抗生素的规范安全应用

抗生素的规范安全应用第1页/共107页树立正确的抗感染思路＊尽早确定致病原

规范留取标本培养病原测定药敏结合临床评价依据临床特点判断病原参考经验疗法＊针对致病原制定较理想的抗菌方案＊科学的给药方案

剂量途径次数疗程联合用药第2页/共107页2008年中国CHINET细菌耐药监测主要地区12所教学医院收集36216株KB法药敏，CLSI2008版判断结果G＋

30.5%,G-69.5%第3页/共107页感染变化G-(69.5%)

肠杆菌科耐药产ESBLs增加葡萄糖非发酵菌耐药增加

(绿脓、不动、产碱…)G＋(30.5％)耐药葡(MRSAMRSE)，PISP,肠球菌混合感染多真菌增加第4页/共107页2008年CHINET耐药监测MRSA占55.9％儿童医院14.8,20.4％MRCNS占75.9％儿童医院相仿肺炎球菌PSSP成人78.8、儿童9.6％

PISP成人14.1、儿童58％

PRSP成人7.1%、儿童32.4%肠球菌粪肠球菌47.4%屎肠球菌41.8%,

其他10.8%第5页/共107页MRSA第6页/共107页主要抗G+菌药物比较

万古霉素去甲万古替考拉宁夫西地酸抗菌G+菌作用强相似相似，对对MRSA更强凝固酶（-）对其他稍差葡稍差耐药少

少已出现单用，易产生入CSF可透过

可透过少少T1/2（h）664714毒性耳肾相似、红低、局部痛低微人综合症TDM必要时必要时不需不需给药途径ⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用第7页/共107页利奈唑胺

Linezolid噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性口服全吸收主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染第8页/共107页产ESBLs菌大问题中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻200856.2%,43.6%导致问题的原因是大量使用对β-内酰胺酶不稳定的头孢类第9页/共107页肠杆菌科产ESBLs比例

2008大肠杆菌56.2%肺杆43.6%奇异变形16.9%第10页/共107页E.coli/ELBLs第11页/共107页ESBLs(＋，－)菌株耐药率

大肠杆菌肺杆奇异变形

E+E-E+E-E+E-噻肟87.17.680.48.364.05.4他定27.32.851.38.127.94.8吡肟32.92.637.14.127.94.3哌拉98.349.998.228.285.916.7环丙71.841.845.316.666.327.9SMZ-TMP73.153.966.624.588.252.1第12页/共107页ESBLs(＋，－)菌株耐药率

大肠杆菌肺杆奇异变形

E+E-E+E-E+E-亚胺培南

0.30.21.50.91.21.7美罗培南0.30.21.51.101.4厄他培南0.70.52.02.304.6哌拉三唑5.62.424.28.22.44.1哌酮/舒6.21.114.34.51.22.4西丁12.68.522.413.411.44.5阿米卡星10.84.826.17.043.07.2第13页/共107页ESBLS感染的用药*

碳青霉烯类*酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）*头霉素类*三、四代头孢不确切第14页/共107页碳青霉烯类

亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能Meropenem克倍宁

Imipenem比阿培南PanipeneBiapenem

G++++~++++~+++

肠杆菌科+++++++++~++++

绿脓杆菌++~++++++++

厌氧菌+++++++++

对去氢肽酶不稳稳定尚稳稳定性中枢毒性

++

+

+第15页/共107页碳青霉素类主要适应证

产ESBLs多重耐药菌严重感染需氧菌与厌氧菌的混合感染，腹腔、盆腔感染等不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染、院内感染第16页/共107页国内已有供应的新品种

上市年份已批适应证首创公司特点剂量多尼培南日2005复杂腹腔内感染日本盐也义对绿脓和PRSP0.25～1gqdDoripenem美2005复杂泌尿感染优于美罗,对肾～tidVAP去氢肽酶稳定,中枢神经毒性低法罗培南日1997皮肤软组织感染日本山之内口服给药方便150～200mgFaropenem呼吸系感染tid

