痔疮与套扎治疗-2012年1116北京演讲稿

直肠与肛管的解剖结构直肠肛管齿状线肛乳头肛柱肛窦第一页，共88页。关于肛垫直肠末端血管结缔组织（称为肛垫或血管垫）肛管末端的血管结缔组织交通血管(静脉)肛垫的功能：协助肛门的正常闭合，起协调与节制排便的作用（犹如“自来水龙头的橡胶垫圈”）第二页，共88页。肛垫发生病变即形成痔

痔发生机制：当发生肛垫下移和静脉曲张，即形成痔(首先形成内痔，久而久之便逐渐发展为混合痔)第三页，共88页。切除肛垫的后果切除正常肛垫：26%出现轻度失禁；17%出现污便；12%出现气-粪不分。第四页，共88页。关于齿状线肛柱(移行上皮)齿状线肛乳头

齿线区域：既齿线上下宽约1.0cm的条状区域；

含肛乳头、肛瓣、肛窦、肛柱、肛腺等结构；

覆盖移行上皮；

有丰富的神经感受器；齿状线：高度特化,功能特殊,千万不要随意切割或损伤第五页，共88页。直肠与肛管的神经支配植物神经支配没有痛觉躯体神经支配痛觉敏锐移行区痛觉迟钝第六页，共88页。痔疮的发病机理

静脉曲张理论：

痔是直肠下端或肛管的末梢静脉发生迂曲、扩张而形成的隆起静脉团。

肛垫下移理论：当肛垫发生松弛、断裂、肥大、脱垂时，遂并发静脉丛瘀血、曲张，并逐渐形成痔。第七页，共88页。

腹压变化？

盆底肌肉？与运动的关系？

血流动力学变化？静脉倒流/瘀滞？

静脉血管本身有无病变？

为什么常常合并肛乳头肥大？是否存在某种形式的炎症？或局部感染？

饮食习惯？其他发病机制？第八页，共88页。痔疮的治疗方法可谓“五花八门”：

药物注射枯痔钉胶圈套扎冷冻红外线微波射频手术

……第九页，共88页。真正经得起考验的疗法？目前公认的、最有效的疗法：

－手术治疗(如外剥内扎术等)－胶圈套扎(欧美国家的首选疗法)*SalvatiEP.Nonoperativemanagementofhemorrhods:evolutionoftheofficemanagementofhemorrhoids.DisColonRectum,1999Aug;42(8):989-993欧美许多临床研究*表明：－在所有疗法中，胶圈套扎性价比最优第十页，共88页。1998年，MacRae认为胶圈套扎法是治疗痔疮最有效的非手术疗法（1）。1999年，Salvati总结了45000例胶圈套扎术，只1例感染,经抗生素治愈；在随访的595例患者中，5～15年症状控制率达80％（2）。1999年,O’Regan撰文,套扎疗法被欧美学者称为治疗痔疮的真正的微创技术（MinimallyInvasiveTechnique)（3）。2000年和2003年，Kanellos和Peng分别撰文称，套扎疗法是治疗痔疮安全、有效、廉价、便捷的方法（4，5）。评价胶圈套扎的有关文献(1)MacRaeHM,McLeodRS.Comparisonofhemorrhoidaltreatments:ameta-analysis.CanJSurg1997,40:14-17．(2)SalvatiEP.Nonoperativemanagementofhemorrhods:evolutionoftheofficemanagementofhemorrhoids.DisColonRectum,1999Aug;42(8):989-993.(3)O’ReganPJ.Disposabledeviceandaminimallyinvasivetechniqueforrubberbandligationofhemorrhoids.DisColonRectum.1999,42(11):1509-10.(4)PengBC,JayneDG,HoYH.Randomizedtrialofrubberbandligationvs.stapledhemorrhoidectomyforprolapsedpiles.DisColonRectum.2003,46(3):29127.(5)KanellosI,GoulimarisI,VakalisI,Long-termresultsofrubber-bandligationforsecond-degreehemorrhoids:aprospectivestudy.TechColoprocto,2000,4:992101.第十一页，共88页。套扎疗法治疗痔疮出血/脱垂，并发症少，远期疗效满意。美国著名专家的评价——美国明尼苏达大学教授，全美肛肠外科主席GoldenBerge2005年9月来华讲学时指出：第十二页，共88页。什么是胶圈套扎？应用适当的器械，在齿状线上方某一适当的位置，将痔块基底部的粘膜和粘膜下层组织以橡胶圈进行套扎。第十三页，共88页。胶圈套扎－传统方法需局部麻醉；容易发生“误操作”和“并发症”。器械简陋，费时，费力，操作困难手术人员需2～3人第十四页，共88页。日本的套扎器械第十五页，共88页。德国的套扎器械痔块组织抽吸式套扎器第十六页，共88页。自动痔疮套扎器－

