抗惊厥药物在疼痛治疗中的应用

抗惊厥药物在疼痛治疗中的应用第1页，共54页，2023年，2月20日，星期五神经病理性疼痛第2页，共54页，2023年，2月20日，星期五神经病理性疼痛：来自外周或中枢神经的原发病变或功能障碍所引起的的疼痛—IASP,

1994神经病理性疼痛炎性疼痛神经病理性疼痛：

躯体感觉系统的原发疾病或损伤直接导致的疼痛—Treede

et

al.

Neurology

2008神经病理性疼痛炎性疼痛混合性疼痛躯体化疼痛躯体化疼痛第3页，共54页，2023年，2月20日，星期五神经病理性疼痛:常见类型外周术后慢性疼痛

神经损伤

脊柱

脊髓损伤

多发性硬化大脑卒中多发性硬化神经丛撕脱

癌症

癌症截肢后粘连性蛛网膜炎癫痫

挤压综合征

空洞症带状疱疹后神经痛

三叉神经痛癌症周围神经病变空洞症第4页，共54页，2023年，2月20日，星期五神经病理性疼痛

–诊断流程

可能的很可能的肯定的Treede,

Jensen,

Campbell,

Cruccu,

Dostrovsky,

Griffin,

Hansson,

Hughes,

Nurmikko,

Serra

Neurology

(2008)主诉疼痛可能的神经解剖分布的疼痛，及病史提示相关疾病或病变不像是非是可能神经病理性疼痛证实检查：A感觉体征，位于病变神经分布区B诊断性检查证实有能解释神经病理性痛的疾病或病变无两者皆有:肯定一项符合：很可能第5页，共54页，2023年，2月20日，星期五癌性神经病理性疼痛的病因机制和临床特征:肿瘤直接侵犯肿瘤间接侵犯肿瘤转移、压迫原发肿瘤治疗损伤合并或并发疾病精神、心理因素癌性神经病理性疼痛临床特征:•自发痛和激发痛•躯体感觉系统受损•特殊的感觉模式•疼痛分布到其他正常组织

•疼痛的分布超出受损区域•痛觉过敏/触诱发痛

•感觉减退

异位放电外周致敏上扬现象中枢敏化下行抑制系统缺失第6页，共54页，2023年，2月20日，星期五••••••••癌性神经病理性疼痛复杂多变癌症往往导致多系统紊乱30%癌痛患者具有4种以上类型疼痛不同类型的疼痛由不同原因引起,症状和机理机理1

机理2机理3癌痛中神经病理性疼痛的发生率是多少仍是未知:40-50%?患者主诉的是症状，而非机理一种症状可能由多种机理导致症状(Allodynia)一种机理可能导致多种症状症状可以测量，而机理不行机理(C-nociceptor)症状1

症状2症状3机理1

机理2机理3症状1

症状2症状3第7页，共54页，2023年，2月20日，星期五诊断第8页，共54页，2023年，2月20日，星期五诊断第9页，共54页，2023年，2月20日，星期五诊断第10页，共54页，2023年，2月20日，星期五神经病理性疼痛机制第11页，共54页，2023年，2月20日，星期五神经病理性疼痛机制第12页，共54页，2023年，2月20日，星期五神经病理性疼痛的病理生理第13页，共54页，2023年，2月20日，星期五神经病理性疼痛的病理生理第14页，共54页，2023年，2月20日，星期五

药物治疗第15页，共54页，2023年，2月20日，星期五第16页，共54页，2023年，2月20日，星期五第17页，共54页，2023年，2月20日，星期五第18页，共54页，2023年，2月20日，星期五第19页，共54页，2023年，2月20日，星期五6抗癫痫药第20页，共54页，2023年，2月20日，星期五抗癫痫药物作用机制第21页，共54页，2023年，2月20日，星期五卡马西平第22页，共54页，2023年，2月20日，星期五药理毒理第23页，共54页，2023年，2月20日，星期五药理毒理第24页，共54页，2023年，2月20日，星期五药代动力学第25页，共54页，2023年，2月20日，星期五药代动力学第26页，共54页，2023年，2月20日，星期五适应症

