抗菌药物应用080801

抗菌药物应用080801第1页/共25页2抗感染治疗选择是

临床上最困难的用药决策要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）…………第2页/共25页3在中国临床有供货的抗菌药物

超过100种！青霉素类一代头孢二代头孢三代头孢与四代头孢B内酰胺酶与酶抑制剂的复合制剂碳青霉烯类头霉素类与其他β-内酰胺类氟喹诺酮类大环内酯类氨基糖苷类糖肽类抗真菌药物………第3页/共25页4临床医师在感染领域

已陷入有史以来最严重的困境在传统的感染病尚未完全控制的同时，新的感染病和病原体仍在不断涌现在抗感染化疗药物不断增加的同时，许多微生物对化疗药的耐药现象在迅速加剧感染-微生物-抗生素的学科发展和知识爆炸程度不亚于其他医学专业，但临床缺乏足够认识药物选择错误导致药费增加、治疗失败的现象屡屡发生第4页/共25页5选择抗菌药时需考虑的因素药物对细菌MIC感染部位浓度结果药代动力学吸收、分布、代谢、排泄（给药方案）药效学临床效果细菌清除患者依从性耐受性耐药产生第5页/共25页6抗菌药物的临床应用抗菌药物的应用目的预防，治疗抗菌药物的品种选择目标性和经验性抗菌药物的使用方法局部与全身（口服，肌注，静脉）单用与联合疗程特殊人群中的应用抗菌治疗的策略序贯治疗，逐步升级与降阶梯治疗，轮换用药第6页/共25页7抗菌药治疗失败的主要原因病人相关原因依从性差免疫功能下降病灶非感染（误诊）基础疾病药物原因不适当给药途径给药剂量不当选择药物不当药物失活微生物相关的原因病原确立错误治疗中出现耐药抗菌活性不足第7页/共25页8社区呼吸道感染

经验性治疗VS目标(病原学)治疗需要时间检验技术落后尚未认识的病原菌感染菌与污染菌区分常规培养病原菌分离不出常规抗菌药物容易覆盖…………第8页/共25页9社区获得性肺炎病原菌门诊病人 40~50%病原体不明肺炎链球菌9～20％，所有痰培养的病人肺炎支原体13～37％，所有血清学的病人肺炎衣原体17%嗜肺军团菌0.7～13%住院但不入ICU肺炎链球菌20～60％流感嗜血杆菌3~10%金黄色葡萄球菌、GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒＜10%入ICU肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌第9页/共25页10哪些CAP需要病原学检查？积累当地的病原学流行病学资料需要住院的中度病情的肺炎需要住ICU的重症肺炎必须做诊断有疑难或抗菌治疗反应不佳是否感染：肺栓塞、血管炎、过敏性肺炎是否耐药菌感染：绿脓杆菌，MRSA，PRSP……是否特殊病原感染：结核，真菌，PCP，肺吸虫…第10页/共25页11应该建立什么样的经验性用药？经验性用药不是凭个人意志随意制订的用药方案良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好效果的经验性治疗基础上的用药方案“抗菌药物应用指南”可以规范经验性用药第11页/共25页12合理地使用抗生素原则（医院感染管理规范）1.抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱的，能用低级的不用高级的，用一种能解决问题的就不用联合。2.病毒性感染或病毒感染可能性较大的患者，一般不使用抗生素。对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。对病情严重或细菌性感染不能排除者，可针对性地选用抗生素，并密切注意病情变化，一旦确认为非细菌性感染者，应立即停用抗生素。3.对重症细菌感染、医院感染或难治性感染，应力争采集标本进行细菌培养和体外药敏试验。根据细菌学检查结果，结合临床选用敏感的抗生素。第12页/共25页134、要避免外用青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类抗生素；对眼科、耳鼻喉科、外科、妇产科及皮肤科使用的外用抗生素也应严格管理，掌握适应症。5、细菌性感染所致发热，经抗生素治疗体温正常、主要症状消失后，要及时停用抗生素。明确诊断的急性细菌性感染，在使用某种抗生素72小时后，临床效果不明显，或病情加重者，应分析原因，根据细菌培养及药敏试验结果，改用其它敏感的药物。6、一般情况不要因预防目的而使用抗生素，特别是广谱抗生素。围术期抗菌药物使用的时间不要过长，不要过分依赖抗菌药物。7、预防和减少抗生素的毒副作用，要注意剂量和疗程，避免产生耐药菌株，同时要密切注意病人体内正常菌群失调，以免因此而诱发二重感染。