第一代我们的专利技术－2000年开始研发，2003年申报专利第十七页，共88页。自动痔疮套扎器－

第二代2008年的改进产品第十八页，共88页。自动痔疮套扎器－

第三代2010年的改进产品万向发射头第十九页，共88页。万向发射头－可调节套扎角度临床优越性：痔块套扎的准确性、可靠性与牢固性疗效2.误操作胶圈过早脱落和出血并发症特色与创新：消除操作盲区，提高套扎的准确性第二十页，共88页。配套使用的肛窥器第二十一页，共88页。已获得的相关专利第二十二页，共88页。自动痔疮套扎器－构造绕线轮负压接口枪口发射头与胶圈负压释放开关1.枪柄2.枪体3.枪管第二十三页，共88页。类似或仿冒产品江苏－华兰广州－辰庚美国COOK2009年进入国内第二十四页，共88页。自动痔疮套扎术RuiyunProcedureforHemorrhoids,RPH第二十五页，共88页。自动痔疮套扎术（RPH）－手术步骤窥视、消毒吸引，转轮套扎、释放-取膝胸位、侧卧位或截-石位，术野常规消毒。-插入肛窥器，消毒直肠与肛管，显露齿状线和内痔块。-经肛窥器置入枪管并对准目标，在负压抽吸下组织被吸入枪管内。-当负压值达到-0.08至-0.1MPa，转动绕线轮。-准确转动绕线轮360度，释放胶圈。-打开负压释放开关，释放被套扎的组织(约食指尖大小）。第二十六页，共88页。RPH套扎方法1.痔块基底套扎法2.痔上粘膜套扎法

两种基本方法：第二十七页，共88页。痔上粘膜套扎法

RPH－基本套扎方法介绍痔块基底套扎法

痔块基底套扎法：套扎痔块上半部分，含大部分痔块组织(套点中心距齿状线1.0cm左右；套扎后,胶圈下缘距齿状线约0.5cm）

痔上粘膜套扎法：套扎痔块上方的粘膜，不含痔块组织（套点中心位于齿状线上3～4cm；套扎后,胶圈下缘距齿状线约2.0cm)1.0cm3～4cm第二十八页，共88页。RPH治疗原理(两种方法协同作用)内痔组织缺血、坏死、萎陷、脱落。套扎内痔块套扎内痔块套扎痔上粘膜门静脉血流阻断门静脉血经交通静脉倒流，外痔缩小。粘膜皱缩，肛垫上移并固定于较高位置。

RPH：兼顾了“静脉曲张”和“肛垫下移”两种发病机制PPH：只上提肛垫，不处理痔核第二十九页，共88页。RPH－基本套扎方法的演变1.痔块基底套扎法2.痔上粘膜套扎法联合1.串联式套扎法倒三角套扎法双串联套扎法三串联套扎法套扎＋注射第三十页，共88页。

RPH－联合方法介绍串联式套扎法：在痔块上缘套扎一个点；再在其上方的痔上粘膜套扎一个点。倒三角套扎法：在痔块上缘套扎一个点；再在其上方的痔上粘膜套扎两个点。痔块基底套扎痔上粘膜套扎痔块基底套扎痔上粘膜套扎第三十一页，共88页。

RPH－联合方法介绍双串联套扎法：在较严重的痔核部位，做两个相邻的串联式套扎(共4个点)。三串联套扎法：在三个母痔部位，每处各做一个串联式套扎(共6个点)。第三十二页，共88页。

