抗菌药物临床合理应用欧阳郢

抗菌药物临床合理应用欧阳郢第1页/共80页第2页/共80页

抗菌药物的诞生结束了感染性疾病无药可医的历史，被公认为是第二次世界大战中与原子弹和雷达相并列的第3个重大发明。但随着抗菌药物在临床的长期使用，特别是不规范的滥用导致了日益严重的细菌耐药问题。

医生们获得了抗菌药物这个奇妙的礼物，但是由于他们不加节制地使用而导致这份礼物即将毁灭。

细菌耐药形势十分严峻，2011年的世界卫生日主题被定为“今天不采取行动，明天将无药可用”。

近年来，相比耐药菌的迅速增加，抗菌药物的研发速度明显减慢，临床可能面临无药可用的局面!第3页/共80页一、围手术期抗菌药物的预防性应用二、多重耐药菌的经验性用药第4页/共80页1.应用抗菌药物预防哪些感染？2.什么情况下需要预防用抗菌药物？3.如何选择用药品种？4.如何选择给药时机？5.疗程多久？第5页/共80页★预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，指围手术期（个别情况在围手术期后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。★

SSI的概念比“伤口感染”感染宽，但比“手术后感染”窄。

SSI＝手术切口感染★

SSI约占全部医院感染的15%。★约占外科病人医院感染的35%40%。第6页/共80页SSI导致的后果延长住院时间；增加医疗费用；增加病人痛苦；导致手术失败；增加病人死亡。第7页/共80页SSI分类切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染三类第8页/共80页浅表切口Superficialincisional深部切口Deepincisional器官和腔隙Organ/Space表皮皮下组织深部软组织器官间隙浅表感染深部感染器官间隙感染第9页/共80页切口浅部感染术后30天内发生、仅累及皮肤和皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：1．切口浅层有脓性分泌物;2．切口浅层分泌物培养出致病菌;3．具有下列症状之一：疼痛或压痛，局部红、肿胀、热或医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）；4．由外科医师诊断为切口浅部感染。

缝针出入皮肤处的小脓点及供引流物出入的戳孔周围有浑浊物不列为手术部位感染。第10页/共80页切口深部感染

术后30天内（如有人工植入物长则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1.从切口深部流出脓液；2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：①体温>38℃；②局部疼痛或压痛；

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿；

4.外科医师诊断为切口深部感染；

感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染。第11页/共80页器官／腔隙感染术后30天内（如有人工植入物长则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1.放置于器官／腔隙的引流管有脓性引流物；2.器官／腔隙的液体或组织培养有致病菌；3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官／腔隙有脓肿；4.外科医师诊断为器官／腔隙感染；＊人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等。第12页/共80页不同种类手术部位的器官/腔隙感染头颅脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿；胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎；腹部：实质性器官感染，腹膜炎，腹腔脓肿，感染性积液；生殖道：子宫内膜炎，子宫肌炎；骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染；血管：静脉或动脉感染。第13页/共80页容易导致手术部位感染的危险因素（1）病人因素

高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症。第14页/共80页容易导致手术部位感染的危险因素（2）

术前处理

术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗菌药物预防。

第15页/共80页容易导致手术部位感染的危险因素（3）手术情况

手术时间长(>3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底。第16页/共80页手术切口分类类别标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸道、消化道及泌尿生殖道等有菌空腔脏器，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。Ⅱ类（清洁-污染）切口手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道，但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者。Ⅳ类（严重污染-感染）切口

有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。第17页/共80页SSI感染的细菌学统计最常见的病原菌是葡萄球菌；其次是肠杆菌科细菌；病原菌可以是内源性或外源性的，但大多属内源性的；皮肤携带的多属G+球菌；胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道等部位致病菌是G-肠道杆菌；结直肠、阴道还有厌氧菌；第18页/共80页SSI感染的细菌学任何部位的手术切口感染大多由

葡萄球菌引起。新入院病人携带的细菌较单纯，入院时间长患者携带菌复杂。

第19页/共80页★不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计

清洁切口—1%清洁-污染切口—7%污染切口—20%严重污染-感染切口—40%★切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据。但医师常出现“众所周知”分类错误。第20页/共80页什么情况下需要预防用抗菌药物？第21页/共80页

并非所有手术都需要抗菌药物预防。

一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗菌药物。

误区：预防用药使用率过高。第22页/共80页预防性应用抗菌药物的适应证

预防性抗菌药物主要适用于Ⅱ类即清洁-污染切口及部分污染较轻的Ⅲ类切口手术。第23页/共80页预防性应用抗菌药物的适应证★清洁切口手术范围大、时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多。★清洁大手术，涉及重要脏器，但手术持续时间长、创伤大，且一旦感染后果严重，如开颅手术、心脏和大血管手术、乳腺癌根治术、巨脾切除术。第24页/共80页预防性应用抗菌药物的适应证★异物植入术：