妇产科、口腔感染第17页/共107页酶抑制剂复合剂对产酶耐药菌独特的抗菌作用酶抑制剂灭活-内酰胺酶酶抑制剂头孢或青头孢或青到达青霉素结合蛋白头孢或青可能被-内酰胺酶降解第18页/共107页

优力新力百汀特美汀舒普深特治星肠杆菌科++++++～++++++++～+++绿脓、沙雷

++～+++

+++

++～+++不动杆菌肠球菌++++++～++++++嗜麦芽窄食单胞菌

+++

+++中枢感染

+

+氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦三唑巴坦第19页/共107页酶抑制剂复合剂适应证1.革兰阴性杆菌产酶株、耐药株包括部分产ESBLS菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染：G+与G－，需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严重感染第20页/共107页头霉素二代头孢

+

抗厌氧菌

头孢西丁Cefoxitin

头孢美唑Cefmetazole

头孢替坦Cefotetan

头孢拉宗Cefbuperazone

头孢咪诺

Cefminox第21页/共107页非发酵菌是医院感染重要病菌570265025152508948055515710193959725116062518440.1%33.60%33.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%19911992199319941995199619971998199920002008146116321215117113691661202830283273390510319革兰阴性杆菌(株数)非发酵菌(株数)汪复，等.中国抗感染化疗杂志.第22页/共107页非发酵菌的耐药率绿脓不动产碱伯克霍尔德嗜麦芽黄杆菌哌拉/三唑替卡/克拉庆大阿米卡星环丙SMZTMP23.838.132.017.323.888.436.5

－54.041.150.055.83.15.395.995.292.36.811.371.878.469.615.319.753.231.776.068.122.520.016.052.672.058.539.634.8第23页/共107页非发酵菌的耐药率绿脓不动产碱伯克霍尔德嗜麦芽黄杆菌亚胺培南吡肟他定哌酮氨苄/舒哌酮/舒20.915.419.428.1—12.8

9.642.550.0

－30.313.8

2.591.1

2.7

3.6

－

1.314.515.0

9.438.6

－13.697.248.036.842.2

－21.868.9

19.754.9

24.5

－

15.4第24页/共107页碳青霉烯类临床重大价值亚胺培南美罗培南肠杆菌科（12637株）非发酵菌（9644株）99.456.099.359.0汪复等,2007中国CHINET细菌耐药性监测中国感染化疗杂志8（5）：325，2008第25页/共107页“理想”抗菌方案抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全第26页/共107页1.抗菌药最突出的特点独特的抗菌特点

耐药革兰阳性菌万古霉素替考拉宁利奈唑酮、奎奴普汀/达福普汀产ESBL革兰阴性菌碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素

耐庆大革兰阴性菌异帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麦芽窄食单胞菌特美汀、舒普深、氟喹诺酮类

泛耐药菌（PDR）多粘菌素第27页/共107页2.感染部位达有效浓度严重感染药物难以达到部位的感染第28页/共107页感染部位药物浓度足够高骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；

庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠第29页/共107页

抗菌药在CSF中的浓度

脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF中浓度难测

CSF浓度>MICCSF浓度≧MICCSF浓度≦MIC

氯青链苄星青

SD氨苄庆大林可

TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘

INH噻肟（>0.8/d）伊曲康唑利福平呋新两性B

乙胺丁醇西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南

5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙伏立康唑培氟阿米卡星万古磷霉素第30页/共107页2．选择易到达感染部位的抗菌药女，29岁，因“发热伴头痛12天，神志不清4天”于2月4日入院。患者于12天前出现凌晨起发热，最高体温可达40.0℃，伴有头痛，咳嗽，咳少量白色粘液痰，热退后头痛可缓解.无胸闷气急，无恶心、呕吐，于当地医院就诊，拟上呼吸道感染，予头孢、青霉素抗感染治疗近10天，症状无明显缓解.5天前至市六医院住院治疗，查血常规：WBC

