糖尿病的药物治疗详解演示文稿

糖尿病的药物治疗详解演示文稿现在是1页\一共有39页\编辑于星期三（优选）糖尿病的药物治疗现在是2页\一共有39页\编辑于星期三中国2型糖尿病防治指南药物治疗路径3一线药物治疗二甲双胍胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂三线药物治疗基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素生活方式干预生活方式干预主要治疗路径备选治疗路径如血糖控制不达标HbA1C≥7.0%，则进入下一步治疗现在是3页\一共有39页\编辑于星期三口服降糖药物胰岛素GLP-1受体激动剂药物的联合应用目

录44现在是4页\一共有39页\编辑于星期三口服降糖药分类-1分类代表药物适应证使用剂量双胍类二甲双胍（格华止）2型糖尿病初始剂量：500mg，2-3次/天，最大剂量：2.25g/天磺脲类格列美脲（亚莫利）饮食控制、运动疗法及减轻体重均不能满意控制血糖的2型糖尿病

初始剂量：每日1mg如有必要，每隔1-2个星期逐步增加剂量至每日2mg、3mg、4mg、6mg

糖尿病控制良好的患者，每日剂量为1-4mg格列奈类瑞格列奈（诺和龙）饮食控制、减轻体重及运动锻炼不能有效控制血糖的2型糖尿病患者起始剂量：0.5-2mg/次，一天3次最大推荐剂量为4mg/次，16mg/日噻唑烷二酮类吡格列酮（艾可拓）仅用于单纯饮食、运动疗法或加用磺脲类、双胍类、α-糖苷酶抑制剂或胰岛素未能得到满意血糖控制，推断为有胰岛素抵抗性的2型糖尿病患者无充血性心力衰竭的患者：起始剂量为1日1次15mg或30mg

充血性心力衰竭的患者：起始推荐剂量为1日1次15mg

最大剂量1次45mg5现在是5页\一共有39页\编辑于星期三口服降糖药分类-2分类代表药适应证使用剂量α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜唐苹）配合饮食，用于2型糖尿病，降低糖耐量减低者的餐后血糖初始剂量：25mgQd最大剂量：≤60kg：50mgTid；>60kg：100mgTid

GLP-1受体激动剂艾塞那肽（百泌达）用于改善2型糖尿病患者的血糖控制，适用于单用二甲双胍、磺酰脲类，以及二甲双胍合用磺酰脲类，血糖仍控制不佳的患者起始剂量5ugBid，早餐和晚餐前60分钟内皮下注射，治疗1个月后剂量可加倍DPP-4抑制剂阿格列汀（尼欣那）配合饮食控制和运动，单药用于改善2型糖尿病患者的血糖控制；或单用二甲双胍不能有效控制血糖时，可与二甲双胍联合使用推荐剂量：25mgQd轻度肾功能受损患者（肌酐清除率[CrCl]≥60ml/min）不需调整剂量中度肾功能受损患者（肌酐清除率[CrCl]≥30至<60ml/min）剂量为12.5mgQd重度肾功能受损（肌酐清除率[CrCl]≥15至<30ml/min）或终末期肾功能衰竭（ESRD）（CrCl<15ml/min或需要血液透析）剂量为6.25mgQd66现在是6页\一共有39页\编辑于星期三双胍类药物作用机制减少胰岛素分泌负担减少肝糖输出控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肉胰腺肝脏7现在是7页\一共有39页\编辑于星期三对临床试验的系统评价显示：二甲双胍可以使HbA1C下降1-1.5%（去除安慰剂效应后），并可减轻体重二甲双胍的疗效与体重无关UKPDS研究结果证明二甲双胍还可减少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡单独使用不导致低血糖，但二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生风险许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药8二甲双胍—指南推荐的一线选择之一中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿现在是8页\一共有39页\编辑于星期三双胍类药物不良反应胃肠道反应金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒（罕见）可发于老年人缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见9中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿现在是9页\一共有39页\编辑于星期三二甲双胍的禁忌症10肾功能不全（血肌酐水平男性＞1.5mg/dl，女性＞1.4mg/dl或肾小球滤过率<45mlmin-1

）肝功能不全严重感染缺氧接受大手术的患者在造影剂检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍10现在是10页\一共有39页\编辑于星期三11磺脲类药物—指南推荐的一线选择之一作用机理属于促胰岛素分泌剂，刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降糖特点糖化血红蛋白下降1-1.5%与糖尿病微血管病变和大血管病变发生的风险下降相关常用药物格列美脲格列本脲格列齐特格列吡嗪格列喹酮磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是老年患者和肝肾功能不全者；还可以导致体重增加磺脲类药物是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药现在是11页\一共有39页\编辑于星期三磺脲类降糖药长期治疗仍非常有效12UKPDS49研究：肥胖患者9年随访结果NSA1C<7.0%的患者比例(%)11%24%13%P<0.0010102030饮食磺脲双胍12现在是12页\一共有39页\编辑于星期三格列美脲独特的双重作用机制优于传统磺脲类13独特双重作用机制格列美脲双重作用机制HbA1C生理性促进胰岛素分泌胰岛素抵抗生理性促泌：快速起效，低血糖风险小胰外作用：显著改善胰岛素抵抗13现在是13页\一共有39页\编辑于星期三GREAT研究：