使用人工材料或人工装置的手术，如人工关节与人工心脏瓣膜置换术、人工血管移植术。★感染高危因素手术：

如高龄、营养不良、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、休克(包括术前、术后或术中发生)、特殊肥胖病人、身体远位存在感染病灶等。第25页/共80页预防性应用抗菌药物的适应证★Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类（污染）切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）。★腔道手术：

手术中污染不可避免的胃肠道、呼吸道和女性生殖道的手术。如剖宫产手术、经皮肤内窥镜的胃造瘘手术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。第26页/共80页★污染或感染的手术：

术前已发生污染或已有感染，如开放性创伤或脏器穿孔者（Ⅳ类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗菌药物，而不是作为预防用药；★经监测认定在病区内某种致病菌（MRSA）所致手术部位感染发病率异常增高。第27页/共80页第28页/共80页围手术期抗菌药的遴选

★应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物；★头孢菌素列为首选；第29页/共80页头孢菌素阳性菌阴性菌第一代++++第二代++++第三代++++第四代++++++各代头孢菌素抗菌特征比较第30页/共80页围手术期抗菌药的遴选

★心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术—首选一代头孢；★进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二代头孢，少数用三代头孢；★感染风险高的复杂大手术必要时可用三代头孢。如肝胆系统手术，可用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮；★涉及口腔部黏膜、下消化道、阴道（或创伤）且有明显污染或感染的手术二、三代头孢菌素加用硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑）。第31页/共80页手术最可能的病原菌预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定，头孢呋辛神经外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定，头孢曲松，哌拉西林血管外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定乳房手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术腹外疝手术

金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定第32页/共80页经口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌，链球菌头孢唑啉（或头孢拉定）口的大手术口咽部厌氧菌（如消化链球菌）＋甲硝唑一般骨科手术金黄色葡萄球菌头孢拉定或头孢唑啉

凝固酶阴性葡萄球菌

应用植入物或假金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；体的骨科手术(包凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛；头孢曲松括用钢板、螺钉、革兰阴性杆菌金属关节置换)胸外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；头（食管、肺）凝固酶阴性葡萄球菌孢呋辛；头孢曲松

肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第33页/共80页胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌头孢呋辛；头孢美唑

口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢曲松或头孢哌酮；

(如脆弱类杆菌）头孢呋辛阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢曲松或头孢呋辛或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢唑啉；头孢呋辛妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌

头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌

头孢噻肟；+甲硝唑（涉及阴道时）第34页/共80页常见手术预防用抗菌药物表

手术名称抗菌药物选择

颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松

颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素

经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑

乳腺手术第一代头孢菌素

周围血管外科手术第一、二代头孢菌素

腹外疝手术第一代头孢菌素

胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素

阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑

结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑

肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮／舒巴坦

胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素；头孢曲松

心脏大血管手术第一、二代头孢菌素

泌尿外科手术第一、二代头孢菌素；环丙沙星

一般骨科手术第一代头孢菌素

应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术）第一、二代头孢菌素；头孢曲松

妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑

剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第35页/共80页围手术期抗菌药的遴选

★氨基糖苷类有耳、肾毒性，一般不作为预防用药；★碳青霉烯类用于多重耐药、重症混合感染、免疫缺陷重症感染者，更不可作为预防用药。第36页/共80页围手术期抗菌药的遴选特殊适应症

★器官移植病人:由于病人处于明显的免疫抑制状态，需使用覆盖面更广的抗菌药物，如加酶抑制剂的β-内酰胺类(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代（头孢吡肟），甚至碳青霉烯类（厄他培南）。

第37页/共80页围手术期抗菌药的遴选

特殊适应症喹诺酮类：因喹诺酮类药物抗菌谱不够平衡，在我国细菌耐药率高，除泌尿系统外，不得作为其他系统的围手术期预防用药；万古霉素：证实有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等所致的切口感染（SSI）流行，如病区内近期频发MRSA感染、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术、已知患者定植了MRSA等情况下，才需选用。第38页/共80页围手术期抗菌药的遴选联合用药：大多手术无需联合预防用药。

★二、三代头孢菌素加用硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑;

★克林霉素+氨曲南：对青霉素和头孢菌素过敏者，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，必要时可联用。第39页/共80页第40页/共80页