合理地使用抗生素原则（医院感染管理规范）第13页/共25页14抗菌药物联合应用指征病因未明的严重感染单一抗菌药物难以控制的混合感染单一抗菌药物不能控制的严重感染联合用药可显著增加抗菌作用(顽固感染)感染部位抗菌药物不易渗入(化脓性脑膜炎)较长期用药细菌易产生耐药第14页/共25页15社区获得性呼吸道感染

的常见病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌军团菌肺炎衣原体肺炎支原体病毒金葡菌革兰阴性杆菌第15页/共25页16I组：门诊病人，无心肺疾病史，无修正因子治疗新一代大环内酯类阿奇霉素或克拉霉素或多西环素备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)50～90％病原体不能检出；(3)红霉素对流感嗜血杆菌作用差，而新一代大环内酯类的耐受性好；(4)许多肺炎链球菌对四环素类耐药；第16页/共25页17II组：门诊病人，有心肺疾病（充血性心衰或COPD），和/或其他修正因子（DRSP或GNB的危险因素）备注：(1)除外HIV感染可能的病人；

(2)50～90％病原体不能检出；

(3)抗菌治疗无特别的次序；

(4)阿莫西林1gq8h；同时加多西环素或新一代大环内酯类以覆盖流感杆菌；治疗

β-内酰胺类（口服头孢泊肟、头孢呋辛、大剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸；或先头孢曲松然后转口服头孢泊肟）加大环内酯类或多西环素或（单用）抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类第17页/共25页18IIIa组：住院病人，未入ICU，伴有心肺疾病，和/或其他修正因子（包括住护理院）备注：(1)除外HIV感染可能的病人；

(2)1/3～1/2病原体不能检出；

(3)抗菌治疗无特别的次序；

(4)使用多西环素或新一代大环内酯类可提供合适的覆盖面如果β-内酰胺类对酶敏感；

(5)抗假单胞菌的药物不作常规使用（如果无此项危险因素）治疗

静脉用β-内酰胺类（头孢呋肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦、大剂量阿莫西林）加（静脉或口服）大环内酯类或多西环素或（静脉单用）抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类第18页/共25页19IIIb组：住院病人，未入ICU，无心肺疾病和其他修正因子备注：(1)除外HIV感染可能的病人；

(2)1/3～1/2病原体不能检出；

(3)抗菌治疗无特别的次序；

(4)使用多西环素或新一代大环内酯类可提供合适的覆盖面如果β-内酰胺类对酶敏感治疗

静脉单用阿奇霉素或多西环素＋β-内酰胺类（大环内酯类过敏或不能耐受）或（单用）抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类第19页/共25页20IVa组：ICU病人，无绿脓杆菌危险因素备注：(1)除外HIV感染可能的病人；

(2)1/3～1/2病原体不能检出；

(3)抗菌治疗无特别的次序；

(4)抗假单胞菌的药物不作常规使用（如果无此项危险因素）治疗静脉用β-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）加（静脉用）大环内酯类（阿奇霉素）或加（静脉用）氟喹诺酮类第20页/共25页21IVb组：ICU病人，有绿脓杆菌危险因素备注：(1)需要联合用药；

(2)如果β-内酰胺类过敏，用氨曲南＋氨基糖苷类＋抗肺炎链球菌氟喹诺酮类替代治疗静脉用抗假单胞菌β-内酰胺类（头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南，哌拉西林/三唑巴坦）＋静脉用抗假单胞菌的氟喹诺酮类（环丙沙星）或静脉用抗假单胞菌β-内酰胺类＋静脉用氨基糖苷类＋静脉用大环内酯类（阿奇霉素）（或静脉用不抗假单胞菌的氟喹诺酮类）第21页/共25页22我国城市成人社区获得性肺炎

病原谱和药敏流调首次在我国举行的大规模CAP病原谱流行病学调查。呼吸病学会立项并组织实施。20个大中型城市36所三级医院参加整个研究需CAP样本数为900例，为期约1年为科学、正确、规范地指导CAP的临床处理，积累