8.4×10^9/L，N

80％。予青霉素、头孢曲松抗感染治疗，甘露醇降低颅内压，2月1日患者头痛加剧，查CSF常规：WBC

180×10^6/L,多核

55％，蛋白

1.71g/l，糖

1.61mmol/l，氯

115mmol/l，涂片抗酸杆菌未检出，OT试验（－）。考虑结核性脑膜炎可能，给予抗结核治疗，2.2患者出现神志不清，呼之不应，予调整抗感染药物加强抗感染治疗（具体不详），2.3胸部X线提示：两肺粟粒性肺结核可能大。2.4请呼吸科会诊，考虑“血行播散性肺结核、结核性脑膜炎”可能大，逐转入我院第31页/共107页患者既往体质一般。否认肝炎、结核、伤寒病史。否认高血压、糖尿病病史，患者目前为孕

30

4/7周，G2P0。患者未到过疫区及牧区。无血吸虫疫水接触史。无结核病接触史。无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，无重大精神创伤史。否认家属结核病史，否认其他家族性遗传疾病史

既往史第32页/共107页入院查体T37℃P108次/分R15次/分BP110

/

70

mmHg。发育正常，营养一般，神志欠清，烦躁，能简单对答，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、无瘀点瘀斑、无皮疹。全身浅表淋巴结不肿大。头颅五官正常，巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。外耳道无脓性分泌物，听力正常。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体大。颈抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，呼吸运动节律规则，语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感。双肺叩诊清，肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无膨隆，心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举性搏动，未触及震颤，心界不大，心率108次/分，心音有力，律齐，各瓣膜区均未闻及病理性杂音，P2=A2。腹隆，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，未触及包块。肝脾区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器检查患者不配合。脊柱无畸形、无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指、趾。双下肢无凹陷性水肿。四肢肌张力及肌力正常，关节无红肿及运动障碍。腹壁反射、膝腱反射等浅反射均正常。巴氏征等病理反射均未引出。第33页/共107页2009－2－4：剩余碱-4.40mmol/L；二氧化碳20.50mmol/L↓；碳酸氢根19.60mmol/L；氧饱和度98.4%↑；二氧化碳分压3.84KPa↓；酸碱度7.450；氧分压15.40KPa↑；白蛋白35.1g/L；碱性磷酸酶69U/L；谷丙转氨酶28U/L；尿素1.8mmol/L↓；氯103.0mmol/L；肌酐47umol/L↓；直接胆红素6.8umol/L↑；球蛋白29.0g/L；葡萄糖8.7mmol/L↑；钾3.6mmol/L；钠132.0mmol/L↓；总胆红素15.8umol/L；总蛋白63.6g/L；PTA99.00%；凝血酶原时间12.80秒；血红蛋白93.30；中性粒细胞％84.3；血小板总数281.00；红细胞计数3.37；白细胞计数6.00；甲胎蛋白265.40；CA12571.36；CA15-314.65；CA19-914.31；癌胚抗原1.55。入院辅助检查

第34页/共107页分析重点诊断、鉴别诊断针对病原药物的选择孕妇的药物应用第35页/共107页

各种脑膜炎的CSF病种压力外观WBCN％L糖蛋白CL－染色培养化脑（未治）↑混、脓样

>100>60

↓

↑

↓

80%+

>90%化脓（治疗中）↑混>1000

↑(60%)↓

↑

↓

60%+

65%

结核性↑毛玻璃

<1000↑↓↑↑

↓↓

抗酸菌

85％真菌性↑常清、混<500↑(13%)↑

正常↓↑↓隐球菌低病毒性－/↑清<1000↑（10%)↑

正常－↑正常－－脑肿瘤常↑清，稍混0－5000～95↓正常↑正常↓－/＋－/＋脓肿第36页/共107页结脑的诊断标准A.临床：发热和头痛>14天（必备条件）；呕吐、感觉改变或部分丧失（非必备条件）B.脑脊液：淋巴细胞数>20个，淋巴细胞占优势>0.6，蛋白>1000mg/L，糖<血糖60%，隐球菌和恶性细胞检查阴性C.放射学：头部CT符合以下两条或更多：①脑基底部或大脑外侧裂渗出；②脑积水；③脑梗死；④脑回增强D.神经系统以外的结核：有放射学或细菌学检查的依据，或组织病理学检查有干酪坏死存在的活动性肺结核、胃肠道结核、泌尿生殖系结核、淋巴结核、骨关节结核或皮肤结核

