：已证实有严重致畸作用。禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。例如当前治疗痤疮药物异维甲酸，孕妇应用后，胎儿可发生多发性畸形。A-C类药青霉素类，头孢菌素类、制霉菌素、克霉唑和咪康唑、β受体阻断药（阿替洛尔、拉贝洛儿）、钙拮抗药（硝苯地平）、地高辛、利多卡因、普鲁卡因、平喘药（氨茶碱、选择性β2受体激动剂沙丁胺醇、特布他林（间羟舒喘灵）、肾上腺素）、H1受体阻断药（异丙嗪、茶苯海明和美克洛嗪）二、哺乳期用药是否通过乳汁分泌？是否对婴儿造成影响？

第三代头孢菌素头孢他啶和头孢噻肟、青霉素、阿莫西林、替卡西林。小剂量镇痛剂哌替啶、美沙酮等解热镇痛药扑热息痛、布洛芬、萘普生毒性较小吲哚美辛致婴儿惊厥新型β受体阻断药阿替洛尔、醋丁洛尔致婴儿β受体阻断症状。苯茚二酮易进入婴儿，致出血和过敏抗甲状腺药硫脲嘧啶与碘（包括放射性碘）是通过主动转运进入乳汁，致婴儿甲状腺功能紊乱，应停止哺乳或避免应用。乙醇、吸烟、麦角生物碱、抗肿瘤药物甲氨蝶呤、环磷酰胺。不良反应明显新生儿期:出生-28天婴幼儿期:28天～1岁幼儿期:1岁～3岁学龄前:3岁～7岁学龄期:7岁～14岁

“儿童不是小型成人”三、新生儿及儿童用药儿童2．分布血浆蛋白结合率低，药物游离浓度高：磺胺类、阿司匹林和人工合成的维生素K等，产生脑核黄疸，故在出生1周内新生儿禁用(天然的维生素K3例外)。血脑屏障发育不健全：药物易分布入脑，中枢抑制药、吗啡、巴比妥类、全身麻醉药、四环素类抗生素、游离胆红素等容易穿过血脑屏障。3．消除：肝肾功能发育不全，药物代谢和排泄慢还原能力不足:氢化可的松原型排泄。葡糖醛酸转移酶活性至3岁才能达到成人水平（氯霉素－灰婴综合征)某些药物的转化途径和产物也存在差别:在新生儿有相当量的茶碱转化生成咖啡因，而在成人没有.（三）儿童合理用药注意事项1．熟悉小儿特点、明确诊断、对症下药2．熟悉药物本身的作用和副作用，合理选药、用药、联合用药。3．选择好药物剂型和用药途径：用药依从性、生物利用度。4．防止滥用抗生素、糖皮质激素、生物制品和血制品5．注意药物反应性，监察药物不良反应（ADR）6．儿童药物剂量计算按年龄计算(2)按体重计算：儿童剂量=儿童体重(kg)×成人剂量/成人体重(按6Okg计)。体重推算：出生6个月儿童体重(kg)=出生体重+月龄×0.7；7～12个月儿童体重(kg)=出生体重+月龄×0.6；1～10岁儿童体重(kg)=年龄×2十8(城市)或+7(农村)。(3)简便方法：儿童每公斤体重用量＝成人用量的2％儿童剂量＝儿童月龄×成人剂量/150儿童剂量＝儿童年龄×成人剂量/(儿童年龄＋12)(4)按体表面积计算：儿童剂量＝成人剂量×(儿童表面积/成人体表面积)体表面积推算：成人体表面积可按1.72m2(7Okg成人体表面积)计算；3Okg以下：体表面积(m2)=0.035×体重(kg)+0.1；超过3OKg：体重每增加5kg，体表面积增加0.1m2。(5)按药动学参数计算药动学原理和机体代谢特点。首次剂量(突击剂量)和维持剂量，累加剂量，间歇剂量等。(6)其他：有些药物剂量不分年龄大小都一样，甚至和成人相同，如维生素类药物；有的用药目的不同，剂量亦不同，如抗风湿用阿司匹林剂量宜大，抗血小板凝集剂量很小；有的药物使用剂量限度较宽，如助消化药、中药等，仅分婴儿、儿童和成人剂量；有的根据病情用药有所不同，如有肝、肾功能不全时，应减少用药剂量。四、老年人用药60周岁-65周岁60岁以上老年人占人口总数大于10％的国家为“老年型国家”。1999年我国人口统计，总人口12.54亿，60岁以上老年人1.26亿，占总人口的10％以上，进入“老年型国家”。1.吸收:胃酸分泌减少，胃肠蠕动减慢，血流量下降，主动转运功能降低。速度程度2.分布：脂肪含量相对增加，水溶性药物的表观分布容积Vd减少（吗啡、西米替丁等）；脂溶性药物的Vd增大（安定、利多卡因）。白蛋白减少，药物的血浆蛋白结合率下降，如吗啡、苯妥英钠和华法林等。

（一）药动学特点机体组分的变化━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━组分25岁75岁变化率(％)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━组织