RPH－套扎＋注射方法：于被套扎的组织球内注射“消痔灵”或“消痔灵-2%利多卡因1:1混合液”0.5～1ml优点：①防止胶圈滑脱；②加速血管闭塞和痔块萎缩，减少出血并发症；③减轻坠胀感和急便感第三十三页，共88页。具体应用－不同的痔疮，套扎方法不同单发痔疮无或轻度脱垂(1-2期)：三点基底部套扎(母痔处)较明显脱垂或环形脱垂(3期):三点串联式套扎(母痔处)环形明显脱垂＋巨大外痔(4期):三点串联式套扎＋外痔切除无或轻微脱垂(1-2期):单点痔块基底套扎较明显的脱垂(3期)：单点串联式套扎明显且宽大的脱垂(4期)：单点倒三角套扎或双串联套扎多发痔疮第三十四页，共88页。单发痔疮(分三种情况)1.无或轻微脱垂(1-2期)3.明显且宽大的脱垂(局部4期)2.较明显的脱垂(局部3期)单点痔块基底套扎单点串联式套扎单点倒三角套扎单点双串联套扎或第三十五页，共88页。串联式套扎实例胡××，男，37岁，痔疮病史3年余诊断：单发混合痔(Ⅲ期)(11点处)处理：11点处作串联式套扎术前（11点处痔块脱垂）术后（痔块回缩）单点串联式套扎第三十六页，共88页。倒三角、双串联套扎法实例×××，女，78岁，痔疮病史20余年诊断：多发混合痔(Ⅲ期)(7点、9-3点处)处理：10-11点、1-2点作倒三角或双串联套扎9～3点半周脱垂脱垂回缩第三十七页，共88页。多发痔疮(分三种情况)1.无或轻微脱垂(1-2期)3.环状明显脱垂＋巨大外痔(4期)2.较明显脱垂或环状脱垂(3-4期)三点痔块基底套扎三点串联式套扎(母痔处)三点串联式套扎＋外痔切除(局麻)第三十八页，共88页。金××，男，53岁，痔疮病史7～8年诊断：多发混合痔（Ⅱ～Ⅲ期，7～11点较严重）处理：于三个母痔处做“三点痔块基底部套扎”术前(增加腹压时脱垂)术后(痔块回缩)三点痔块基底套扎实例三点痔块基底套扎第三十九页，共88页。术后第五天简××，男，54岁，痔疮病史10多年诊断：多发混合痔（Ⅲ-Ⅳ期，7～11点较严重）处理：截石位3、7-8、11点做三个串联式套扎三点串联式套扎实例术前术后第四十页，共88页。三点串联式套扎＋外痔切除实例毛××，男，35岁，痔疮病史10多年诊断：多发环状混合痔（Ⅳ期，3-4点、7点、11点最严重）处理：局麻下“三点串联式套扎＋外痔切除”术前术后第四十一页，共88页。提醒：关于重度环状脱垂的混合痔熟练者可一步完成先处理1～2处1～2月后再处理1～2处非熟练者建议分两步或三步完成三点串联式套扎与外痔切除第四十二页，共88页。RPH的技术要领部位：套点应位于齿状线上1.0cm；同一水平套扎点数：不超过3个。边吸引边抽动：使套入组织量增加(≮小指末节)；联合套扎自上而下：先上后下；避免采用中心负压：吸力不够；建议套扎与注射联合实施：消痔灵(＋利多卡因)。第四十三页，共88页。RPH手术前后注意事项术前准备：术前无需禁食和灌肠，但需排空大便；直肠内局部用药：很重要；可使用专用栓剂或药膏(如太宁栓等)，持续2～3周；口服抗生素：酌情使用（3～5天左右）；坐浴：酌情采用；但如作了外痔切除并用可吸收线缝合，则不宜坐浴(易断线和裂开)，宜用抗生素软膏外敷；