SSI发生过程★

细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除;★定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除;★感染：细菌大量繁殖引起炎症。第41页/共80页给药时间定义与描述SSI发生率早期手术前2-24小时3.8%术前手术前2小时内0.6%术中手术开始后0-3小时1.4%术后手术开始后3-24小时3.3%抗菌药物应该在皮肤切开前0.5-2h或麻醉诱导开始时使用。2847例选择性清洁或清洁污染切口ClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~286第42页/共80页预防用药时机★赶在污染发生之前，“严阵以待”。★过早给药无益，属无的放矢。★-内酰胺类应在切开皮肤（黏膜）前30min（麻醉诱导时）开始静脉给药，以保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（>MIC90）。★万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素有严格滴速，进入手术室就应该给药，并在2h内切开皮肤前滴完。★结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给药，不宜连用3天。第43页/共80页应用方法★肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血清和组织的药物浓度，不宜采用;一般应静脉给药。溶媒体积不超过100毫升，并在30min内滴完。★要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度。常用-内酰胺类抗菌药物半衰期为12h，若手术

超过３h，或失血量>1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第３次;使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松)则无须补充给药；第44页/共80页手术持续时间头孢唑啉#头孢唑啉头孢替坦##1giv,单次1giv,2次1giv,单次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

*与其它两组相比，p<0.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hrScher观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗菌药物可以明显降低感染发生率（AmSurg,1997,63:59）第45页/共80页Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。第46页/共80页对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时联合。耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。第47页/共80页预防应用抗菌药物的疗程第48页/共80页预防应用抗菌药物的疗程

★择期手术：术后一般无须继续使用抗菌药物，若患者有明显的感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h，特殊情况下可延长到48h；★急症手术：如果不伴有复杂情况如穿孔、坏疽、积脓，且手术能够完整清除感染灶(器官)者，如急性单纯性阑尾炎，用药方案同上；第49页/共80页★手术前已经发生污染：如开放性创伤，就诊时立即使用抗菌药物，若伤后3-4h内能得到抗菌药治疗，除手术开始前再给一个剂量外，手术后宜用药1-2天；伴空腔脏器破裂者，宜用药2-3天。★伤后应诊晚（大于8h），未能及时得到抗菌药治疗，且污染较重或伴有空腔脏器破裂者，宜用药5天左右。★器官移植者手术后则需用药数天（3-5天）甚至一周。第50页/共80页★手术时或手术后发现已经感染：宜制定治疗系用药方案，不属于预防性用药范畴，严重污染或已有感染或脏器穿孔者（IV类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗菌药物，而不是作为预防用药。★手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果;Kager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢，结果证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势；第51页/共80页248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好抗生素用药期限感染发生率头孢尼西单次14%头孢尼西5天14%头孢孟多5天11%P>0.05第52页/共80页短时间预防性应用抗菌药物的优点★减少毒副作用;

★不易诱导产生耐药菌株;

★不易引起肠道菌群紊乱;

★减轻病人经济负担;

★可以选用单价较高但效果较好的抗菌药物;

★减少护理工作量。第53页/共80页预防用药容易犯的错误

★适应证的掌握；★时机不当（手术结束后再用药）；

★时间太长（择期术后用药多日）；★选药不当（缺乏针对性、起点高）；★用法用量不当。第54页/共80页

预防SSI的其他措施第55页/共80页预防SSI的其他措施抗菌药物的局部预防应用

★局部抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡；★尤其不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）；★抗菌药物缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海绵）局部应用可能有一定益处。第56页/共80页预防SSI的其他措施误区：术前一日手术区剃毛★手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率；★毛发稀疏部位无须剃毛；★毛发稠密部位剪毛或用电推去毛比用剃刀剃毛好；★毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛。第57页/共80页手术区域备皮问题

