抗生素的合理应用课件

抗生素的合理应用

抗生素的合理应用一、基本概念二、抗生素的发展史三、抗菌药物的作用机制四、细菌耐药的现状及其对策五、细菌耐药性机制六、抗菌药物的分类七、合理使用抗菌药物的注意事项八、联合用药问题九、给药的方法一、基本概念抗生素的合理应用4.杀菌剂：通过干扰细胞壁的合成或抑制关键代谢步骤而杀灭细菌的药物。包括青霉素、头孢菌素类、氨基苷类、喹诺酮类、万古霉素、利福平、甲硝唑。5.抑菌剂：仅能抑制细菌的生长，需依靠宿主的防御功能杀灭细菌。抗生素的合理应用-基本概念二、抗生素的发展史抗生素的合理应用1929年发现青霉素1940年分离提纯青霉素G应用于临床1940-1950年从土壤中分离出多种抗生素产生菌，研制出链霉素、氯霉素、红霉素。60年代半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽。70年代头孢菌素迅速发展，半合成青霉素中推出酰脲类青霉素。抗生素的合理应用-抗生素的发展史三、抗菌药物的作用机制抗生素的合理应用抗生素的合理应用-抗菌药物的作用机制影响叶酸代谢。如：磺胺类、异烟肼、乙胺丁醇损伤细胞膜的通透性。如：多粘菌素、制霉菌素阻断细胞壁的合成。如：β—内酰胺类、万古霉素阻断核糖体蛋白的合成。如：氨基糖苷类、红霉素类和四环素类阻断RNA、DNA的合成。如：喹诺酮类、利福平等抗生素的合理应用四、细菌耐药的现状及其对策机制抗生素的合理应用-细菌耐药的现状及其对策机制2.我国当前细菌耐药性趋势

耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高

耐甲氧西林的凝固酶隐形葡萄球菌（MRCNS）引起感染增多

耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围传播

出现耐万古霉素肠球菌（VRE）感染

超广谱β—内酰胺酶（ESBL）耐药细菌已成为突出的临床问题抗生素的合理应用-细菌耐药的现状及其对策机制3.耐菌耐药造成的影响

耐药菌的出现导致治疗费用大大增加，据估计目前美国每年用于治疗耐药菌感染的费用大300亿

社区获得性耐药感染者住院天数延长

与敏感敏相比，MRSA等耐药菌感染的死亡率增高抗生素的合理应用-细菌耐药的现状及其对策机制4.细菌耐药产生的原因ABCD耐药上升抗生素滥用免疫抑制剂广泛应用抗生素种类增加速度减缓全球抗生素应用状况抗生素的合理应用-细菌耐药的现状及其对策机制应用范围应用类型有疑问的应用人类用（50%）医院20%社区80%20%-50%不需要：主要用于病毒性的上呼吸道感染、咽炎等农业用（50%）治疗性20%预防或促生长80%抗生素的合理应用-细菌耐药的现状及其对策机制临床抗生素的滥用

目前普遍存在过度或不当应用抗生素

美国住院病人每天1.9亿次抗生素给药中25-40%是不必要的

美国1.45亿接受抗生素治疗的患者中20-50%是不必要的抗生素的合理应用-细菌耐药的现状及其对策机制农业领域抗生素的滥用

动物饲养中大量使用抗生素造成选择性压力

阿伏帕星作为动物生长促进剂导致耐万古霉素肠球菌（VRE）的出现

美国用于治疗动物的400万磅抗生素中40-80%是不必要的抗生素的合理应用-细菌耐药的现状及其对策机制抗生素的合理应用-细菌耐药的现状及其对策机制2023/4/822抗生素的合理应用----宋钰卿免疫抑制治疗的广泛应用是造成耐药的重要因素

在接受移植的病人中，必须应用更强大的抗菌治疗才能保护其因免疫抑制而面临的感染危险

导致耐甲氧西林金葡菌和耐万古霉素肠球菌出现

耐甲氧西林金葡菌也同时对氨基糖苷类与氟喹诺酮类耐药，这种多耐金葡菌常会成为流行菌株抗生素的合理应用-细菌耐药的现状及其对策机制1.固有耐药：是细菌染色体基因决定的，代代相传的天然耐药性，如：肠道阴性杆菌对青霉素天然耐药，绿脓杆菌对氨苄青霉素天然耐药。2.获得耐药：是细菌在接触抗菌药物后改变代谢途径，使自身对抗生素或抗菌药具有不被杀灭的抵抗力，如:产酶的金葡菌，MRSA等。抗生素的合理应用-细菌耐药性机制3.获得耐药的机制①产生灭活酶，改变抗生素结构使其灭活，如：β—内酰胺类抗生素，超广谱β—内酰胺酶，可水解三代头孢菌素与单环类抗生素。②改变靶位蛋白，改变细菌细胞内与抗生素作用的靶位，使细菌对该抗生素不再敏感，但仍能发挥其正常的生理功能③降低抗生素在菌体内的聚积