格列美脲全面降低中国新诊T2DM患者血糖水平14Xiao-huiGuo,etal.CurrentMedicalResearch&OpinionVol.29,No.3,2013,169–174.HbA1C下降2.5%2018161412108642006.06.57.07.58.08.59.09.510.0HbA1C(%)HbA1CFPG2hPG9.26.7*10.17.2*17.211.6**与基线值相比：P<0.001基线治疗16周后(n=195)FPG或2hPG(mmol/L)研究纳入了391例新诊断或既往用药不规则的T2DM患者，其中195例为新诊断患者，受试者给予格列美脲1mg/d治疗，分别在治疗2周、4周后检测FBG，若FBG>7mmol/L则剂量倍增，若3.9mmol/L<FBG≤7.0mmol/L，则维持原剂量，最大剂量为4mg/d。治疗8周后最大剂量仍不能控制血糖（FBG>11.1mmol/L）则加入二甲双胍500-2000mg/d直至第16周，随后观察2周14现在是14页\一共有39页\编辑于星期三格列奈类——非磺脲类胰岛素促泌剂15作用机理刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖降糖特点糖化血红蛋白下降0.5-1.5%作用快而短暂(2-4小时内)，需在餐前即刻服用常用药物瑞格列奈那格列奈米格列奈中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿常见副作用是低血糖和体重增加；可以在肾功能不全的患者中使用；现在是15页\一共有39页\编辑于星期三α-糖苷酶抑制剂的作用机理16双糖酶葡萄糖淀粉酶阿卡波糖---伏格列波糖---寡糖或双糖多糖单糖α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖现在是16页\一共有39页\编辑于星期三α糖苷酶抑制剂的作用特点17适用于以碳水化合物为主要食物、餐后血糖升高的2型糖尿病患者能降低HbA1C0.5-1.4%不良反应胃肠道反应：腹部不适、排气等，服药时应从小剂量开始，逐渐加量单独使用不发生低血糖若出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜纠正，而食用蔗糖或淀粉类食物效果差现在是17页\一共有39页\编辑于星期三肝减少葡萄糖生成PPARg激活基因表达细胞信号细胞核内脂肪组织从内脏移位到

皮下脂肪降低FFA水平（减少胰岛素抵抗）血管降低血压减轻炎症反应TZD肌肉增加葡萄糖摄取及处理胰腺改善β细胞功能血脂吡格列酮：TG

HDL罗格列酮：LDLHDL噻唑烷二酮类（TZDs—胰岛素增敏剂）18噻唑烷二酮类（TZDs）主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖18现在是18页\一共有39页\编辑于星期三不良反应和安全性19体重增加和水肿是TZDs的常见副作用，这种副作用在与胰岛素联合使用时表现更加明显TZDs的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关有心力衰竭[纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅱ级以上]、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史的患者应禁用本类药物因罗格列酮的安全性问题尚存在争议，其使用在我国受到严格的限制。对于未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者，只能在无法使用其他降糖药物或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.现在是19页\一共有39页\编辑于星期三DPP-4抑制剂的作用机制20肠道GLP-1释放无活性GLP-1(9-36)进餐活性GLP-1(7-36)DPP-4抑制剂二肽基肽酶-4（DPP-4）

DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌现在是20页\一共有39页\编辑于星期三目前已经上市的有西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀单独使用DPP-4抑制剂不增加低血糖发生的风险，也不增加体重在有肾功能不全的患者中使用时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量DPP-4抑制剂的使用21中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿现在是21页\一共有39页\编辑于星期三通用名称：苯甲酸阿格列汀片商品名称：尼欣那®/Nesina®适应症：用于2型糖尿病单药治疗可作为单药治疗，在饮食和运动基础上改善血糖控制联合治疗当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时，可与盐酸二甲双胍联合使用，在饮食和运动基础上改善血糖控制规格：25mgX10/盒用法用量：25mgQd（中重度肾功能不全患者需要调整剂量）2013年中国最新上市的DPP-4抑制剂

阿格列汀基本信息22现在是22页\一共有39页\编辑于星期三2型糖尿病患者当生活方式干预不能有效控制血糖时，应尽早开始药物治疗口服降糖药通过促进胰岛素分泌或减少肝糖输出、增加胰岛素敏感性、抑制糖类在小肠的吸收等不同机制来降低血糖，临床上应根据药物的不同作用机制个体化用药

-肥胖者宜选用不增加体重、不刺激胰岛素分泌的药物-非肥胖者可以先选用胰岛素促分泌剂格列美脲独特的双重作用机制，在促进生理性胰岛素分泌的同时可以显著改善胰岛素抵抗，强效降糖，低血糖风险小口服降糖药小结23现在是23页\一共有39页\编辑于星期三口服降糖药物胰岛素GLP-1受体激动剂药物的联合应用目 录24现在是24页\一共有39页\编辑于星期三最后一次随访的HbA1C