关于手术部位备皮方法与切口感染率的关系备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛或不去毛

0.6%备皮时间 术前24小时前 >20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻

3.1%方法/时间 术前即刻剪

1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%第58页/共80页预防SSI的其他措施引流问题

★可放可不放的引流物尽量不放；★能用密闭式引流的不用开放式引流；★不起作用的引流尽早拔除；★长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征。第59页/共80页合理不合理适应证有无术前给药时间术前2h内术前>2h或术后术中追加手术时间≥3h即追加手术时间＞3h未追加术后用药Ⅰ类切口＊不用或24h内停药时间＞24hⅡ类切口用药48h内停药时间＞48hⅢ类切口＊＊用药3～7天时间＞7天药物选择正确不正确单剂量正确不正确每日给药次数正确不正确溶媒正确不正确联合用药有指征，二种有协同作用无指征或使用不正确用药途经、更换药品正确不正确＊Ⅰ类切口为清洁手术,通常无须预防用抗菌药物,须预防用抗菌药物的病历可参考此表评价＊＊轻度污染的Ⅲ类切口手术,预防用抗菌药物的病历可参考此表评价；严重污染或已有感染的Ⅲ类切口手术，按治疗性应用抗菌药物原则进行评价。第60页/共80页第61页/共80页多重耐药菌的定义多重耐药（MDR）：对3类或3类以上抗菌药物（每类中至少有一种）的获得性（而非天然的）不敏感（中介或耐药）。泛耐药（XDR）：对除了1~2类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类（每类中至少有一种）不敏感。也就是只对1~2类抗菌药物敏感。全耐药（PDR）：对所有抗菌药物种类中所有药物菌不敏感。第62页/共80页多重耐药的种类甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA)---多药耐药医院获得MRSA、社区获得MRSA万古霉素耐药肠球菌(VRE）万古霉素耐药金黄色葡萄球菌（VRSA)多重药耐药鲍曼不动杆菌多重药耐药铜绿假单胞菌产超广谱β-内酰胺酶（ESBLS）革兰阴性菌高产头孢菌素酶革兰阴性菌碳青霉烯类抗生素耐药的肠杆菌科细菌喹诺酮类药物耐药的细菌难辨梭状芽孢杆菌第63页/共80页医院感染中常见的多重耐药菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）VRE（耐万古霉素肠球菌）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌科细菌多重耐药不动杆菌（鲍曼不动杆菌）多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）难辨梭状芽孢杆菌第64页/共80页多重耐药菌感染的治疗原则能选择单药治疗的，尽量单药治疗；若单药无法解决，则选择有协同作用的药物联合治疗。第65页/共80页鲍曼不动杆菌感染的治疗根据2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》，治疗原则包括：根据药敏试验结果，选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌对大多数抗菌药的耐药率达50％或以上，经验性选用抗菌药物困难，故应根据药敏结果选用敏感药物联合用药，特别是对广泛耐药鲍曼不动杆菌(XDRAB)或全耐药鲍曼不动杆菌(PDRAB)感染常需联合用药混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌通常需用较大剂量,疗程常需较长第66页/共80页鲍曼不动杆菌感染的治疗多重耐药(MDR)敏感的β内酰胺类抗菌药非多重耐药以含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素及替加环素为基础的联合抗菌治疗方案泛耐药(XDR)头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类,可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类全耐药(PDR)联合药敏试验筛选有效抗菌药物2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》inpress第67页/共80页铜绿假单胞菌的治疗

首先区别定植和感染下列情况下考虑联合治疗1.绿脓杆菌肺炎合并菌血症2.感染性心内膜炎在细菌耐药高发地区，先联合用药，等药敏结果明确后再考虑是否停用一种药物。权衡利弊，使用多粘菌素第68页/共80页铜绿假单胞菌的治疗对于单药治疗铜绿假单胞菌感染可能存在不足：目前，铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦的敏感性相对较高，但哌拉西林/他唑巴坦治疗铜绿假单胞菌感染时，即使药敏试验结果显示敏感，当哌拉西林/他唑巴坦的MIC值达32-64mg/L时经验性使用哌拉西林/他唑巴坦治疗则病死率显著增加(71.4%，22.2%，P=0.024)。因此针对铜绿假单胞菌感染，建议采用联合治疗。

2013年《铜绿假单胞菌专家共识》inpress

第69页/共80页对铜绿假单胞菌有活性的抗菌药物类别常用药物抗假单胞菌青霉素类及酶抑制剂复合制剂哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素及其酶抑制剂合剂头孢他定、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦抗假单胞菌碳青霉烯类美罗培南,亚胺培南,帕尼培南、比阿培南、多尼培南单环酰胺类氨曲南抗假单胞菌喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星氨基糖苷类阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素，应用于临床的还有异帕米星、奈替米星，依替米星多粘菌素多粘菌素B、多粘菌素E第70页/共80页产ESBL肠杆菌的治疗由于药物抗菌活性不佳(如头孢他啶、头孢吡肟)或存在接种物效应(如头孢吡肟,哌拉西林/他唑巴坦)等原因，上述药物已不推荐用于产ESBL肠杆菌感染的治疗。但文献报道，产ESBL的肠杆菌对碳青霉烯类药物的敏感性高(敏感度>98%)，碳青霉烯类药物单药治疗即可获得较好的临床效果，病死率明显下降，可作为产ESBL肠杆菌感染的首选单药治疗药物。第71页/共80页

产ESBL肠杆菌的治疗感染类型感染起源首选药物可选药物菌血症、肺炎、腹腔感染、复杂尿路感染社区获得性厄他培南阿米卡星菌血症、肺炎、腹腔感染、复杂尿路感染院内获得性亚胺培南、美罗培南阿米卡星非复杂性尿路感染社区获得性磷霉素呋喃妥因、