改变外膜通透性，减少抗菌药物的进入

增强外流，使进入菌体内的抗菌药迅速外流抗生素的合理应用-细菌耐药性机制抗生素的合理应用-抗菌药物的分类1.青霉素：①青霉素G、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素（天然青霉素）：对阳性球菌（溶血性链球菌、肺炎球菌）敏感，对阴性及个别阳性杆菌敏感（脑膜炎双球菌、淋球菌、白喉杆菌、破伤风杆菌）。

②耐青霉素酶类：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林，主要用于产酶的金葡菌感染，对链球菌比青霉素低10倍。③广谱青霉素：氨苄西林、阿莫西林④对绿脓杆菌有作用的是：哌拉西林、阿洛西林、美洛西林

⑤主要用于革兰氏阴性杆菌：美西林、匹美西林

抗生素的合理应用-抗菌药物的分类抗生素的合理应用-抗菌药物的分类2.头孢菌素类：第一代头孢菌素：头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定特点：①对G⁺包括对青霉素敏感与青霉素耐药的产酶金葡菌的抗菌作用，强于2、3代头孢菌素②对G-杆菌产生的β—内酰酶，抗G-作用弱③对绿脓杆菌无效④某些品种有不同程度的肾毒性抗生素的合理应用-抗菌药物的分类第二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢西丁特点：①对G⁻杆菌的活性增强②对G⁺包括产酶金葡菌仍保留较好的抗菌活性③对绿脓杆菌无效④肾毒性比第一代头孢菌素低

头孢西丁：也属头霉素类抗生素，具有头孢菌素母核，并在7位C原子上有一个反式的甲氧基，系由链霉素产生的头霉素C径半合成改造侧链而制得。作用特点同二代头孢。抗生素的合理应用-抗菌药物的分类抗生素的合理应用-抗菌药物的分类第三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢克肟、头孢甲肟、头孢替坦、头孢他嗪等特点:①强大的抗G⁻杆菌作用明显超过第1、2代②抗菌谱扩大，对绿脓杆菌和厌氧菌均有作用③对G⁺不如第1、2代④体内分布广，多数品种组织穿透性好，菌必治能透过血脑屏障抗生素的合理应用-抗菌药物的分类第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢吡罗、头孢唑南

特点：抗菌谱与抗菌活性与第三代头孢相似，但抗菌谱有了进一步的扩大。对许多耐药的病原菌均有良好疗效。抗生素的合理应用-抗菌药物的分类总结：①对金葡菌作用：一代头孢菌素﹥二代头孢菌素﹥三代头孢菌素②对G⁻杆菌作用：三代头孢﹥二代头孢﹥一代头孢③对绿脓杆菌作用：头孢他啶﹥头孢哌酮﹥其他三代头孢菌素﹥一、二代头孢菌素抗生素的合理应用-抗菌药物的分类3.其它β—内酰胺类①头孢霉素类：头孢西丁、头孢美唑特点：主要用于厌氧和需氧菌混合感染，如：盆腔炎、腹腔感染、肺脓肿等。抗生素的合理应用-抗菌药物的分类②碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南特点:曾被国内医师公认为抗生素的“王牌”,抗菌谱能覆盖95%的致病菌。A:迄今所有抗菌药物中抗菌谱最广、最强的药物，主要用于多重耐药菌引起的严重感染，院内感染和严重需氧、厌氧菌的混合感染。B:具有高效、广谱、耐酶、抑酶的特点C:对军团菌、衣原体、支原体无效D:对嗜麦芽假单胞菌无效抗生素的合理应用-抗菌药物的分类③单环β内酰胺类：氨曲南特点：主要用G⁻杆菌和绿脓杆菌，尤其对常用药耐药菌株所致的各种感染抗生素的合理应用-抗菌药物的分类④β—内酰胺酶抑制剂和β—内酰胺类复方：由于酶抑制剂可与细菌产生的β—内酰胺酶结合并使之失去活性，因此，保护了复方制剂中的β—内酰胺类抗生素，使之免遭酶的水解而保持或增强器抗菌活性。β—内酰酶抑制剂须具备以下条件：A：抑酶谱广、抑酶作用强B:其药动力学特性应与合用的β-内酰胺类抗生素相仿C：与β—内酰胺类合用不增加后者的毒性