第37页/共107页判断标准确诊结脑①具备临床标准A者；②CSF中分离到结核杆菌或组织学确诊。高度可能结脑①具备临床表现A者；②具备B、C、D的3条标准。可能结脑①具备临床表现A者；②具备B、C、D中的任何2条。或许结脑①具备临床表现A者；②具备B、C、D中的任何1条。脑脊液中ADA、γ-干扰素升高，结核硬脂酸阳性，及TB-DNAPCR结合探针检测阳性均可作为结脑诊断的重要参考，抗结核治疗有效也是重要依据

第38页/共107页目前诊断1、血行播散性肺结核伴感染初治2、结核性脑膜炎3、孕30

4/7周第39页/共107页3.药物的安全性同组药物相比，选毒副作用小的品种同样的药物选毒副作用小的剂型同组的药物选耐药性不易产生的品种第40页/共107页抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类

A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺.第41页/共107页肝功能减退者抗菌药应用药物特点肝减者给药青、唑啉、他啶氨基苷、万古、去甲万古、多粘氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）主要经肾泄原剂量应用广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮红、克林、甲硝唑氟罗沙星、5FC、伊曲康唑肝、肾双途径排泄严重肝病者慎用林可、培氟沙星、异烟肼主要经肝泄减量慎用红霉素酯化物、四、氯、利福平磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相当量经肝泄或代谢避免应用第42页/共107页肾功能减退者抗菌药物应用药物

特点肾功能不全给药大环内酯类、利福平、克林、多西环素、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌酮、曲松、噻肟、酶抑制剂复合剂、甲硝唑氯、异烟肼、两性B、伊曲康唑口服液主要经肝胆排泄、肝内代谢、肾与肝胆双途径排泄原剂量、或稍减青、羧苄青、阿洛西林、头孢（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、环丙、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑、吡嗪酰胺主要经肾泄、无肾毒或轻肾毒剂量适当调整氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、5FC、伊曲康唑肾毒性药物避免应用，确有指征必须用时，严格减量，或TDM四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬不宜应用第43页/共107页

3.科学给药方案剂量途径次数疗程联合用药第44页/共107页时间依赖性抗菌药（PAE短）β-内酰胺类大环内酯类（除阿奇）克林SMZ－TMP利奈唑胺Linezolid第45页/共107页时间依赖性抗菌药（PAE短）PAE不明显C≥5MIC杀菌速率不变T>MIC杀菌活性∥T>MIC应分次给药第46页/共107页时间依赖性抗菌药（PAE短）T>MIC疗效给药间期×0.4～0.5有效率>85%给药间期×0.6～0.7细菌根治率高第47页/共107页浓度依赖性抗菌药氨基苷类氟喹诺酮类两性B甲硝唑第48页/共107页浓度依赖性抗菌药C∥杀菌活性PAE明显第49页/共107页浓度依赖性抗菌药

药物

细菌AUC24/MICCmax/MIC氟喹诺酮氨基苷类G－杆肺炎球菌G－杆100～12525～63≥8～108～10第50页/共107页突变选择窗口(MSW)服药后时间MICMPCMSW血清或组织中药物浓度敏感菌株被抑制单一靶位突变菌株不被抑制耐药菌株选择性增殖第51页/共107页FQs－PK/PD

浓度依赖型：Cmax/MIC,AUC/MIC(AUIC)G＋球菌、免疫健全患者：AUIC≥30 G－杆菌、免疫损害患者：AUIC≥100(125)第52页/共107页联合用药病原菌不明之严重感染，免疫缺陷者严重感染单药不能控制的混合感染，病原菌≥2种单药不能控制的感染性心内膜炎、败血症等重症感染病原菌易产生耐药的长程治疗，结核病、深部真菌感染具有协同作用的联合用药方案第53页/共107页概念不良反应adversereactions毒性反应、变态反应、三致作用、二重感染副作用sideeffects固有效应（窄）同上（广）副反应sidereactions固有效应（窄）同上（广）第54页/共107页肾毒性肾毒性抗菌药蛋白尿管型尿尿RBC尿量酸性尿转碱

