内科2013ipf见习课件

特发性肺纤维化滨州市人民医院呼吸与危重症医学科王新安概念IPF是指原因不明并以普通型间质性肺炎（UIP）为特征性病理改变的一种慢性炎症性间质性肺疾病，主要表现为弥漫性肺泡炎、肺泡单位结构紊乱和肺纤维化。病理病变在空间分布和时间（新旧程度）上都存在明显异质性。正常与病变肺组织互相错杂，不同部位病变新旧参差。低倍镜下，不同视野病变可能截然不同：有些病灶处于活动性炎症期，有些处于明显纤维化期，一些则已呈蜂窝样改变，其间还夹杂着正常肺组织。发病机制本病虽较少见，但临床时有发现，临床诊断有一定难度。其病因未明，目前认为遗传、感染(病毒感染)和免疫功能异常以及GER可能起一定致病作用。发病机制慢性炎症机制是IPF发病基础。但炎症和免疫效应性细胞究竟是怎样损伤肺实质细胞，导致结缔组织成分增生，最终引致肺纤维化仍未清楚。IPF发病进程可概括为肺泡炎、肺实质损伤和修复(或纤维化)三个重要环节。发病机制综上所述，可假设在某种持续存在的抗原性物质刺激下，肺内淋巴细胞聚集，免疫球蛋白产生，在某些细胞因子如α-干扰素的作用下，同时还有免疫复合物一起使Am激活，活化的Am趋化白细胞形成肺泡炎，造成结缔组织和上皮、内皮细胞的广泛损伤。在Am释放生长因子的作用下，成纤维细胞增殖的成分不能拮抗，FB持续复制，纤维化不断进展。伴有平滑肌细胞的增殖，肺内血管也被累及。正常肺功能单位闭锁，形成大片疤痕组织而呈蜂窝的终局改变。诊断要点（一、临床表现）1、发病年龄多在中年以上，男：女≈2:1，儿童罕见。2、起病隐袭，主要表现为干咳、进行性呼吸困难，活动后明显。3、本病少有肺外器官受累，但可出现全身症状，如疲倦、关节痛及体重下降等，发热少见。4、50%左右的患者出现杵状指（趾），多数患者双肺下部可闻及Velcro啰音。5、晚期出现发绀，偶可发生肺动脉高压、肺心病和右心功能不全等。二、X线胸片（高千伏摄片）1常表现为网状或网状结节影伴肺容积减小。随着病情进展，可出现直径多在3~15mm大小的多发性囊状透光影（蜂窝肺）。2、病变分布：多为双侧弥漫性，相对对称，单侧分布少见。病变多分布于基底部、周边部或胸膜下区。3、少数患者出现症状时，X线胸片可无异常改变。三、HRCT1、HRCT扫描有助于评估肺周边部、膈肌部、纵隔和支气管-血管束周围的异常改变，对IPF的诊断有重要价值。2、可见次小叶细微结构改变，如线状、网状、磨玻璃状阴影。3、病变多见于中下肺野周边部，常表现为网状和蜂窝肺，亦可见新月型影、胸膜下线状影和极少量磨玻璃影。多数患者上述影像混合存在。在纤维化严重区域常有牵引性支气管和细支气管扩张，和（或）胸膜下蜂窝肺样改变。美国胸科学会(ATS)欧洲呼吸学会(ERS)日本呼吸学会(JRS)拉丁美洲胸科协会(ALAT)2011新指南HRCTcriteriaforUIPUIPpattern(allfourfeatures)PossibleUIPpattern(allthreefeatures)InconsistentwithUIPpattern(anyofthesevenfeatures)Subpleural,basalpredominanceReticularabnormalityHoneycombingwithorwithouttractionbronchiectasisAbsenceoffeatureslistedasinconsistentwithUIPpattern(seethirdcolumn)Subpleural,basalpredominanceReticularabnormalityAbsenceoffeatureslistedasinconsistentwithUIPpattern(seethirdcolumn)UpperormidlungpredominancePeribronchovascularpredominanceExtensivegroundglassabnormalityProfusemicronodulesDiscretecystsDiffusemosaicattenuation/air-trappingConsolidationinbronchopulmonarysegment(s)/lobe(s)Subjectedtoexternalreview

UIPpatternPossibleUIPpatternInconsistentwithUIPpattern四、肺功能检查包括通气功能、肺容量、弥散功能、通气/血流比值、

