血尿的诊断与治疗课件

血尿的诊断与治疗

引起血尿之病因很多，要做正确的诊断殊为不易，有些病因在病史和理学检查阶段已甚为明显(如泌尿道感染)，但有些则需配合实验室检查，或影像学之检查(如结石)，也有些本身只能靠实验室(如高钙尿症)或影像学检查，而甚多重要病因，尚需进一步做病理切片(如肾小球肾炎和恶性肿瘤)，然而众多影像学检查和病理切片颇具侵袭性且有些费用甚为昂贵，故唯有熟悉血尿之病因，并深入了解各疾病之病史、理学检查、实验室、影像学之诊断特征，及诊断之方法，并配合流行病学之研究，方能选择适当检查，达到最少花费、最低伤害的过程，而达最高诊断效果。泌尿系示意图历来对于血尿之定义分歧，在尿液高倍镜检下大于2~10个红细胞皆有人定义之，致使许多病人遭受过度检查或错失诊断。一九九五年苏格兰皇家学院(ScottishRoyalColleges)定义血尿为在高倍镜检中大于5个红细胞者(>5RBC/HPF)，为多数学者认同和采用。血尿可以是肉眼可见的也可以是显微的，但不管是肉眼可见或显微的血尿，都须在尿液之高倍镜检下证实，这是因为有些药物或食物会让尿液呈现红、粉红、深棕或类似可乐等颜色，而实际上病人并无血尿，尿液高倍镜检也无红细胞增加之现象，这些食物、药物较著名的有甜菜、黑莓、甲基多巴、抗结核药物等，详如表一。

血尿之定义表一：引起尿液呈现血红色之药物或食物的疾病状态一、粉红、红、茶色之尿(一)疾病状态：血红蛋白尿(hemoglobinuria)，肌蛋白尿(myoglobinuria)，咯紫质尿症(porphyrinuria)，萎垂杆菌(serratiamarcescens)，胆红素(bilirubin)。(二)药物：

ibuprofen(NSAID),rifampin,sulfasalazine,azathioprine,chloroquine,methyldopa,lead,desferroxamine,nitrofurantoin等。(三)食物：甜菜(beets)，黑莓(blackberries)。二、深棕色、黑色之尿(一)疾病状态：黑色素(melanin)，黑尿病(alkaptonuria)，酥胺基尿症(tyrosinuria)，尿黑酸(homogentisicacid)，变性血红素尿(methemoglobinuria)。(二)药物或食物：氨基丙酸(alanine)，药树李(cascara)制之缓泻剂，麝香单酚(thymol)，间苯二芬(resorcinol)。血尿之定义此外血尿尚可由尿液试纸(urinedipstick)测得潜血反应来得知，一般潜血反应多能和尿液高倍镜检相符，但有一些例外，这是因为尿液潜血检查是靠血红素去触化尿液试纸之有机过氧化物，当病人有因溶血或横纹肌溶解症产生血红蛋白尿或肌蛋白尿，病人并无血尿之情形，却能使尿液潜血反应呈现阳性。再者如次氯酸盐，优碘药水，细菌之过氧化物等能让尿液试纸潜血反应产生伪阳性，而抗坏血酸和抗结核药物能让尿液试纸潜血反应产生伪阴性。在判读时应小心辨别，总之以尿液之高倍镜检判定血尿最为恰当。血尿之定义许多原因如肿瘤、结石、泌尿道感染、代谢疾病、肾小球肾炎、血管疾病、一些

先天遗传疾病、药物、外伤等，都可在肾泌尿道造成伤害，而形成血尿，甚至一

些生理性的原因，如发烧、运动、长途赛跑、病毒感染等也会引起血尿，这些原

因详如下图。血尿之成因血尿之成因一、增生性肾小球病(proliferativeglomerulonephritis)：

(一)免疫球蛋白A肾病变(IgAnephropathy)

(二)感染后肾小球肾炎(post-infectiousglomerulonephritis)

(三)快速增生性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)

(四)狼疮性肾炎(lupusnephritis)

(五)古柏氏症候群(Goodpasture‘ssyndrome)

(六)全身性血管炎(systemicvasculitis)

(七)冷凝蛋白血症(mixedcryoglobulinemia)

(八)B型或C型肝炎所引起之肾炎

(九)膜性增生性肾炎(membranoproliferativeglomerulonephritis)

二、非增生性肾小球病变(non-proliferativeglomerulonephritis)

(一)微小变化肾病变(minimalchangenephroticsyndrome)

(二)局部肾小球硬化(focalsegmentalglomerularsclerosis)