（%）2.9年2.8年起始胰岛素饮食运动SU单药9.6%8.6%9.1%8.2年2.5年口服药联合常规糖尿病控制方法延误起始胰岛素治疗的时间25现在是25页\一共有39页\编辑于星期三2012ADA/EASD血糖管理立场声明26胰岛素治疗成为必然选择最终，多数患者需采用胰岛素单药或联合其他降糖药物才能维持良好的血糖控制26现在是26页\一共有39页\编辑于星期三常用胰岛素及其作用特点27分类代表药起效时间峰值时间作用持续时间长效胰岛素甘精胰岛素2-3h无峰值长达30h中效胰岛素精蛋白锌重组人胰岛素2.5-3h5-7h13-16h速效胰岛素门冬胰岛素10-15min1-2h4-6h短效胰岛素常规人胰岛素15-60min2-4h5-8h预混胰岛素预混门冬胰岛素3010-20min1-4h14-24h27现在是27页\一共有39页\编辑于星期三各种胰岛素的作用持续时间28长效(地特胰岛素)速效(谷赖胰岛素,赖脯胰岛素,门冬胰岛素)长效(甘精胰岛素)024681012141618202224短效(常规胰岛素)注射后时间（小时）胰岛素水平中效(NPH)现在是28页\一共有39页\编辑于星期三胰岛素起始的治疗

各学术组织胰岛素起始的治疗时机和方案推荐4.CanadianJournalofDiabetes2008;32(Supple1)5.GuidanceonthemanagementofType2Diabetes20116.

中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿学术组织胰岛素起始时机起始胰岛素方案ADA20121在生活方式干预和二甲双胍基础上HbA1C>7.0%；新诊断有明显体重减轻或其他严重高血糖症状的患者基础胰岛素ADA/EASD20122在生活方式干预和二甲双胍干预的基础上，血糖仍然没有达到个体化目标通常使用基础胰岛素IDF西太平洋区20053最大剂量口服药HbA1C>6.5%；体重明显下降；不确定糖尿病诊断分型基础胰岛素加拿大20084A1C≥9%或有高血糖失代偿表现基础胰岛素（建议长效胰岛素类似物替代NPH）新西兰20115生活方式及口服药治疗，HbA1C>6.5%基础胰岛素台湾地区糖尿病学会20086新诊断HbA1C>9.0%；口服药治疗不达标（HbA1C>7.0%）基础胰岛素中国糖尿病学分会20137一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时；无明显诱因的体重显著下降时；新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者基础胰岛素或预混胰岛素糖尿病诊治质量控制标准2012在生活方式干预和二甲双胍、胰岛素促泌剂、糖苷酶抑制剂单药治疗干预的基础上，HbA1C仍>7.0%基础胰岛素DiabetesCare.2012Jan;35Suppl1:S1-2.DiabetesCare,Diabetologia.19April2012[Epubaheadofprint]IDFClinicalGuidelinesTaskForce.DiabetMed.2006Jun;23(6):579-93.29现在是29页\一共有39页\编辑于星期三1.初诊2型糖尿病患者的高血糖2.围手术期3.急性并发症或应激状态，如酮症酸中毒、非酮症性高渗性状态、乳酸性酸中毒、严重感染等3.严重慢性并发症，如重症糖尿病肾病、糖尿病足等4.继发性糖尿病和特异性糖尿病5.合并其他一些严重的疾病如冠心病、脑血管病、血液病、肝病等需要胰岛素治疗的特殊人群30现在是30页\一共有39页\编辑于星期三胰岛素强化治疗方案：基础-餐时胰岛素在上述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可以采用餐时+基础胰岛素进行胰岛素强化治疗31现在是31页\一共有39页\编辑于星期三基础-餐时强化胰岛素治疗根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4U，直到血糖达标开始使用基础+餐时胰岛素方案时，可在基础胰岛素的基础上采用仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素方案。之后根据血糖的控制情况决定是否再其他餐前加用餐时胰岛素32中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿现在是32页\一共有39页\编辑于星期三预混胰岛素的起始和强化治疗预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混人胰岛素类似物起始治疗：根据血糖水平可选择每日1-2次注射方案（每日两次方案应停用胰岛素促泌剂），起始剂量0.2U/(kg.d)，每3-5天调整一次，每次调整1-4U强化治疗：每日3次预混胰岛素类似物可用于胰岛素强化治疗方案，根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3-5天调整1次33现在是33页\一共有39页\编辑于星期三口服降糖药物胰岛素GLP-1受体激动剂药物的联合应用目 录34现在是34页\一共有39页\编辑于星期三GLP-1受体激动剂作用机制35肠道GLP-1释放无活性GLP-1(9-36)进餐活性GLP-1(7-36)GLP-1受体激动剂

二肽基肽酶-4（DPP-4）

GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用现在是35页\一共有39页\编辑于星期三GLP-1受体激动剂的作用36GLP-1受体激动剂有效降低血糖：包括空腹和餐后血糖减轻体重低血糖发生率低胃肠道副作用（主要见于初始治疗时）长期