排便控制：术后保持大便通畅、软化，避免便秘或腹泻。第四十四页，共88页。RPH的适应症和禁忌症各期内痔混合痔直肠息肉、直肠血管瘤(血管畸形)等直肠粘膜脱垂直肠前突？嵌顿性痔/绞窄性痔单纯性外痔（少见）适应症禁忌症第四十五页，共88页。RPH的优点自动化，省时，省力，实用，简便；单人即可完成操作；耗时仅5～10分钟；一般不用麻醉，门诊和住院均可施行，价格便宜；痛苦轻微，并发症罕见。术后不遗留瘢痕，不破坏直肠与肛管的结构和外观，为后续治疗带来极大便利；一次治疗如效果不理想，可重复多次进行。第四十六页，共88页。RPH的缺点

上提肛垫的效果不够理想；

仍有一定的出血发生率。预告：RPH第四、五代产品将彻底改变这种状况第四十七页，共88页。几个问题SomeQuestions第四十八页，共88页。问题1为什么不宜紧贴齿线套扎？第四十九页，共88页。紧贴齿线套扎的弊端

离齿状线太近，易套住肛柱或肛乳头，引起剧烈坠胀和急便感；

紧贴齿线套扎，对肛垫损伤最大；

术后出血率高(为什么？详见下文)。第五十页，共88页。紧贴齿线套扎容易出血－原因？紧贴齿线套扎，可能扎住肛柱或齿线，其表面覆盖的是移行上皮，移行上皮愈合能力比粘膜差得多。粘膜上皮移行上皮齿线上1.0cm套扎紧贴齿线套扎第五十一页，共88页。问题2胶圈何时脱落？第五十二页，共88页。

RPH－套扎后粘膜坏死脱落的过程第五十三页，共88页。RPH－被套扎粘膜的范围第五十四页，共88页。胶圈脱落时间一般6～8天；最短3～5天；最长8～12天。第五十五页，共88页。问题3术后会不会出血？如何避免？第五十六页，共88页。不同方法出血率比较传统套扎：术后出血率0.8％～15％①②RPH：术后出血率0.3％～2％套扎＋消痔灵注射：术后出血率极低①SalvatiEP.DisColonRectum,1999Aug;42(8):989-993②ArmstrongDN.DiscolonRectum,2003,46:179-185.第五十七页，共88页。为什么出血？

术后，被套扎的组织缺血坏死，其基底部粘膜在胶圈的弹力收缩下，一边被缓慢切割，一边缓慢愈合

在胶圈切割过程中，脱落后的溃疡面是否及时愈合，其中的血管是否及时闭塞与机化——至关重要！第五十八页，共88页。出血率－痔块套扎＞痔上粘膜套扎①痔块内血管较粗大；②痔块常合并炎症，组织脆弱，愈合能力较差。痔上粘膜痔块组织血管细小血管粗大原因：第五十九页，共88页。套扎后出血的其他原因？医生原因：病人原因：胶圈弹力和收缩力差，脱落后溃疡面大；术后局部用药（肛门内用药）不正确。组织愈合能力不良(如糖尿病、年老体弱)；凝血功能差；局部感染；便秘、腹泻；饮酒、进食辛辣等。第六十页，共88页。出血危险期？即胶圈脱落的时间：一般为6～8天（最短3～5天，最长8～12天）；这段时间注意告知患者。出血的原因要注意分辨：

①脱落创面出血？②原痔疮出血的继续？也有2周以后发生出血的个案，原因多为术后愈合不良，溃疡面感染或饮食不节所致；第六十一页，共88页。一旦出血怎么办？

一旦发生较大量的出血，不要保守，应立即在肛窥下用可吸收线作“8”字缝合止血。第六十二页，共88页。不要紧贴齿线套扎，宜上移1.0cm；套扎的组织量不少于小指末节。否则如组织太少，胶圈扎不紧，易导致基底部小血管闭塞不全；“消痔灵”宜注射到套扎球的中心位置，不要注射得太深(即不要注射到胶圈的深面)；注射针头尽量细小；如发现胶圈严重老化，内径明显扩大，则不宜使用；术后肛门内用药(如太宁栓)必须持续2～3周；术后3周内不要作肛窥肛查；保持大便通畅。如何避免出血？第六十三页，共88页。问题4胶圈为什么当即滑脱？第六十四页，共88页。操作不当：

