言语与吞咽功能评定

一、言语功能评定第一页，共122页。

语言治疗是康复医学的组成部分；

是对各种语言障碍和交往障碍进行评价、治疗和研究的学科国外起源于1925年，国内开始于20世纪80年代；

近年来本学科发展较快，很多医院已有语言治疗专业员；

言语-语言病理学家：Speech-LanguagePathologist（SLP）

语言治疗师：SpeechTherapist（ST）（一）概述第二页，共122页。概念言语（speech）通常是指口语的能力，也就是说话的能力，是一种通过口腔、咽喉结构和呼吸器官产生声音实现交流的运动活动和实际过程。第三页，共122页。言语的产生包括呼吸、发声、共振、构音及韵律。言语的形成，主要是由肺部喷出气体，经气管进入声道，形成声音。声道包括：喉、声带、咽、舌、软腭、硬腭、牙和唇第四页，共122页。语言（language）是人类最重要的交际工具和认知功能之一，是包含了口语、书面语、手势语和体态语等交流符号的集合系统，是一个自然发展起来的语音、词法、句法、语义及语用的规则体系。语言活动有四种形式,即口语表达、口语理解、阅读理解和书写表达。第五页，共122页。人的语言处理过程语言形成需要三个阶段语言感受阶段脑内语言阶段语言表达阶段第六页，共122页。躯体运动区躯体感觉区视觉中枢听觉性语言中枢视觉语言中枢听觉中枢运动性语言中枢书写语言中枢中央沟语言中枢:控制人类的语言功能第七页，共122页。言语形成的机制听觉信息→听觉分析器（初级听皮质颞横回）→听觉语言中wernicke区

视觉信息→视觉初级中枢（枕叶距状裂）→枕叶背外侧的视联络区弓状纤维→思维及言语运动分析器（角回和缘上回）→→→→→→运动语言中枢锥体束→→中央前回→→→→→构音器官→→→→言语第八页，共122页。9第九页，共122页。10语言的发生计划阶段执行阶段构造：建立思想，确定内容转化：思想转变成语言信息。句法规则、音位规则、选择合适词汇。发出动作指令言语发生器官执行动作指令精神智力障碍语言障碍－失语症言语失用构音障碍第十页，共122页。语言障碍：在上下文中口语和非口语的过程中词语应用出现障碍主要语言障碍：失语症、儿童语言发育迟缓等言语障碍：言语发音困难，嗓音产生困难，气流中断或言语韵律出现困难。主要言语障碍：构音障碍、口吃、嗓音障碍等。第十一页，共122页。12评定目的(1)判定患者是否有言语障碍，并进一步进行其分类。(2)评价言语障碍的严重程度和具体情况，了解各种影响患者交流能力的因素，精确评价患者残留的交流能力。(3)可对患者康复程度进行预测，确定现实的治疗目标，设计合理的治疗方案，以促进患者最大限度恢复交流能力。第十二页，共122页。评定方法对失语症患者，与患者交谈、让患者阅读、书写或采用通用的量表来评定。对构音障碍患者，除了观察患者发音器官的功能是否正常外，还可以通过仪器对构音器官进行检查。第十三页，共122页。失语症（二）失语症及其评定定义：由于神经中枢病损导致抽象信号思维障碍，而丧失口语、文字的表达能力的临床症候群，实际上是由于脑损伤使原来已经获得的语言能力受损的一种语言障碍综合征。