尿毒症内生肌酐清除氮质血症血肌酐尿钾氨基苷类万古、去万古甲多粘两性B第55页/共107页毒性前庭毒链﹥庆﹥妥、卡、阿米、新﹥奈替耳蜗毒新﹥阿米、卡﹥妥、庆、链﹥奈替

肾毒新﹥庆≥妥≥阿米≥奈替﹥链神经肌肉阻滞新>链>卡、阿米>庆、妥第56页/共107页肾毒性

大多给药后3～6d发生，停药5d内消失或逐渐恢复多粘菌素用药4d内蛋白尿、血尿20%

用药4d内肾小管坏死2%两性B不同程度可逆→不可逆几乎都有万古霉素大剂量7～10天后多见5%氨基糖苷类用药4～6d尿液可逆变化10%第57页/共107页氨基糖苷类注意事项不作常规药用于门、急诊治疗咽痛等呼吸道感染、单纯尿感新生儿、婴幼儿、老人避免应用，必须选用时严格调整剂量，必要时作血药浓度监测孕妇、哺乳妇避免选用不宜与其他肾毒性、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂、强利尿剂合用按轻、中、重度肾功能不全调整剂量，大约为正常剂量2/3～1/2,1/2～1/5,1/5～1/10严格控制口服与外用第58页/共107页万古霉素的特点对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂，适应于严重感染对难辩梭菌作用突出组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)

肾功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌第59页/共107页主要抗G+菌药物比较

万古霉素去甲万古替考拉宁夫西地酸抗菌G+菌作用强相似相似，对对MRSA更强凝固酶（-）对其他稍差葡稍差耐药少少已出现单用，易产生入CSF少少少少T1/2（h）664714毒性耳肾相似、红低、局部疼痛低微人综合症TDM必要时必要时不需不需给药途径ⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用第60页/共107页第61页/共107页第62页/共107页夫西地酸

Fusidicacid杀菌剂主要作用于G＋菌包括MRSA，难辨梭菌等体外:单用细菌易产生耐药。但某些国家长期局部用药，耐药增长并不明显口服吸收好。药物分布广，脓液中浓度高，但难入CSF毒性低。不良反应有消化道反应，皮肤、静脉刺激等。肝功能不全者慎用。第63页/共107页夫西地酸适应证静脉给药主要用于葡萄球菌包括MRSA所致严重感染，需联合用药特别适用于不能耐受万古、去甲万古者口服作为维持治疗，也用于伪膜性肠炎第64页/共107页磷霉素抗菌谱广，复盖G＋（包括部分MRSA、MRSE）、G-（包括绿脓杆菌）抗菌活性次于青、头孢细菌对本品与其他抗菌药物无交叉耐药，可用于部分耐药菌感染与β－内酰胺类、氨基苷类等合用常具协同作用口服磷霉素钙吸收差，磷霉素氨丁三醇吸收率提高不与蛋白结合，组织分布广，可透过血脑屏障作用于细胞壁，对人毒性低，肝或肾功能不全者可选用第65页/共107页磷霉素适应证敏感菌轻中度感染。严重感染需联合用药不明病原菌感染肝、肾功能不全者感染第66页/共107页利奈唑胺

Linezolid噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性口服全吸收主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染第67页/共107页多烯类两性B*抗菌谱广念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉*用于严重感染,可加5FC*分布广、血药浓度不高，难入CSF*不良反应较突出。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性，心毒性，神经系毒性*剂量严格*测验量1-5mg，每日或隔日加5mg，0.6-1mg/kg.d1~24月第68页/共107页真菌累及部位首选可选念珠菌属皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿生殖道、心内膜、脑膜、腹膜、关节、眼等两性B或加氟胞嘧啶常用制霉菌素，两性B脂质体、吡咯类伏立康唑、卡泊芬净隐球菌属脑膜、肺、皮肤两性B或加氟胞嘧啶常用吡咯类曲霉肺、脑膜、心内膜两性B两性B脂质体伊曲康唑（肺）伏立康唑毛霉鼻、肺、肠、血两性B