目前常用的β—内酰胺酶抑制剂有克拉维酸、舒巴坦和他做巴坦

目前常用复方制剂：氨苄西林—舒巴坦、阿莫西林—克拉维酸、头孢哌酮—舒巴坦、哌拉西林—他唑巴坦抗生素的合理应用-抗菌药物的分类4.大环内酯类代表药及特点特点目前状况14环—大环内酯类15环—大环内酯类16环—大环内酯类红霉素：胃肠反应大罗红霉素、克拉霉素：副作用小抗菌活性大窄谱，对G⁺有效，与青霉素相似，但较弱，适于青霉素过敏者较少应用应用广泛阿奇霉素：副作用小，抗菌谱广对支原体、衣原体、军团菌有强大的抗菌活性应用广前景好白霉素、螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素副作用小，抗菌活性比罗红霉素弱；耐药比例逐年增加（金葡菌60~70%）基本不用抗生素的合理应用-抗菌药物的分类5.喹诺酮类1962年第一个喹诺酮类萘啶酸应用于临床，70年代合成吡哌酸，79年以后（90年前）许多品种相继应用于临床：环丙沙星、氧氟沙星、培氟沙星、诺氟沙星、氟哌酸，90年后又有氟罗沙星、左氧氟沙星、洛美沙星等相继上市。抗生素的合理应用-抗菌药物的分类第一代：对G⁻菌效果好，主要用于泌尿系和肠道感染第二代：抗菌谱广，口服生物利用度好，应用广。

第三代：抗G⁺球菌活性增强，对支原体、衣原体、军团菌、分支杆菌有效抗生素的合理应用-抗菌药物的分类

特点：抗菌谱广，尤其对G⁻杆菌具有强大抗菌作用与β—内酰胺类和其他药物相比，对G⁺球菌的抗菌活性较低由于广泛使用，耐药速度加快，特别是对MRSA(耐甲氧西林金葡菌)肠球菌、淋球菌和假单肠菌属抗生素的合理应用-抗菌药物的分类幼龄动物可致软骨损害，导致承重关节病，所以16岁以下儿童及孕妇不宜用出现神志改变、癫痫样发作、视力减退、幻视、幻觉所以中枢N系统病、癫痫病不宜用避免与制酸剂等含钙、铝、镁离子的药物合用抗生素的合理应用-抗菌药物的分类6.氨基糖苷类主要有链霉素、新霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、巴龙霉素、庆大霉素、小诺霉素、妥布霉素、大观霉素、奈替米星（立克菌星、奈特）、依替米星（悉能）抗生素的合理应用-抗菌药物的分类特点：本类药物不宜作为门诊一线用药，因可通过胎盘，可引起胎儿肾毒性或听力减退，故妊娠期妇女禁用，亦不宜用与新生儿，婴幼儿慎用。失水、低血压、老年（50岁以上）及肾功能减退的患者尽量避免应用或慎用。主要对G⁻杆菌敏感庆大霉素对部分敏感的金葡菌有效抗生素的合理应用-抗菌药物的分类主要副作用为耳毒性和肾毒性肾毒性：卡那霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素﹥妥布霉素﹥链霉素﹥奈特米星、依替米星

耳毒性：卡那霉素﹥链霉素﹥庆大霉素﹥丁胺卡那霉素﹥妥布霉素﹥奈特米星、依替米星抗生素的合理应用-抗菌药物的分类具有抗生素后效应：血药浓度低于MIC后仍有抑菌作用因血药浓度低，除尿路感染外，一般都与β—内酰胺类或大环内酯类联合应用抗生素的合理应用-抗菌药物的分类7.四环素类包括金霉素，土霉素，以及半合成四环素、多西霉素、美他环素（甲烯土霉素）和米诺霉素。目前常用四环素是多西霉素和米诺霉素。

主要用于治疗各种衣原体、支原体、立克次体感染及回归热和霍乱等治疗。现逐被大环内酯类所取代的趋势。

抗生素的合理应用-抗菌药物的分类

本类药物对肝有毒性，剂量过大或孕妇易引起，可引起牙齿黄染并影响骨骼发育，故孕妇、哺乳期妇女和7岁以下儿童均不宜用。

偶见粒细胞减少、婴幼儿颅内压增高、二重感染等。抗生素的合理应用-抗菌药物的分类8.磺胺类9.抗结核分枝杆菌类抗生素的合理应用-抗菌药物的分类10.糖苷类抗生素：包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素B

特点：抑制细菌细胞壁的合成对金葡菌、化脓链球菌、肺炎链球菌作用较强对难辨梭状芽孢杆菌、炭疽杆菌、白喉杆菌等作用也良好肾毒性强、血清肌酐升高、甚至肾衰竭等长期应用可发生二重感染耳毒性：听力减退，甚至耳聋等

