ICD10简介及主要诊断的选择课件

1ICD-10简介及疾病主要诊断的选择

2013年5月30日二○一二年二月十六日3一、ICD-10的概念■

ICD是世界卫生组织（WHO）制定的疾病分类方法，是疾病分类的国际统一标准。

●ICD是InternationallassificationofDiseases字头的缩写。

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-10代表国际疾病分类第十次修订本（简称ICD-10）。5三、ICD分类的基本原则■

根据疾病的重要程度分组。如：B20-B24人类免疫缺陷病毒病

AIDS■

根据疾病的发生频率分组。如：J21急性支气管炎对于不严重或发生频率低的疾病将被分类到“其他”组别中。6六、ICD-10疾病诊断命名原则■

按ICD-10疾病分类轴心，疾病诊断命名基本原则有四个方面（但不一定出现在一个诊断中）。

●规范的疾病诊断名称应包括：

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病因+解剖部位+病理改变+临床表现

●如：结核性脑膜炎结核性（病因）+脑膜（解剖部位）+炎（病理改变）

7一、ICD-10在医院等级评审

（评价）方面的应用

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卫生部（2011年版）《医院等级评审（价）标准》

中多项指标是用疾病分类（ICD-10）和手术操作分类（ICD-9-CM-3）评价医院管理、医疗、信息等项指标。

●有些疾病和手术项目（包括合理用药）是通过检索

ICD-10和ICD-9-CM-3编码进行检查的。7）细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD-10:J10.0,J11.0，

J12-J18（不包括J17*）8）慢性阻塞性肺疾病ICD-10:J449）糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD-10:E10-E1410）结节性甲状腺肿ICD-10:E0411)急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD-10:K35.0，

K35.112)前列腺增生ICD-10:N4013)肾功能衰竭ICD-10:N17-N1914)败血症（成人）ICD-10:A40-A4115)高血压病（成人）ICD-10:I10-I1516)急性胰腺炎ICD-10:K8517)恶性肿瘤术后化疗ICD-10:Z51.10118)恶性肿瘤维持性化学治疗ICD-10:Z51.201、Z51.103

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2、手术治疗管理评价指标●对住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期重返再次手术例数（按ICD-9-CM-3编码进行检查）。

1)髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：81.51-552)脊柱相关重点手术ICD-9-CM-3：03.0、01、

02、09，03.4-7，50、51、59，

81.00、01-08，81.30、31-39，

81.62-66，60、61-693)胰腺手术ICD9-CM-3：52.0-52.94)食管手术ICD9-CM-3：42.4-85)腹腔镜下胆囊切除术ICD9-CM-3：51.23、246)冠状动脉旁路移植术（CABG）：ICD9-CM-3：36.1

7)经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：ICD-9-CM-3：

36.06,36.078)颅、脑相关重点手术：ICD-9-CM-3：01.02-06，

02.0，02.1-49)子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.710)剖宫产ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.9911)阴道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）

12)肾与前列腺相关手术ICD-9-CM-3：55.4-6，

60.3-513)血管内修补术ICD-9-CM-3：39.71-74

■4、在合理使用抗菌药监控指标方面

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评审细则按《抗菌药物临床应用指导原则》

要求，首选使用“一、二代头孢类抗菌药物”作为预防性抗菌药。

●如果使用其它类抗菌药物，在病历中必须有充分说明理由与指症的记录。●对使用预防性抗菌药物的选择对象，按照ICD-9-CM-3编码也选定了手术种类。

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列入围手术期预防性抗菌药使用手术名称

如：

●子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.4(经腹);68.5(经阴道);68.6(经腹子根治性);ICD-9-CM-3：68.7(经阴道子宫根治性)

●半月板摘除术ICD-9-CM-3：80.

●甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.4(甲状腺全部切除术)

●剖宫产ICD-9-CM-3:74.1

●腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3：53.0等。（均按ICD-9-CM-3编码进行抽查）。

■5、医院信息管理方面

●评估医院病案管理系统、医疗统计系统软件ICD-10和ICD-9-CM-3编码数据库是否规范。

●对出院病案是否采用国际疾病分类ICD-10

与手术操作分类ICD-9-CM-3进行分类编码。●有否患者疾病和手术检索系统（检查时一般进行交叉分类）。

三、ICD-10与单病种管理

■单病种质量指标：第一诊断按ICD-10和ICD-9-CM-3。●如：急性心肌梗死（ICD-10：I21.0-I21.3，

I21.4，I21.9）心力衰竭（ICD-10：I50）脑梗死（ICD-10：I63）髋关节置换术（ICD9-CM-381.51-52）、膝关节置换术（ICD9-CM-381.54）冠状动脉旁路移植术（ICD9-CM-336.1）