40％47％+17.5

脂肪15％30％+100

骨8％5％-16.7

其他组织17％12％-29体液

60％53％-11.7

细胞内液40％33％-17.5

细胞外液20％20％0

血液8％7.5％-6.2血浆白蛋白

40g/L30g/L-25━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━（三)代谢

肝脏重量减轻；肝血流量减少（３０～７０岁肝血流量减少到原来的５０％）；有功能的肝细胞数目减少；肝微粒体酶系统活性降低。

生物转化的第一步（氧化、还原、水解）过程随年龄增长而减慢。如青壮年异戊巴比妥钠的氧化约25%，老年人为13%；用等量异戊巴比妥钠，老年人血药浓度较青年人约高1倍。青年人保太松的半衰期为81h，老年人为105h。

生物转化的第二步(结合)过程无明显变化；

如老年人对异烟肼的乙酰化作用不因年龄增加而改变，对氯羟安定、去甲羟安定、扑热息痛的葡萄糖醛酸化作用仅略有下降。主要经肝代谢的药物━━━━━━━━━━━━━━━━━━━利多卡因心得安保泰松氨基比林苯巴比妥异烟肼氨茶碱吗啡安定柳胺苄心定度冷丁丙咪嗪硝酸酯类━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

(四)排泄大多数药物主要经肾排泄。老年人的肾单位、肾血流量、肾小球滤过率和肾小管分泌功能均明显下降（３０～８０岁均减少到原来的５０％）。由于肾功能下降，主要经肾排泄的药物消除减慢，血浓升高，t1/2延长。肾排泄药物能力下降是老年人容易发生药物中毒的主要原因。主要经肾排泄的药物━━━━━━━━━━━━━━━━━━━氨基甙类抗生素万古霉素可乐宁青霉素类抗生素乙胺嘧啶利尿药四环素TMP氯喹地高辛头孢菌素类抗生素西米替丁普鲁卡因胺磺胺嘧啶乙胺丁醇新斯的明━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

如老年人肌注青霉素２０万单位后１.５小时，７１～８０岁组的药物血浓是１５～３０岁组的３倍。

老年人药代动力学变化的总趋势是药物的血浓升高，药物的半衰期延长；而肾排泄的减少则是这一变化的关键因素。（二）药效学特点1.神经系统结构和功能的改变对药物效应的影响脑萎缩、神经递质和相应的受体↓，记忆力下降，常发生误服漏服现象，影响药物的疗效。老年人对中枢抑制药反应敏感，能引起更多的不良反应，如地西泮、硝西泮、氯氮卓、巴比妥类、抗胆碱药、利血平、氯丙嗪、镇痛药和非甾体类抗炎药。2．心血管系统功能改变对药物疗效的影响心功能下降，各器官供血下降，机体对内外环境变化的反应性降低。心脏的β受体数量减少，反应性降低，对α受体敏感性却提高，使β/α比例下降，因此给予扩血管药、利尿药易产生体位性低血压；使用升压药物有血管破裂危险。血流缓慢，血液粘稠度增加，又易致小血栓形成。老年机体对洋地黄等强心苷类药物反应敏感，尤其伴有肾功能减退易致出现药物中毒。对抗心律失常药物反应也有变化，如奎尼丁对起博点的抑制作用随年龄的增加而加强，对心室肌的抑制作用则随年龄增加而减弱。3．老年内分泌改变对药物效应影响激素、受体减少，效应也发生相应的改变。（三）不良反应的特点有关不同年龄组药物不良反应发生率报道：10～19岁组为3.1％，20～29岁组为3.0％，30～39岁组为5.7％，40～49岁组为7.5％，50～59岁组为8.1％，60～69岁组为10.7％，70～79岁组为21.3％。1．老年人药物不良反应发生率高的常见原因(1)多药合用(2)药动学改变半衰期延长。(3)内环境稳定功能减退很多药物均易引起直立性低血压；在老年人，氯丙嗪、巴比妥类、地西洋、三环类抗抑郁药、强镇痛剂、乙醇均容易引起体温降低；影响血糖、肠与膀胱功能的药物在老年人也都特别敏感。(4)对某些药物敏感性增高中枢神经系统对某些药物尤其敏感。作用于胃肠道的药物在老年人更容易引起胃肠道功能障碍。(5)病理因素脑供血不足、神经细胞或少---脑对中枢神经系统药物的敏感性增加；老年人心肌有变性损害、疤痕组织--洋地黄治疗时易出现异位节律；老年男性病人伴有前列腺肥大者--抗胆碱药容易出现急性尿潴留；伴有缺血性心脏病的老年人--三环类抗抑郁药或噻嗪类利尿药可引起致命性心律失常。老年人常患老年性耳聋，故老年人对耳毒性药物如氨基苷类抗生素、依他尼酸(利尿酸)等更敏感，易致听力损害。(6)特殊的心理状态2．老年人常见药不良反应（1）药物过敏反应（2）神经系统毒性反应（3）肝肾功能毒性反应（4）呼吸系统不良反应（5）维生素及微量元素过量世界卫生组织专家小组提出的老年人可能会有严重反应的药物━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━药物*不良反应

┃药物不良反应━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━巴比妥类反常激动

┃苯海索视听幻