第十四页，共122页。

常见病因：脑卒中、脑外伤、脑肿瘤、感染等；

其中脑卒中是最常见的病因。第十五页，共122页。失语症不包括由于意识障碍和智力减退造成的语言症状，也不包括听觉、视觉、书写、发音等感觉和运动器官损害引起的语言、阅读和书写障碍。因先天或幼年疾病所致学习困难，造成语言机能缺陷也不属于失语症范畴第十六页，共122页。第十七页，共122页。失语症的主要语言症状1．口语表达障碍2．听语理解障碍3．阅读障碍4．书写障碍第十八页，共122页。1、口语言表达障碍（1）发音障碍：发音障碍（articulatorydisorders）又称皮质性构音障碍或言语失用，表现为咬字不清、说话含糊或发单音有困难。。重症时仅可发声；中度时随意说话和有意表达分离：即刻表达不如顺便说出，模仿语言发音不如自发语言第十九页，共122页。（2）说话费力：说话费力（laboriousspeech）与发音障碍有关，表现为说话不流畅、缓慢，并伴有全身用力、叹气及附加表情和手势。第二十页，共122页。（3）错语：错语（paraphasia）包括语音错语、词意错语和新语。①语音错语，eg“香蕉”-“香猫”；②词意错语，eg“桌子”-“椅子”

③新词，eg“铅笔”-“蘑小”。在表达时，大量错语混有新词，称为杂乱语（jargon）。第二十一页，共122页。（4）语法错误：语法错误有两种：①失语法：表达时用名词和动词罗列，缺乏语法结构，类似电报文体，故称电报式言语；②语言错乱：句子中有实意词和虚词，但用词错误、结构及关系紊乱。第二十二页，共122页。（5）找词困难：找词困难是指欲说出恰当词时有困难或不能，多见于名词、形容词和动词。表现为谈话出现停顿，或重复结尾词、介词及其他功能词。如果找不到恰当的词，而以描述说明等方式进行表达，则称为迂回现象。（6）刻板语言：刻板语言是只能说几个固定的词或短语，如“滴滴答答、“发展”、“妈妈”，有时会发出无意义的声音。第二十三页，共122页。（7）模仿语言：模仿语言（echolalia）是一种不自主地复述他人的话。①强制重复，eg“你多大了”-“你多大了”；②补完现象，eg“1,2”-“3,4,5~”；③回响语言，有时补完现象只是自动反应，不了解内容。第二十四页，共122页。（8）持续症：持续症（perseveration）是在正确反应后，当刺激已改变时仍以原来的反应来回答。如命名：“花”，当将花换成笔后问患者“这是什么”，他仍答“花”。（9）复述困难：复述（repetition）困难是指不能准确复述主试者说的词或句。第二十五页，共122页。（10）流畅度：流畅度（fluency）以每分钟说出多少词表示。每分钟说出的词在100个以上称为流畅型口语，在50个以下称非流畅型口语。第二十六页，共122页。2．听语理解障碍听觉理解障碍是指患者理解能力降低或丧失，是失语患者常见的症状。

表现为患者听不懂，但依然可以流利地说话；患者能正确朗读或书写，却不能理解文字甚至是手势的意义。

如果患者症状轻微，可能只对某些单词或短语不能理解；能回答问题，但不一定完全准确。如果患者有严重的理解障碍，则可能答非所问。第二十七页，共122页。（1）语音辨认障碍：患者能象常人一样听到声音，但对听到的声音不能辨认。典型者称为纯词聋。（2）语义理解障碍：患者能正确辨认语音，部分或全部不能理解词义，由于病情轻重不同可以表现为：①对常用物品名称或简单的问候语不能理解；②对常用的名词能理解，对不常用的名词或动词不能理解；③对长句、内容和结构复杂的句子不能完全理解。第二十八页，共122页。3．阅读障碍失读症，包括文字的朗读和文字的理解1）形音义失读：不能朗读文字，不理解文字的意义。2）形音失读：不能朗读文字，但能理解文字的意义。3）形义失读：能朗读文字，但不能理解文字的意义。第二十九页，共122页。4．书写障碍书写（writing）比其他语言功能更复杂，它不仅涉及语言本身，还有视觉、听觉、运动觉等的参与。因此，在分析书写障碍时，首先要判断是否属失语性质。失语症的书写障碍常有以下几种表现：第三十页，共122页。（1）书写不能：完全性书写障碍，可以简单划1～2划，构不成字，也不能抄写。第三十一页，共122页。（2）构字障碍：所写出的字笔画错误。（3）像形书写：不能写字，可以图表示。第三十二页，共122页。（4）镜像书写：笔画正确，而方向相反，见于右侧偏瘫而用左手写字患者。（5）惰性书写：写出一个字词后再让写其他词时，仍不停地重复写前面的字词。第三十三页，共122页。（6）书写过多：书写中混杂一些无关字词或造字。（7）语法错误：书写句子时出现语法错误