四、科研与重点专科

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国家重点医学专项课题招标

●凡科研项目中涉及的疾病，均注明国际疾病分类（ICD-10）和手术操作分类（ICD-9-CM-3）编码。●对联合攻关的课题（多地区、多单位协作）均注明疾病和手术分类编码。保证科学性、可比性、可操作性。

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申报国家重点专科，开展的项目是按疾病编码填报。

五、论文与国际交流论文方面：

●在国际刊物上或参加国际会议，投稿时必须注明国际疾病分类ICD-10和手术操作分类ICD-9-CM-3编码，否则退稿。

21一、主要诊断的选择定义：患者在一次医疗过程中，当存在一种以上的疾病、损伤或其他情况时，选择其中一个诊断作为主要诊断。22一、主要诊断的选择作用：统计分类（形成疾病、手术谱）医疗管理（合理用药、临床路径）流行病学（疾病预防）医疗付费（DRGs）23二、主要诊断选择的原则总则（三大原则）：1.对患者健康危害最大2.花费医疗精力最多3.住院时间最长的疾病252.

花费医疗精力最多此次住院的目的和主要治疗的疾病例：膝骨性关节炎股骨头坏死住院行人工髋关节置换术

应选择：股骨头坏死M87.95

263.住院时间最长的疾病

治疗时间长的疾病

例：全身重度烧伤肺炎共住院128天，其中肺炎治疗“7天”，疗效是“治愈”应选择：重度烧伤T29.329(2)如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断。30例1：冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性下壁正后壁心肌梗死应选择：急性下壁正后壁心肌梗死I21.1例2：冠心病不稳定性心绞痛

应选择：不稳定性心绞痛I20.031(3)不能够选择疾病的终末情况，作为主要诊断例：呼吸循环衰竭

感染性休克

肺部感染

脑出血应选择：脑出血I61.9322.治疗的疾病优先：对本次住院治疗和未治疗的疾病，应选择已治疗的疾病为主要诊断例：急性胃肠炎（已治疗）高血压性心脏病（未治疗）应选择：急性胃肠炎A09.9333.当有多个诊断且没有一个病情更为突出，而多个诊断又可分类到一个被称为“多发······”类目时，选择“多发······”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。34例1：HIV病毒同时引起的分枝杆菌感染、卡波西肉瘤应选择：合并编码人类免疫缺陷病毒【HIV】病造成的分类于他处的多种疾病B22.735例2：2型糖尿病糖尿病性血管病变糖尿病性神经病变入住内分泌科应选择：2型糖尿病伴多个并发症E11.7364.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时，要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。

37例1：上消化道出血十二指肠球部溃疡应选择：十二指肠球部溃疡伴出血K26.4例2：肾衰竭高血压性肾病应选择：高血压性肾病伴有肾衰竭I12.038例3：患者于四年前患系统性红斑狼疮，近期侵及肺部形成狼疮性肺炎，同时伴有舍格伦综合征。临床诊断：系统性红斑狼疮狼疮性肺炎舍格伦综合征应选择：重叠综合征M35.1系统性红斑狼疮累及肺M32.1+J99.1*

39例4：患者右中腹不适，B超示：右肝后叶不规则低回声包块，腹部增强CT示肝癌可能性大入院。入院期间行胃镜活检，结果为胃腺癌。住院期间行肝部分切除术、远端胃癌根治术。病理结果：高分化肝细胞癌，中分化胃腺癌。临床诊断：肝细胞癌胃腺癌高血压冠状动脉硬化应选择：复合癌C97M8000/3405.疾病的特异性：当主要诊断只是一个笼统的术语，而其他诊断对疾病性质有更为具体的描述时，选择后者。41例1：脑血管意外糖尿病高血压脑出血应选择：脑出血I61.942例2：风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全高血压

应选择：风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全I05.2436.后遗症（晚期效应），要选择正在治疗的疾患，后遗症可作为附加编码。44例1：脑出血后偏瘫，本次入院为治疗偏瘫应选择：偏瘫G81.9

例2：陈旧性股骨骨折骨折连接不正，入院行手术治疗应选择：股骨骨折连接不正M84.05

45例3：患儿一年前免疫接种后脑炎所致轻度精神发育迟滞，本次因治疗精神发育迟滞入院。

临床诊断：免疫接种后脑炎后遗症轻度精神发育迟滞应选择：轻度精神发育迟滞F70.9467.对于疾病发展过程中的系列疾病诊断，应视具体治疗阶段而选择主要诊断，包括对急慢性情况的选择。47