第27页，共54页，2023年，2月20日，星期五适应症

第28页，共54页，2023年，2月20日，星期五用法用量第29页，共54页，2023年，2月20日，星期五用法用量第30页，共54页，2023年，2月20日，星期五不良反应

第31页，共54页，2023年，2月20日，星期五不良反应第32页，共54页，2023年，2月20日，星期五禁忌症

第33页，共54页，2023年，2月20日，星期五注意事项第34页，共54页，2023年，2月20日，星期五注意事项第35页，共54页，2023年，2月20日，星期五第36页，共54页，2023年，2月20日，星期五拉莫三秦（lamotrigine）第37页，共54页，2023年，2月20日，星期五苯妥英钠（phenytoin）第38页，共54页，2023年，2月20日，星期五抗癫痫药物-非阻滞钠通道

第39页，共54页，2023年，2月20日，星期五加巴喷丁第40页，共54页，2023年，2月20日，星期五加巴喷丁FDA于1995批准加巴喷丁作为治疗癫痫的辅助药物，其后发现在神经病理性疼痛的治疗中效果明确。加巴喷丁是新AEDs药物，目前已成为治疗神经病理性疼痛的一线药物。第41页，共54页，2023年，2月20日，星期五加巴喷丁-药物特点加巴喷丁是水溶性味苦的白色晶体，同GABA结构相似具有环己烷环；口服后在小肠通过弥散和易化运输方式吸收。经肠道吸收存在饱和转运机制：在肠道结合一种目前仍未被识别的受体进行易化转运。这种载体的依赖性转运有饱和性，故其生物利用度依药物剂量不同而变化。加巴喷丁300mg生物利用度为60%，而600mg仅40%，1600mg、3次/日降至35%。第42页，共54页，2023年，2月20日，星期五作用的机制第43页，共54页，2023年，2月20日，星期五加巴喷丁-作用机制1.对GABA介导传入通路的抑制（这样减少了兴奋性传入信号）引起中枢神经系统作用（有效作用在脊髓和大脑水平）:通过增加神经末梢释放GABA、增加谷氨酸脱梭酶活性、或降低GABA的降解，发挥GABA能作用。第44页，共54页，2023年，2月20日，星期五2.

NMDA(天冬氨酸)受体拮抗作用:对NMDA受体的拮抗作用已有证据支持。3.中枢神经系统钙通道的拮抗作用和对外周神经的抑制作用:α2δ结合亚单位是电压门控钙通道亚单位，密集分布于大脑皮层、脊髓背角浅层、小脑、海马；研究显示加巴喷丁结合α2δ产生镇痛作用。第45页，共54页，2023年，2月20日，星期五适应症第46页，共54页，2023年，2月20日，星期五用法用量第47页，共54页，2023年，2月20日，星期五第48页，共54页，2023年，2月20日，星期五第49页，共54页，2023年，2月20日，星期五禁用第50页，共54页，2023年，2月20日，星期五Backonja等对带状疱疹后神经痛（PHN）、糖尿病神经痛（PDN）、患者的临床疗效进行了评价，结果表明，162例PDN患者给予加巴喷丁900～3600mg·d-1，tid，2wk内逐渐加大剂量，结果80％患者在2wk日剂量达到1800mg时，疼痛缓解。229例PHN患者使用加巴喷丁获得同样疗效。第51页，共54页，2023年，2月20日，星期五但也有结果显示，在安慰剂对照的临床试验中，加巴喷丁和安慰剂比较无显著性差异，其原因可能加巴喷丁日剂量偏低（900mg·d-1），且未经静脉输往给药。而另一项临床试验表明，加巴喷丁日剂量为900～1800mg时，有明显止痛作用。由此证明，高剂量的加巴喷丁对控制疼痛更有效。第52页，共54页，2023年，2月20日，