(三)膜性肾病变(membranousnephropathy)

三、家属性肾小球疾病(familialglomerulardisease)

(一)爱伯症候群(Alportsyndrome)

(二)良性家族性血尿("benign"familialhematuriaorthinbasementmembranedisease)

(三)指甲-膝症候群(nail-patellasyndrome)

(四)菲比氏疾病(Fabrydisease)。

表二源于肾小球之血尿原因血尿之成因一、肿瘤原因(一)肾细胞瘤(renalcellcarcinoma)(二)威姆尔氏瘤(Wilmstumor)

(三)转移细胞瘤(transitionalcellcarcinoma)-肾盂、输尿管、膀胱(四)前列腺癌(prostatecancer,adenocarcinoma)(五)扁平细胞癌(squamouscellcarcinoma)

(六)多发性骨髓瘤(multiplemyeloma)

(七)良性肿瘤-良性囊肿(benigncyst)、前列腺肥大(BPH)、血管肌脂肪瘤(angiomyolipoma)

二、血管性原因(一)肾动静脉栓塞(二)恶性高血压(三)动静脉畸形(arteriovenousmalformation)三、代谢性原因(一)高钙尿症自发性(idiopathic)和副甲状腺功能过高(二)高尿酸尿症(三)高草酸尿症)(四)胱胺酸尿症()四、遗传性疾病(一)多囊肾(二)髓质海绵肾(三)髓质囊肿疾病五、水肾任何原因引起之水肾表三非源于肾小球之血尿原因1血尿发生之原因和年龄甚有关系，各年龄层有其好发之原因。如新生儿最常见的血尿原因为尿道狭窄并溃疡、膀胱导管、和耻骨上膀胱穿刺，其次为肾动静脉血栓，多囊肾和泌尿道阻塞。而在孩童和青少年最常见的血尿原因，肾小球方面有免疫球蛋白A肾病变，感染后肾小球肾炎，良性家族性血尿等，及其它如运动、外伤、抗生素、泌尿道感染，和高钙尿症等为最常见之原因。至于幼儿之肿瘤最常见之威尔姆氏瘤(wilmstumor)，虽然只占幼儿血尿的一小部分，但由于早期诊断治疗的预后良好，故最初就应列入考虑。血尿之成因而在成人，最常见的血尿原因为肾小球肾炎、泌尿道感染(如膀胱炎、尿道炎、前列腺炎)、结石、肿瘤、前列腺增生症、高钙尿症和高尿酸尿症等。而其中结石和泌尿道感染，在年轻成人或年龄较大之成人皆会发生，至于恶性肿瘤和前列腺增生症则随着年龄上升而发生率随之增加。各文献统计皆发现40岁以上，泌尿道癌症造成血尿的原因，比率明显增加，约占所有血尿原因之5~25%，而相反的在年轻人群中，肾小球病变所占血尿原因之比率大增。在文献统计中，17至25岁成人血尿之原因，甚至有达54%为肾小球病变所引起。而超过40岁以上，源自肾小球的血尿则约占5%，甚至更少。血尿之成因血尿之诊断血尿之病因众多，不可能将所有病因都加以筛检，最好的诊断方法是要能够从病史、理学或基本实验室检查开始，加上考虑病患年龄层好发之疾病，辅以适当之实验室、影像学检查或者肾脏穿刺，大部分的血尿原因都能因此而获得诊断。如果无法从病史、理学或基本实验室检查获得线索，则依据适当之诊断流程来做检查。一、病史和理学检查

(一)肾小球肾炎

如果病人呈现明显血尿，且有高血压、水肿、尿量减少及急性肾功能恶化(可由尿量及血中肌酐变化得知)，则要考虑急性肾小球肾炎。其中免疫球蛋白A肾病常和上呼吸道感染一同出现或者之后1-2天出现。而链球菌感染后肾小球肾炎，通常在上呼吸道感染后1-3星期，或者皮肤感染后3-6星期发生。此外，肾病症候群亦会伴随血尿，但通常较急性肾小球肾炎之血尿为轻。(二)泌尿道感染

泌尿道感染是青少年和年轻妇女最常见的血尿原因，病人常有局部的下泌尿道症状，甚至有发烧、颤抖等全身性表现。病人如果是肾盂肾炎可能会有腰部疼痛，膀胱炎则会有耻骨上疼痛，前列腺炎会有前列腺压痛。血尿之诊断一、病史和理学检查

(三)恶性肿瘤肾泌尿道的恶性肿瘤很多没有症状，或者只以血尿表现，但如果有腰痛或腹部肿块，则要考虑肾细胞癌。而泌尿道的上皮癌症典型的表现，则为肉眼可见无痛性血尿。年龄超过40岁，泌尿道上皮的恶性肿瘤机会巨幅增加。