七、合理使用抗菌药物的注意事项抗生素的合理应用-合理使用抗菌药物的注意事项抗生素的合理应用-合理使用抗菌药物的注意事项（一）及早确立感染性疾病的病原学诊断

1.血培养：①用药前多次抽血培养②成人标本不少于10ml③注意无菌观念2.痰培养：①漱口、留取深部痰②特殊方法:A：通过气管吸引法：指的是环甲膜穿刺方法抽取，可避免上呼吸道正常细菌的污染B：经胸壁针刺抽吸：近年来已引起人们重新的重视，诊断率为53-82%，用24号或25号超细针头在荧光屏指引下插入肺实质进行吸收C：经纤维支气管镜刷检，常规方法易受上呼吸道细菌的污染，目前发展了一种专门用于取材培养的带套管的毛刷，其检出敏感性达70%。抗生素的合理应用-合理使用抗菌药物的注意事项3.尿培养：①外阴部清洁消毒②留取中段尿③必要时导尿或行膀胱穿刺4.根据发病部位经验判断：膈肌以上为G⁺膈肌以下为G⁻抗生素的合理应用-合理使用抗菌药物的注意事项2023/4/858抗生素的合理应用----宋钰卿抗生素的合理应用-合理使用抗菌药物的注意事项2023/4/859抗生素的合理应用----宋钰卿（二）掌握选用药物的抗菌作用和药动学特点1.喹诺酮类对G⁻杆菌具有高度的抗菌活性，而对溶血链球菌、肺炎链球菌则较差，对于急性的呼吸道感染，如：扁桃体炎、急性鼻窦炎、CAP等不适宜，而对于支扩继发感染则适用

2.三代头孢对G⁻杆菌作用强，对金葡菌作用差，因此对于金葡菌感染及预防性感染均不适用。抗生素的合理应用-合理使用抗菌药物的注意事项抗生素的合理应用-合理使用抗菌药物的注意事项3.绿脓杆菌和克雷伯杆菌对氨苄青霉素天然耐药4.氨基苷类对G⁺球菌作用差，显然不能用于急性呼吸道感染的治疗5.β—内酰胺类抗生素除头孢曲松（6-8h）外，T1/2都很短，在1h左右，而且此类药的杀菌作用为时间依赖性，为保证MIC应间断给药而不能日一次或两次给药抗生素的合理应用-合理使用抗菌药物的注意事项（三）按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药1.老年人：胃肠粘膜萎缩，口服药物吸收减少体力活动减少，肌注药物吸收液减少肝肾功能减退，药物半衰期延长抗生素的合理应用-合理使用抗菌药物的注意事项2.妊娠期：血浆容量增加，肌酐清除率增加，通过肾脏排出的药物需略高于一般常用量肝负荷增加，易遭受药物损害，避免使用四环素，红霉素酯化物避免使用喹诺酮类、SMZ—TMP、甲硝唑、氯霉素可使用青霉素类、头孢类、林可霉素、磷霉素3.肝功能减退时：不需调整用量：青霉素G、头孢唑林、头孢他啶、氧氟沙星、氨基糖苷类、万古霉素禁用：氯霉素、利福平、异烟肼、两性霉素B、四环素、磺胺类肝肾两途径排泄，需减量应用：哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、环丙沙星、林可霉素、克林霉素抗生素的合理应用-合理使用抗菌药物的注意事项4.肾功能减退时：用原量使用：大环内酯类、利福平、多西环素中、重度损伤仅需减量应用：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟可给原量的2/3主要经肾排泄，对肾脏无明显毒性或轻度毒性，剂量需适当调整：青霉素、头孢他啶、头孢唑林、氧氟沙星抗生素的合理应用-合理使用抗菌药物的注意事项剂量必须严格减量：主要经肾脏排泄且有明显肾毒性：氨基苷类、万古霉素。多粘菌素避免使用四环素、呋喃类、磺胺类、氯霉素。四环素加重氮质血症，呋喃类产生N毒性，磺胺类易发生结晶尿和血尿，氯霉素的代谢物具有骨髓抑制作用抗生素的合理应用-合理使用抗菌药物的注意事项八、联合用药问题抗生素的合理应用-联合用药问题抗生素的合理应用-联合用药问题1.联合用药指佂：病原学不明的严重感染多数菌感染高度耐药或多重耐药菌感染单药治疗容易产生耐药的感染，如：分支杆菌肺部真菌感染抗生素的合理应用-联合用药问题2.抗菌药物对细菌的作用特点：增殖期杀菌剂：包括β—内酰胺类、万古霉素、磷霉素等静止期杀菌剂：如氨基糖苷类、多粘菌素等快速抑菌剂：主要有四环素、氯霉素、大环内酯类、林可霉素和克林霉素慢效抑菌剂：如磺胺类抗生素的合理应用-联合用药问题抗菌药联合用药可能出现四种结果：①﹢③可能拮抗②﹢③协同或累加③﹢④累加①﹢④无关

长期以来将①﹢③可能拮抗这一结果扩大为抗生素联合用药问题上的普通规律或作为一条戒律。事实上这仅是根据早年报道，青霉素与金霉素