例1：慢性阑尾炎急性发作

应选择：急性阑尾炎K35.948

例2：慢性支气管炎阻塞性肺气肿慢性肺心病伴心力衰竭应选择：慢性肺心病I27.949例3：慢性支气管炎急性发作阻塞性肺气肿慢性肺心病应选择：慢性阻塞性肺病伴有急性加重J44.150例4：慢性支气管炎阻塞性肺气肿肺部感染应选择：慢性阻塞性肺病伴有下呼吸道感染J44.0518.多处损伤的选择：

总则：能确定最严重，则以最严重为主，不能确定的以综合编码为主。

应该选择那种明显比其他情况更严重而且需求更多医疗资源的情况，即最严重的、对生命威胁最大的情况作为主要诊断，把其他的记录为其他诊断。52(1)开放性损伤首选：剥脱伤、累及肌腱例：中指骨折拇指外伤累及伸肌腱应选择：拇指外伤累及伸肌腱S66.253(2)骨折伴有同一部位的开放性伤口，而且伤口直达骨折部位，以骨折为主要编码。

例：尺骨干骨折伴有贯通伤应选择：尺骨干开放性骨折S52.2154(3)内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要诊断

例：胸部穿刺伤伴有血气胸应选择：创伤性血气胸伴有开放性伤口S27.2155(4)颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤，以颅内损伤作为主要诊断例：颅底骨折伴有大脑挫裂伤应选择：大脑挫裂伤S06.3056(5)颅内出血伴有头部其他损伤，以颅内出血作为主要诊断例：创伤性硬脑膜下出血伴头部挤压伤应选择：创伤性硬脑膜下出血S06.5057颅内出血＞颅内损伤＞颅骨骨折＞开放性伤口和/或浅表性伤口

内部损伤＞骨折＞开放性伤口和/或浅表性伤口内部损伤：动脉损伤＞神经损伤＞肌腱损伤589.妇产科主要诊断的选择：(1)对产科患者，产科的主要并发症或伴随疾病为主要诊断；例：妊娠高血压心动过速行会阴侧切缝合术应选择：妊娠高血压O1359(2)关于绝育

人工、自然流产伴绝育——流产

分娩伴绝育——分娩并发症60例1：早孕，行人流术后，再行输卵管结扎术应选择：早期人工流产O04.9例2：孕39周+1，孕2产2

轻度妊高症

行剖宫产术+输卵管结扎术应选择：轻度妊高症O1361(3)当产科患者进行某种操作如：剖宫产是有原因的则以操作指征为主要诊断。例：孕38+2周胎儿宫内窘迫产程未开始，行剖宫产术

应选择：胎儿宫内窘迫O36.36210.恶性肿瘤的主要编码选择细则(1)原发肿瘤首次就诊，不论是否伴有转移，都选择原发肿瘤为主要诊断。（有上报肿瘤的需要）例：右下肺叶小细胞癌伴脑转移应选择：右下肺叶小细胞癌C34.3M8041/3

63(2)未指明原发部位的继发性肿瘤，首次就诊，选择继发性肿瘤为主要编码例：脑转移癌原发肿瘤部位不明，应选择：脑继发性恶性肿瘤C79.3M8000/664(3)原发恶性肿瘤非首次就诊，但继发的恶性肿瘤系首次就诊，选择继发性肿瘤（根据此次治疗的目的）65(4)肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗首次就诊——按上述原则选择原发或继发肿瘤作为主要诊断；66再次住院进行维持性治疗(包括了肿瘤手术后病人）——选择化疗或放疗的情况为主要诊断；化疗或放疗的病人在治疗期间死亡——选择肿瘤为主要诊断。67(5)肿瘤相对稳定，且此次入院的主要治疗目的并非肿瘤，要以此次入院的主要治疗疾病为主要编码。例：乳腺癌术后鼻窦息肉，行功能性鼻内窥镜术应选择：鼻窦息肉J33.868例1：患者，男，2010年2月因上腹胀痛4月，加重半月，门诊行胃镜考虑：“胃窦占位”而入院，入院经详细检查确诊为胃窦癌，行胃癌根治术，术后病理为低分化腺癌，侵及浆膜层，术后情况良好出院。临床诊断：胃窦癌应选择：胃窦恶性肿瘤C16.3M8140/369例2：该患者于2010年4月入院行OFL方案化疗，化疗过程顺利，出院时情况平稳。临床诊断：胃癌术后应选择：恶性肿瘤术后行化学疗程Z51.170例3：该患者于2010年7月入院继续行OFL方案化疗，住院期间因腰部疼痛行腰椎CT，发现腰椎转移，又行放疗1疗程。临床诊断：胃癌术后骨转移癌应选择：骨继发性恶性肿瘤C79.5M8140/671例4：该患者于2010年9月入院行常规检查，未做治疗。