①吸入组织太少致胶圈扎不紧；②来回抽插或转动肛窥器，摩擦至胶圈松脱(肛窥器宜从内到外争取一次完成);直肠粘膜纤维化或硬化：

如PPH术后，或注射疗法术后；胶圈质量：

胶圈弹力与收缩力差。胶圈滑脱的原因第六十五页，共88页。问题5套扎后,外痔如何处理？第六十六页，共88页。RPH后，外痔酌情处理

混合痔施行RPH后，外痔部分大多可回缩至肛门内，这与PPH后的情形类似，故外痔部分一

般无需处理；

如外痔巨大(静脉曲张外痔)，或炎性外痔，或血栓性外痔，可手术切除,并用可吸收线作间

断缝合；

做外痔切除时，注意保护组织，尽量不要越过

齿状线。第六十七页，共88页。外痔切除范围示意图建议切除范围传统切除范围第六十八页，共88页。外痔切除实例①②③④第六十九页，共88页。保护组织要像保护眼睛一样！牢固树立保护组织的正确观念呼吁：第七十页，共88页。问题6对于某些重度脱垂性痔疮，套扎后痔块再脱出怎么办？第七十一页，共88页。痔块再脱出,可再次套扎部分3或4期痔疮，在施行第一次套扎后，可能再次脱出，但脱出程度一定会有所减轻。再次套扎！逐次减轻是其特点，RPH的优点就是可反复施行此时怎么处理？第七十二页，共88页。问题7RPH能根除痔疮吗？第七十三页，共88页。根除痔疮是错误、陈旧的观念

痔疮主要有两大症状：即“便血”和“脱垂”，这也是绝大多数患者就诊的根本原因。

只要控制了“便血”和“脱垂”，就基本上达到了治疗目的。

不要总是追求肛门的“外观漂亮”，保护“功能”才是根本。呼吁：一定要杜绝“见痔就切”和“根除痔疮”的认识误区，痔疮的治疗原则主要是“消除症状”第七十四页，共88页。问题8如何评价PPH？第七十五页，共88页。如何评价PPH(痔上粘膜环切术)?Dear

Dr

Xu,finallyIamnowbackinRomeaftermylongPPHRoadshowinAsia,

Firstofall,Iwouldliketothankuforurkindwelcomein

Guangzhouandmainlyforurfriendship.

GuangzhouisaverybeautifulcitywhereIreally

hadgreattime.Iwouldlike

alsoto

senduagain

mypersonalgratitudeandappreciation

fororganizingasuchinteresting

SymposiumonPPH,andIamsure

thathasbeenfruitfulltoallthesurgeonsandKOLthatattendedtheMeeting.

Ihopetomeetuinthefuture,maybevisitingagainthebeautifulPPHtrainingCenteruopened.Plsletmeknow

ifu

arecomingtoRomeandIwillbeveryhappytohaveuasmyguest.

Attacheduwillfindapictureofus.KeepintouchYoursFriendlyDavide2002年国内第一届PPH研讨会（广州－中山大学附属第三医院）第七十六页，共88页。如何正确理解PPH的内涵？

PPH：ProcedureforProlapseandHemorrhoids

我国对PPH的翻译：痔上粘膜环切术

Procedure：手术

Prolapse：脱垂，下垂

Hemorrhoids：痔疮，痔病

ProlapseandHemorrhoids：环状脱垂性痔疮

PPH的准确内涵：用于“严重环状脱垂性痔疮的手术”提醒：

不适用于轻～中度(1～3度)痔疮、局部脱垂的痔疮第七十七页，共88页。警钟：目前，我国由于对PPH内涵理解有误，导致滥用情况甚为严重，应重视！提醒：据了解，美国从2000年至今，全国PPH例数不到1000例，请大家思考一下，这是为什么？理解PPH内涵有何意义?第七十八页，共88页。切除影响功能：直肠下端存在很多“神经和压力感受器”，一旦切除会带来各种临床问题(如损害排便反射等)。并发症多且严重：如大出血(甚至休克)、感染、便次增多、里急后重、“气-粪”不分，内裤污粪，大便失禁、肛门狭窄、肛周持续性疼痛等。仍有较高的复发率：据报道，远期复