组织胞浆菌肺、血两性B伊曲康唑等吡咯类球孢子菌肺、脑膜、骨髓、皮肤、口腔两性B氟康唑、伊曲康唑马尔尼菲青霉菌血两性B伊曲康唑放线菌额面部、肺与胸膜、消化道青霉素红霉素、四环素、林可类奴卡菌肺、脑与脑膜SMZ+TMP米诺环素芽生菌肺、皮肤、骨髓、脑膜、前列腺、副睾伊曲康唑两性B氟康唑

深部真菌感染累及部位及选用药物第69页/共107页两性B脂质体

*适用于两性B难以承受者，肾功能不全不宜选用两性霉素B者，两性B疗效不佳者*不良反应明显为少，剂量可增至3-5mg/kg.d疗效提高第70页/共107页制剂两性霉素B（AmB）胶质分散体（ABCD）胶质复合体（ABLC）脂质体（L-AmB）用药时的反应显著较高相仿较低肾毒性显著较低较低较低血峰浓度3.62.51.729清除半衰期（H）3423517323分布容积（L）111553228625.9清除40.228.421122.2剂量0.7-1.53-653-5起始用试验剂量需要需要

不需不需表两性霉素B不同制剂的比较第71页/共107页氟胞嘧啶

*主要作用隐球菌和念珠菌*口服吸收好，分布好，入脑*不良反应较两性B少*单用易致细菌耐药第72页/共107页吡咯类

*抗真菌谱较5FC广，伊曲康唑，伏立康唑对曲霉有效*口服吸收克霉唑、咪康唑差，伊曲康唑不完全，酮康唑、氟康唑、伏立康唑完全*氟康唑入脑*不良反应明显较两性B低，酮康唑肝毒性，致畸第73页/共107页吡咯类抗真菌药氟康唑伊曲康唑

伏立康唑抗真菌谱非白念珠菌曲霉口服生物利用度入CSF主要适应证不良反应

广耐药增多耐药>90＋＋～＋＋＋除曲菌外的多种真菌感染，中枢感染胃肠道为主，一过性肝损

不广差异大有一定作用

55±芽生菌病，组织胞浆菌病，曲菌病等胃肠道为主肝损等

广

较强强

96

＋

曲菌病、足放线菌、镰孢菌严重感染视力障碍，肝损、全身反应等第74页/共107页

酮康唑咪康唑氟康唑伊曲康唑血峰浓度（mg/l）3.92～54.50.18蛋白结合率（％）80901199口服吸收较好少完全少血脑屏障通透性差差好差不良反应较多较少少少第75页/共107页卡伯芬净

Caspofungin棘白菌素广谱、曲霉、念珠菌、双相真菌、组织胞浆菌、肺孢菌隐球菌耐药作用于胞壁、毒性低可与两性B联合T½β9-11h肾损、轻肝损者正常剂量70mg→50mg/d第76页/共107页肾毒性氨苄阿莫利福平间质性肾炎一代头孢（Ⅱ.>Ⅰ.Ⅴ.）慎与肾毒性抗菌药或强利尿剂合用第77页/共107页肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、 氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等 氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者 四环素类**、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用 **除多西环素外第78页/共107页氨基糖甙类维持量的计算法(按冲击量的%计算)