表四泌尿道上皮肿瘤的危险因子

血尿之诊断一、抽烟

二、职业暴露：

(一)塑料或染料工业(如naphthylamine,benzidene,4-aminodiphenyl)

(二)精炼工业(cadmium)

三、药物：cyclophosphamide,anagelsicsabuse(如acetaminophen,NSAID)

四、骨盆放射线暴露(pelvicirradiation)

五、年龄>40岁一、病史和理学检查(四)结石

结石可以没有症状，但大部份典型的表现为腰部绞痛(renalcolic)往腹股沟方向辐射，其它表现尚有肉眼可见或显微的血尿、排尿困难、频尿、呕吐、甚至肠阻塞。结石为相当常见的血尿原因，特别是成人，但在小孩的发生率较低，并不常见。(五)药物

如cyclophosphamide的使用，可能会引起出血性膀胱炎，而止痛药(NSAID及其它analgesics)造成的止痛药肾病变(analgesicnephropathy)，非类固醇类抗炎药(non-steroidanti-inflammatorydrug)及某些抗生素如盘尼西林类的药物会造成急性间质性肾炎，而抗凝血药物如heparin,coumadin等，也会造成血尿。但据文献报告指出，目前使用抗凝血药物的成人，其治疗剂量所产生的血尿发生率并不会比一般人群高，除非是高剂量，所以此类病人有血尿发生的话，应该以一般血尿的病因考虑。血尿之诊断二、实验室检查

(一)基本的实验室检查：

应包括尿素氮、肌酐、电解质、全血细胞检查。

(二)尿中异形红细胞(dysmorphicRBC)和红细胞圆柱(RBCcast)的检查：

分辨血尿是否源自肾小球还是肾小球之外：可乐般的颜色和不凝固的血尿，尿液检查如果发现24小时尿蛋白超过0.5g，加上血尿，均要考虑是源自肾小球。而在显微镜下看到红细胞圆柱，或偏光显微镜看到异形红细胞则有甚高可能性来自肾小球，但也有文献报告发现异形红细胞对肾小球血尿的敏感度和特异性并不一定很高，应视异形红细胞所占比率而定。近年来发现来自于肾小球的红细胞，其平均血球体积小于源自肾小球以外血尿之红细胞平均体积，用coultercounteranalysis这种方法预测来自肾小球的血尿，准确度达97%以上。

血尿之诊断二、实验室检查(三)检查是否有高钙尿症或高尿酸尿症：

1989年Andies在一项成人的单一血尿统计当中，发现37%的病人有高钙尿症或高尿酸尿症，给予利尿剂thiaizide治疗高钙尿症，或降尿酸药物allopurinol，可使其中的60%血尿消失。故高钙尿症及高尿酸尿症亦须列入血尿病因的筛检。(四)尿液细胞学检查：

这对癌症病人的检测有一定的贡献，文献报告对泌尿道表皮肿瘤的敏感度，在低度癌症50-60%,中度约80%,高度则大于94%而且假阳性率甚低。

(五)出血倾向检查：

怀疑有出血倾向造成血尿的病人，应考虑对血小板，出血时间(bleedingtime)，凝血酶原时间(PT)，部分活化凝血酶原时间(APTT)作检查。血尿之诊断三、影像学检查

在血尿的病人常须利用一些影像学的检查：如腹部X线(plainradiography)肾脏超声波(renalsonography)静脉肾盂造影(intravenousurography)膀胱镜(cystoscopy)计算机断层(computedtomography)核磁共振检查(magneticresonanceimage)血管造影(angiography)等以下简单介绍各检查。血尿之诊断

(二)超声波检查肾脏超声波是一种非侵袭性的检查，相当适合于肾实质和上泌尿道阻塞的检查，尤其一些无法由静脉肾盂造影察知的肾实质病灶。它可探测到肾肿瘤，并且可区别为囊状或固体，也可探测有无钙化现象。更可由多普勒超声波(duplexsonography)来测知有无血管栓塞或畸型的现象。但超声波最大的限制是无法精确探测到输尿管病灶。血尿之诊断三、影像学检查适应症及优缺点(三)静脉肾盂造影