PH和动脉血气分析。本病以限制性通气功能障碍为主。肺容量、肺活量降低；最大呼气中段流量、第1秒用力呼气容量百分比正常。弥散功能障碍，弥散量（Dlco）降低，Dlco/肺泡通气量降低。通气/血流比值失衡，PaO2降低，PA-aDO2增大。五、实验室检查①血沉增快：80－94％，>60mm/小时占36％；②γ球蛋白水平升高见于17－44％，升高的γ球蛋白可为IgA,IgM,IgG或一种以上；③特异性自身抗体：类风湿因子阳性；抗核抗体阳性；LE细胞阳性；冷免疫球蛋白阳性；抗Jo-1阳性。诊断1．诊断标准：①ILD，但是排除了其他原因（环境、药物、结缔组织病）②HRCT表现为UIP型，③联合HRCT和外科肺活检病理表现诊断UIP。2.IPF急性加重：①过去或现在诊断为IPF②一月内发生无法解释的呼吸困难加重③低氧血症加重或者气体交换功能严重受损④新出现的肺泡浸润影⑤排除感染、栓塞、气胸或心力衰竭。治疗1.糖皮质激素。2．硫唑嘌呤。3.环磷酰胺。4.N-乙酰半胱氨酸5.干扰素6.吡非尼酮7.肺移植8.中药？

治疗“强反对”使用的药物：

1.糖皮质激素单药治疗；

2.秋水仙碱

3.环孢素A4.糖皮质激素合并免疫调节剂

5.干扰素gamma-1b6.波生坦

7.依那西普

治疗“弱反对”

使用的药物：

1.乙酰半胱氨酸，硫唑嘌啉和皮质激素的联合治疗；2.NAC单方治疗

3.抗凝治疗

4.吡啡尼酮

治疗“强赞同”

1.有明显静息性低氧血症患者接受长期氧疗

2.部分合适的IPF患者接受肺移植治疗

3.急性加重患者使用糖皮质激素预后起病后平均生存时间为2.8~3.6年。肺泡蛋白沉积症（PAP）PAP是一种病因不明的罕见疾病,病理特点是肺泡内充满主要含磷脂和蛋白质的过碘酸雪夫(Periodicacid-Schiff,PAS)染色阳性颗粒状物质。PAP的自然史不明，临床病程变化多端。病变或保持稳定或自发缓解，或进展出现呼吸衰竭。容易并发肺部感染（有时为条件致病菌）是此病的一个重要特征。

临床分型特发性PAP（也称为“获得性”或“成人型”PAP）：（90％）。继发性PAP：（占5％-10％）是主要见于工业吸入性暴露的病人，或见于恶性血液系统疾病或免疫缺陷病（包括细胞毒性或免疫抑制治疗和人类免疫缺陷病毒感染）的病人。先天性PAP：罕见（2％），表现为新生儿期的严重缺氧。“先天性PAP”不是普遍认为是一种真正的PAP，但可以代替阐明所谓的“慢性婴幼儿肺炎”。预后较差。

流行病学获得性PAP的发病率约为0.37/10万，并且占所有PAP病人的90%。诊断年龄平均39岁。大多数病人为男性，72%有吸烟史。

发病机制本病的发病机制至今仍不清楚。目前认为本病的发病机制可能为：1）肺泡II型上皮细胞肥大增生，板层体分泌过剩，排入至肺泡腔内不能及时清除；2）表面活性物质的增多，刺激巨噬细胞增生，并大量吞噬肺表面活性物质。巨噬细胞裂解，将细胞内容物质释放至肺泡腔：3）GM-CSF的缺乏；4）可能与吸入有害物质有关，如大量绝缘纤维材料、硅、铝等。

临床表现表现为非特异性的、中度的呼吸道症状包括渐进性呼吸困难（平均持续时间，7个月；但发病后可持续好多年）和干咳或微咳痰。较不常见的体征和症状包括疲倦，体重减轻，低热，胸痛和咯血。体检可以发现湿罗音，杵状指或发绀。实验室检查获得性PAP的常规血细胞计数、血生化和尿常规检查结果通常无殊。典型的实验室异常包括红细胞增多症,高丙种球蛋白血症和血清LDH（82%）水平升高。影像学BALF（PAS染色阳性）

BALF