慢性肾脏病的一体化治疗

慢性肾脏病的一体化治疗1第1页，共34页，2023年，2月20日，星期五

慢性肾脏病(CKD)

CKD是全球范围内普遍存在的一个健康问题，CKD早期患病率是肾衰竭患病率的100倍，在美国累及11%成年人

第2页，共34页，2023年，2月20日，星期五

据统计，中国大约有100多万名尿毒症患者，并以每年12万人的速度递增，面对这支庞大的队伍，我们该如何做。第3页，共34页，2023年，2月20日，星期五我国CKD替代治疗人数呈快速上升趋势66,70040,02243,52047,45853,02058,970第4页，共34页，2023年，2月20日，星期五CKD定义CKD（ChronicKidneyDisease）肾损害≥3个月，伴/不伴GFR的降低，表现为下列之一有病理异常或有肾损害的指标，包括血、尿检查异常，或影像学检查异常GFR<60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害第5页，共34页，2023年，2月20日，星期五慢性肾脏病（CKD）定义及其分期0.2％(30万）0.2％（40万）4.3％（760万）4％（710万）5期＜154期15～293期30～59

2期60～89

1期≥90

肾小球滤过率ml/min/1.73m25.9％（1050万）发生率％（人群）ESRDAJKD.2002

中国：40岁以上8％6第6页，共34页，2023年，2月20日，星期五终末期肾病

一体化治疗的概念

1、及时、早期诊断慢性肾脏疾病;2、保护残余肾功能,延缓病情发展；

3、适时开始肾替代治疗；

4、防治尿毒症并发症；

5、使ESRD患者获得最佳的生活质量和尽可能恢复其劳动能力。第7页，共34页，2023年，2月20日，星期五一、及时和早期诊断慢性肾脏病普及肾脏病知识；让基层医师、全科医师提高对肾病及可能引起肾脏损害的疾病的认识,一旦发现有肾脏病变进展,就将患者转诊到肾脏专科治疗。第8页，共34页，2023年，2月20日，星期五早期转入专科就诊的优点残余肾功能肌酐清除率(ml/min)适时透析?253020101550早期转诊晚期转诊第9页，共34页，2023年，2月20日，星期五二、保护残余肾功能,延缓病情发展对于慢性肾衰竭或慢性肾脏病患者,给予早期治疗、教育、指导,以延缓慢性肾衰竭的发展。第10页，共34页，2023年，2月20日，星期五1、可逆性尿毒症GFR%正常水平Scr促使肾功能恶化的因素（可逆因素）100502575第11页，共34页，2023年，2月20日，星期五2、可逆因素(1)血容量不足:(2)感染:(3)肾毒性药物:(4)急性应激状态:(5)尿路梗阻:(6)高血压控制不良:(7)电解质紊乱、酸碱平衡失调:第12页，共34页，2023年，2月20日，星期五

尽管慢性肾病患者可能已经进入到肾功能不全的不同阶段,但某些慢性肾衰的原发疾病是有治疗价值的,如:狼疮性肾炎、结节性多动脉炎、过敏性血管炎、韦格纳肉芽肿、恶性高血压、肾盂肾炎、肾结核等疾病。3、治疗基础肾脏疾病第13页，共34页，2023年，2月20日，星期五

当其病变活动时均可引起或加重肾功能衰竭,应根据病变活动情况,给予及时恰当的治疗。治疗后即使患者肾脏病理损害的改善是轻微的,但其肾功能将会发生一定程度的好转。第14页，共34页，2023年，2月20日，星期五三、完善肾替代治疗前的准备

教育患者及其家属,使他们了解肾脏替代疗法的必要性及各种疗法的优势和缺点,从心理上、生理上准备并接受替代疗法,是提高生存率和保持较好生活质量的关键。第15页，共34页，2023年，2月20日，星期五四、有计划地建立透析通路

对于准备血液透析的患者,利用患者自身的血管建立透析用血液通路是最理想的方法。要尽最大可能保护患者手臂的静脉。自体血管内瘘形成术1个月后进行穿刺应用较为理想。准备腹膜透析者,最好在植管术后2～4周再开始透析，可以减少腹水渗、漏的发生率,减少出口与隧道的感染和腹膜炎的发生率。第16页，共34页，2023年，2月20日，星期五五、适时开始肾替代治疗