静脉肾盂造影检查较具侵袭性，一般对于血尿而有肾部位绞痛的病人，此检查相当重要。如果发现病人在肾脏显影浓而缓慢，而且有肾盂肾盏扩张则代表有可能有输尿管阻塞。而集尿系统(collectingsystem)如果有充填缺陷，则代表可能有结石、肿瘤、肾乳头坏死组织、血管压迫、血块等。而肾细胞癌病人，可发现肾脏有向外凸出而边缘不连续，甚至造成肾盂肾盏的位移.但静脉肾盂造影有一定程度的并发症过敏反应特别是过去有气喘或者严重过敏史病人。肾功能衰竭，造影剂肾病变容易在糖尿病，多发性骨髓瘤及脱水，肾功能不全的病人身上产生。辐射剂量约等于一年的背景辐射。血尿之诊断三、影像学检查适应症及优缺点

(六)计算机断层扫描（CT）

有或无显影的计算机断层于血尿病人主要是在用于进一步评估由肾脏超声波，及静脉肾盂造影所发现的异常，特别是肾泌尿道的肿瘤，藉由肾肿瘤壁之厚薄、规则与否、有无钙化、分隔、及病灶之强度，进一步区别良恶性，并且对较小之肾肿瘤有较好之检测敏感度。甚至上下泌尿道恶性肿瘤之分期。但计算机断层扫描要注意的是显影剂对于病人之影响，如过敏反应，显影剂肾病变等。血尿之诊断三、影像学检查适应症及优缺点

(七)核磁共振检查（MRI）

一般核磁共振检查并不用于最初血尿之检查，不过和计算机断层相类似，可对于超声波和静脉肾盂造影所发现之异常作进一步区别。而对癌症亦有进一步分期之能力，如膀胱癌侵犯膀胱壁之深度。血尿之诊断三、影像学检查适应症及优缺点

(八)血管造影

由于计算机断层摄影的进步，血管造影一般已不用于进一步检查静脉肾盂造影所发现的异常，但是在以下几方面乃相当有价值：1.肾血管方面，尤其是肾动脉狭窄的诊断，血管造影仍是最可靠的。2.大量泌尿道出血威胁到生命时，如腹部钝器撞击，这时就必须施行血管造影来诊断治疗。3.大部分肾细胞癌为高血管性，血管造影可做为辅助诊断。4.怀疑中大血管之血管炎有时需借助血管造影辅助诊断，如结节性多动脉炎。血尿之诊断三、影像学检查适应症及优缺点四、适当的诊断流程

同一流程并不一定适用于所有的血尿病人，不同年龄不同族群，好发之疾病亦不同。根据病人的年龄、性别、病史，配合流行病学的资料，采用适当的诊断流程。血尿之诊断

一、何时应使用膀胱镜检查？

对于膀胱镜的检查时机顺序等，历来争议颇多，但其中有二点较无争议。

(一)成人超过40岁，不论是肉眼可见或是显微血尿，不论有无症状，泌尿道表皮肿瘤及其它泌尿道异常的机会大为增加，若找不到其它原因时，膀胱镜为必需的检查。(二)孩童呈现肉眼可见血尿，且无适当病因如泌尿道感染等，而肾脏超声波和腹部X线无任何发现，应考虑施行完整泌尿系统检查(包含膀胱镜)。至于小于40岁成人显微血尿，而病人尿中无异形红细胞，且肾脏超声波和腹部X线正常，建议膀胱镜为必须检查。最近文献报道发现有愈来愈多的病人发生膀胱癌是小于40岁，且甚多是无症状显微血尿，所以建议对于血尿病人且无明显病因，膀胱镜皆应列入检查的流程。常见争议问题讨论二、何时应使用静脉肾盂造影检查？

静脉肾盂造影的检查时机顺序，如同膀胱镜检查一样有所争议，其中有两点较无争议的是：

(一)成人超过40岁，不论有无症状，是肉眼可见或是显微血尿，泌尿道表皮肿瘤及其它泌尿道异常的机会大为增加，故必须检查。(二)孩童若有肉眼血尿，尿液检查无泌尿道感染，肾脏B超和腹部X线无任何发现，应考虑施行完整泌尿系统检查(含静脉肾盂造影)。但静脉肾盂造影不同于膀胱镜的地方，对于小于40岁，无症状，只为显微血尿病人，不必像膀胱镜一样须列入检查(在40岁以下，无症状只为显微血尿之病人，仍有膀胱癌的机会，故膀胱镜须检查)。但小于40岁病人有肉眼血尿或腰痛等症状，除基本检查外，静脉肾盂造影检查仍须列入，因为此时可发现一些明显问题如结石、肾积水等，甚至是恶性肿瘤。常见争议问题讨论三、何时应考虑施行肾脏穿刺？

