感染性心内膜炎讲课

感染性心内膜炎讲课第1页，共25页，2023年，2月20日，星期五定义

心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。

★

特征性损伤---赘生物（vegetation）

★赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。

★瓣膜为最常受累部位。第2页，共25页，2023年，2月20日，星期五

分类（一）根据病程分类

感染性心内膜炎急性亚急性①中毒症状明显

②病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏

③感染迁移多见

④主要为金黄色葡萄球菌①中毒症状轻

②病程数周或数月

③感染迁移少见

④草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。第3页，共25页，2023年，2月20日，星期五

分类（二）

另一种分类

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自体瓣膜心内膜炎

(NVE)

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人工瓣膜心内膜炎

(PVE)

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静脉药瘾者心内膜炎

(PHIE)第4页，共25页，2023年，2月20日，星期五自体瓣膜心内膜炎第5页，共25页，2023年，2月20日，星期五发病机制---亚急性★占2/3以上，最常见是草绿色链球菌，其次为D族链球菌和表皮葡萄球菌。★血流动力学因素，主要发生于器质性心脏病的基础上，以心脏瓣膜病为主，先天性心脏病次之。

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非细菌性血栓性心内膜炎

★短暂性菌血症★细菌感染无菌性赘生物第6页，共25页，2023年，2月20日，星期五发病机制---急性★尚不清楚

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主要累及正常心瓣膜，主动脉瓣常受累

★病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺部等部位的活动性感染灶

★循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力第7页，共25页，2023年，2月20日，星期五病理★

心内感染和局部扩散

★赘生物碎片脱落致栓塞★血源性播散★

免疫系统激活

第8页，共25页，2023年，2月20日，星期五临床表现发热：最常见亚急性：起病隐匿，可全身不适，食欲不振，弛张热（不超过39℃），伴头痛、背痛、肌肉关节痛；急性：呈暴发性败血症过程，高热寒战，常突发心力衰竭心脏杂音：80％～85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致。急性者更易出现杂音强度和性质的变化。瓣膜损害所致的新的或增强的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见。第9页，共25页，2023年，2月20日，星期五周围体征瘀点、指（趾）下线状出血、Osler结节、Roth斑、Janeway损坏Roth斑：为视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色，多见于亚急性第10页，共25页，2023年，2月20日，星期五Jeneway损害：为手掌和足底直径1～4mm的出血性红斑，主要见于急性者。Osler结节：在指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者第11页，共25页，2023年，2月20日，星期五动脉栓塞

任何部位常见于：脑、心、脾、肺、肾、肠系膜和四肢感染的非特异性症状：贫血、脾大、部分杵状指（趾）第12页，共25页，2023年，2月20日，星期五感染性心内膜炎的临床特征症状百分率体征百分率发热80-85

发热80-90寒战42-75杂音80-85出汗25改变/新杂音10-40厌食25-55神经系统异常30-40消瘦25-35栓塞20-40不适25-40脾肿大15-50呼吸困难20-40杵状指（趾）10-20咳嗽25外周表现中风13-20Osler结节7-10头痛15-40条纹状出血5-15恶心/呕吐15-20瘀点10-40肌痛/关节痛15-30Janeway结节6-10胸痛8-35视网膜病变/Roth点4-10腹痛5-15背痛7-10意识模糊10-20第13页，共25页，2023年，2月20日，星期五并发症

心脏并发症：心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、心肌炎、化脓性心包炎细菌性动脉瘤：多见亚急性病人迁移性脓肿：急性病人肝、脾、骨髓等神经系统并发症：脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎肾脏并发症：大多有肾损害，包括肾动脉栓塞、肾梗死、肾小球肾炎、肾脓肿第14页，共25页，2023年，2月20日，星期五实验室和其他检查一、常规检验（一）尿液常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死；红细胞管型、蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。（二）血液亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。急性者常有白细胞计数升高和明显核左移。血沉均增快二、免疫学检查

25%高免疫球蛋白血症，80%CIC阳性第15页，共25页，2023年，2月20日，星期五三、血培养★★是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次，每次采血10-20ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验已用过抗生素者，停药2～7天后采血第16页，共25页，2023年，2月20日，星期五

四、X线检查

肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征。

主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽五、心电图偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞六、超声心动图★经胸超声检查可诊断出50%-75%的赘生物，经食管超声可检出<5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞

UCG还可明确基础心脏病和心脏并发症第17页，共25页，2023年，2月20日，星期五感染性心内膜炎确诊★

两项主要诊断标准★

一项主要诊断标准和三项次要诊断标准★

五项次要诊断标准

第18页，共25页，2023年，2月20日，星期五Duke主要诊断标准★

两次血培养阳性，而且病原菌完全一致

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超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全

第19页，共25页，2023年，2月20日，星期五Duke次要诊断标准★

基础心脏病或静脉滥用药物史

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发热，体温≥380C

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血管现象栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及Janeway损害★

免疫反应肾小球肾炎、Olser结节、Roth斑及类风湿因子阳性★

血培养阳性，但不符合主要诊断标准

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超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准第20页，共25页，2023年，2月20日，星期五鉴别诊断★

亚急性

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风湿热

●血液病●

系统性红斑狼疮

●

结核

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急性●

败血症

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急性骨髓炎●

急性关节炎●急性化脓性脑膜炎

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粟粒性结核第21页，共25页，2023年，2月20日，星期五治疗

A.抗微生物药物治疗原则

B.外科治疗第22页，共25页，2023年，2月20日，星期五抗微生物药物治疗原则★早期用药★大剂量★长疗程，疗程至少6~8周，达体外有效杀菌浓度的4~8倍以上★联合用药

★静脉给药★选用杀菌剂★病原菌不明时，急性者选用针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌等广谱抗生素，亚急性者，选用针对链球菌的抗生素★分离出病原微生物时，应作药敏试验，根据血培养和药敏试验结果选药第23页，共25页，2023年，2月20日，星期五抗生素选择

金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ号）②如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林③如青霉素或头孢菌素无效者，可用万古霉素草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌)

首选青霉素，1200万u-1800万u/d，4-6周，可加用庆大霉素或丁胺卡那霉素。青霉素过敏者选择头孢三嗪真菌感染

两性霉素B或氟康唑第24页，共25页，20