肾替代治疗开始时间,国外学者提出“适时、较健康时开始”的概念,即在患者出现明显尿毒症症状前即开始肾替代治疗,目的是提高患者的健康状况,减轻因尿毒症引起的并发症。第17页，共34页，2023年，2月20日，星期五临床指标是确定肾脏替代治疗开始时机的决定因素(1)病人有明显的尿毒症症状,如乏力、恶心、呕吐等;(2)有明显的水钠潴留,如浮肿、血压升高、高容量性心力衰竭征兆;(3)严重的电解质紊乱应开始透析治疗。(不能仅凭肌酐、尿素氮值来决定是否应该开始透析!!!

)第18页，共34页，2023年，2月20日，星期五六、肾替代治疗的方法

血液透析肾移植

血液净化疗法腹膜透析第19页，共34页，2023年，2月20日，星期五血液透析疗法是利用半透膜原理，将患者血液与透析液分隔于半透膜的两边，进行物质交换。具有短时高效的特点,能将体内累积的大部分小分子毒素以及一部分中、大分子毒素排出体外。肾替代治疗的方法1、血液透析－原理第20页，共34页，2023年，2月20日，星期五血液透析图

第21页，共34页，2023年，2月20日，星期五第22页，共34页，2023年，2月20日，星期五

血液透析－存在问题

①对大分子量溶质的清除不充分;②透析中存在血压的不稳定,对残余肾功能保护较差;③透析患者乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染的感染率较高;④血管通路的建立对血流动力学和心功能的影响较大。第23页，共34页，2023年，2月20日，星期五肾替代治疗的方法

2、腹膜透析－原理利用患者的腹膜作为半透膜,借助血浆与腹膜透析液间的溶质浓度梯度与渗透梯度来清除毒素,纠正水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱。第24页，共34页，2023年，2月20日，星期五第25页，共34页，2023年，2月20日，星期五腹膜透析－与血透相比优点

1、有效清除中分子物质,保护残存肾功能,提高透析的充分性,改善了患者生活质量；2、保持心血管功能稳定,保证了血液透析时血管通路的建立,使患者经多年透析后血管条件仍保持良好;3、可按残肾功能丢失程度,逐步增加透析剂量等优点。

第26页，共34页，2023年，2月20日，星期五腹膜透析－与血透相比缺点

腹膜透析治疗的生存率目前仍低于血液透析。

1、容易并发腹膜炎；

2、最主要的因素是透析不充分（包括溶质清除不够和水清除不足）。第27页，共34页，2023年，2月20日，星期五腹膜透析－研究热点

改善透析液的生物相容性、提高透析效率。目前临床使用的含葡萄糖透析液生物相容性较差,其中高糖、高渗透压、低pH值、乳酸盐等成分以及糖基化终末产物)可损伤腹膜间皮细胞和腹膜毛细血管,最终导致腹膜硬化和失超滤率,同时腹腔葡萄糖很容易被吸收,易导致患者糖代谢紊乱。第28页，共34页，2023年，2月20日，星期五

腹膜透析－研究热点各种新型腹膜透析液的研制；氨基酸透析液可改善患者营养不良状况。这种腹膜透析液不含葡萄糖,其pH值在正常范围;碳酸氢盐透析液可纠正透析液的低pH值;葡聚糖透析液超滤率维持时间长,可改善腹膜透析患者的水平衡紊乱等。第29页，共34页，2023年，2月20日，星期五肾替代治疗的方法

3、肾脏移植

肾脏移植是真正能够完全代替肾脏功能,“治愈”终末期肾脏病的有效方法。对于尿毒症患者来说,肾移植是恢复健康而有活力的最佳选择。第30页，共34页，2023年，2月20日，星期五第31页，共34页，2023年，2月20日，星期五肾脏移植－存在问题供体的短缺；免疫抑制剂的副作用。第32页，共34页，2023年，2月20日，星期五七、肾替代治疗方式的选择

医生应根据患者情况和患者自身要求,结合当地医疗条件选择适合患者的透析方式,根据患者情况的变化可改变透析方式,从腹膜透析改为血液透析或进行肾移植;也可以由血液透析改为腹膜透析或进行肾移植;若移植失败还可再改回