肾脏穿刺适用于以下情况(三项中有一项即可)：

(一)血尿伴有异形红细胞或红细胞圆柱。(二)明显的蛋白尿(≧2g/day)。(三)符合快速进行性肾小球肾炎临床诊断。但一般血尿病人若下列四项情况同时存在时，则并不一定需要做肾脏穿刺，长期追踪即可：无症状。显微血尿。肾功能正常。无蛋白尿。常见争议问题讨论四、大量或肉眼可见血尿本身是否会导致尿蛋白测试呈现阳性反应？

一般尿液试纸检测尿蛋白，仅对白蛋白敏感，对一般轻链(lightchain)、血红蛋白、球蛋白不敏感或较不敏感。所以大量血尿或肉眼血尿，红细胞本身应不致对尿液试纸的蛋白测试呈现阳性，有也是“+/-”到“+”之间。这可由临床上很多尿液镜检红细胞的病人，其尿蛋白反应却为“-”而得到验证。

常见争议问题讨论五、血尿病人，检查结果正常，是否代表没有问题，须追踪否？

血尿病人，在经过完整检查，结果皆正常，只能说目前无显著病变，并不代表没有问题，应考虑半年至一年即依诊断流程(如图一)追踪，有些病人最初检查结果正常，但是在近一年或一年多后发现有恶性肿瘤，尤其是40岁以上的病人。常见争议问题讨论治疗

血尿的病因非常多，其治疗必须依赖精确而详实的诊断，针对病因加以治疗。如泌尿道感染给予抗生素；结石作震波碎石术或手术；而恶性肿瘤作肿瘤切除；快速进行性肾小球肾炎用免疫抑制剂治疗等。加上一般性的支持疗法例如肉眼可见血尿，要注意是否有因出血过多而引起过度贫血，需要进一步输血，或者因血块阻塞引起急性尿液滞留，需放置导尿管、耻骨上膀胱穿刺或导尿等措施。

病例一：68岁男性病人，主诉无痛性肉眼血尿5天，病人过去无特殊病史，亦无家族史，有抽烟史，每日一包共46年。理学检查无特殊发现。此病人首先要排除的疾病为何？应安排何种检查？

病案讨论答：男性超过40岁，肾泌尿道肿瘤的比率大增，首先应排除恶性肿瘤疾病。且泌尿道表皮癌症的唯一征候就是无痛性肉眼血尿，面对这样的病人，全血球检查、血清中尿素氮、肌酐等基本检查外，为排除恶性肿瘤的可能性，应安排尿液细胞学检查、肾脏超声波和腹部X线，若无发现应加排静脉肾盂造影和膀胱镜检查。其后超声波发现此病人左肾有一10.5×9.6cm的肿瘤。疑似肾细胞癌，最后予以作左肾切除，病理切片为肾细胞癌，术后恢复良好。病案讨论

病例一：68岁男性病人，主诉无痛性肉眼可见血尿5天，病人过去无特殊病史，亦无家族史，有抽烟史，每日一包共46年。理学检查无特殊发现。此病人首先要排除的疾病为何？应安排何种检查？

病例二：48岁女性，四年前有一次泌尿道感染，当时就有轻微血尿，当泌尿道感染治愈后，血尿仍持续存在，当时到泌尿科门诊曾作肾脏超声波、腹部X线检查，结果并无发现。两年前有一次肉眼可见血尿，做过膀胱镜检查，当时膀胱镜的诊断为膀胱炎，治愈后病人的血尿症状持续存在，且有多次的尿液检查有明显的蛋白尿(≧300mg/dl)，因而来到肾脏科门诊。此病人最有可能是哪方面的疾病，应安排何种检查？

病案讨论

答：此个案的尿液检查有血尿和相当程度的蛋白尿，应考虑有肾实质方面疾病，特别是肾小球方面疾病。这时第一步应安排尿中异形红细胞的检查和测量24小时尿中蛋白总量(可以单次排尿中之蛋白质/肌酐比值代替)，结果尿中异型红细胞呈阳性，24小时尿蛋白总量为1.2g，应是肾小球肾病的可能性最高，但病人无一般性肾小球肾病的征兆如下肢紫斑、关节痛或关节炎、脸上红斑、肝脾肿大等。故怀疑为原发性肾小球肾病，其中最常见为免疫球蛋白A(IgA)肾病变，故测其血中IgA，虽然并无升高，但由于免疫球蛋白A肾病变的病人，约有一半血中IgA并不会升高，不能因此排除其可能性，最后做肾脏穿刺，结果为免疫球蛋白A肾病变。病例二病案讨论病例三：53岁女性病人，因为肉眼可见血尿来到泌尿科门诊求诊，病人除了肉