内生肌酐清除率 给药期间

(ml/min) 8h(%) 12h(%) 24h(%) 90 84 - - 80 80 91 - 70 76 88 - 60 71 84 - 50 65 79 - 40 57 72 92 30 48 63 86 25 43 57 81 20 37 50 75 17 33 46 70 15 31 42 67 12 27 37 61 10 24 34 56 7 19 28 47 5 16 23 41 2 11 16 30 0 8 11 21第79页/共107页减量法轻度肾功能损伤 2/3~1/2中度 1/2~1/5重度 1/5~1/10第80页/共107页肾功能减退程度参考化验指标肾功能试验 正常值 轻度 中度 重度内生肌酐清除率 90~120 >50~80 10~50 <10(ml/min)血肌酐(µmol/l) 53~106 133~177 177~442 >442血尿素氮(mmol/l) 3.2~5.4 7.1~12.5 12.5~21.4 >21.4血非蛋白氮 14.3~25 28.6~42.8 42.8~71.4 >71.4(mmol/l)肾功能减退注：新旧系数换算如下：血肌肝值×0.0113mg/dl血尿素氮值×2.8mg/dl血非蛋白氮×1.4mlg/dl第81页/共107页内生肌酐清除率男＝140—年龄血肌酐标准体重(kg)72×第82页/共107页中枢毒性青霉素脑病，脑脊液中浓度>8u/ml亚胺培南干扰r—GABA与受体结合环丙沙星等眼球震颤、抽搐普鲁卡因青脑、肺血管阻塞第83页/共107页碳青霉烯类

亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能美平克倍宁

ImipenemMeropenemPanipenemG++++~++++~+++

肠杆菌科+++++++++~++++

绿脓杆菌++~++++++++

厌氧菌+++++++++对去氢肽酶稳定性不稳稳定尚稳中枢毒性+++

+第84页/共107页厄他培南与亚胺培南的比较

亚胺培南Imipenem

厄他培南

Ertapenem抗G＋、肠杆菌科抗非发酵G－杆菌抗脆弱类杆菌T½，h对去氢肽酶中枢毒性＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

1不稳定1.5%＋＋＋～＋＋＋＋

±

＋＋＋

4.3～4.6

稳定

0.5%第85页/共107页氟喹诺类品种比较 G－

G＋ 血浓度 不良 交互 给药 反应 作用氟哌酸 诺氟 ++~+++ + 1.6 有 口氟啶酸 依诺 ++~+++ ++ 3.7 稍多 较多 口甲氟哌酸 培氟 ++~+++ ++ 3.8 稍多 有 口氟嗪酸 氧氟 +++ +++ 5.6 较少 少 口＋注环丙氟哌 环丙 ++++ ++ 2.6 有 口＋注第86页/共107页神经损害、神经-肌肉接头阻滞耳神经听力氨基苷类（新、卡、阿米）、万古、多粘、米诺、氯耳神经前庭易忽视，链、庆、妥、奈替米星视神经炎乙胺丁醇、氯、INH?伏立康唑神经-肌肉接头阻滞氨基苷、林可生骨神经损伤青霉素肌注第87页/共107页肝毒性抗结核药磺胺药大环内酯类四环素类β-内酰胺类变态反应林可类药物干扰喹诺酮类GPT第88页/共107页肝功能减退者抗菌药应用药物特点肝减者给药青、唑啉、他啶氨基苷、万古、去甲万古、多粘氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）主要经肾泄原剂量应用广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮红、克林、甲硝唑氟罗沙星、5FC、伊曲康唑肝、肾双途径排泄严重肝病者慎用林可、培氟沙星、异烟肼主要经肝泄减量慎用红霉素酯化物、四、氯、利福平磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相当量经肝泄或代谢避免应用第89页/共107页凝血功能拉氧头孢、头孢孟多头孢哌酮抑制肠道细菌凝血酶元（四氮唑）合成VitK出血凝血功能凝血酶第90页/共107页第三代头孢

肠杆菌科 绿脓 耐酶 排泄 其他噻肟 +++

+ 耐 肾 肝内代谢哌酮 ++ +++ 不耐 肝胆 出血倾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝胆 半衰期长， 入CSF多他定 +++ ++++ 耐 肾 免疫缺陷 者感染第91页/共107页氧头孢烯类拉氧头孢Moxalactam 出血倾向氟氧头孢Flomoxef 血浓度高、 未见出血倾向 三代头孢＋抗厌氧菌第92页/共107页替马沙星综合症

temafloxacin

肝功能损害溶血反应（主）

凝血功能障碍，多脏器损害