如“热天喝和”自念为“天气暖和”。另，书写病情为“来本院治疗后发觉后，到发觉四肢逐渐晖复；目前来保留这。手部。还有酸痛感觉是。”第三十四页，共122页。D是完全性书写障碍、A、B是惰性书写、C是句法异常第三十五页，共122页。第三十六页，共122页。国内常用的失语症分类方法

外侧裂周失语综合征运动性失语BrocaAphasia,BA感觉性失语WernickeAphasia,WA传导性失语ConductionAphasia,CA

分水岭区失语综合征即经皮质性失语

经皮质运动性失语

经皮质感觉性失语

混合性经皮质失语

完全性失语命名性失语皮质下失语

第三十七页，共122页。失语症的分类与表现失语症典型失语症组非典型失语症组皮质下失语小儿失语症非流畅性失语流畅性失语Broca失语症完全性失语经皮质运动性失语Wernicke失语命名性失语经皮质感觉性失语传导性失语交叉性失语第三十八页，共122页。Broca失语(运动性失语）主要临床特征

表达障碍明显于理解障碍。

自发性言语呈非流畅性，说话量少，费力，语言贫乏和

缺乏语法词而呈电报式语言。

有命名和找词困难，有复述障碍；

理解障碍较轻，可以理解简单词语，常在长句和对执行

口头指令时有困难；

文字书写也受损害。

病灶：位于优势半球额下回后部三分之一的Broca区。此类患者多半有右侧偏瘫。第三十九页，共122页。Wernicke失语（感觉性失语）主要临床特征口语理解障碍为其突出特点。口语表达为流畅性，多量错语、新造词混合在一起、使言语呈现出杂乱的语句。有词语的持续现象，命名和找词也有明显障碍。复述障碍。患者可以很流畅地说，但不知自己在说什么，缺乏表达的核心内容，可读字但多为错读。患者往往缺乏对疾病的自我意识，此类失语往往预后不佳。主要位于大脑优势半球颞上回后部1/3的Wernicke区或在大脑外侧裂后下缘，以颞上回、颞中回的后半部分为中心区域。第四十页，共122页。传导性失语复述不成比例的受损为此型失语的特点。患者的自发语表现为流畅性，找词困难是突出的表现，谈话常因此出现犹豫、中顿;错语以语音错语为主，口语理解有轻度障碍。病灶位于优势半球缘上回或者深部白质内的弓状纤维。第四十一页，共122页。经皮质运动性失语主要临床特征口语表现为非流畅，自发言语少，复述较好，在理解方面对口语和文字语言方面理解较好，与Broca失语的主要区别在于此类患者可复述较长的句子。病灶在Broca区前方及上方第四十二页，共122页。经皮质感觉性失语主要临床特征自发言语为流畅，但错语较多，命名有严重障碍。复述能力较好，但有学语现象。语言理解和文字语言理解都有障碍，可以出声读词，但往往不理解其意思。与Wernicke失语最大不同点是复述保留。病灶一般认为是大脑优势半球外侧裂言语中枢周围的广泛病变，但局限于后部的损伤，也会出现同样的症状。第四十三页，共122页。混合性经皮质失语主要临床特征口语表达为非流畅，完全不能构成可表达意思的语言。甚至仅为刻板重复或仅限于全部或部分模仿检查者说的话。这种表现被成为回响语言或模仿语言，是混合性经皮质失语的主要特征之一。部分患者还有补完现象。病灶一般认为病变部位为优势半球分水岭区大片病灶。第四十四页，共122页。完全性失语主要临床特征自发语非流畅性，听、说、读、写所有语言模式受到严重损害，仅会说个别单词或无意义音节的重复，此类患者恢复比较困难。病灶多数学者认为是大脑优势半球外侧裂周围的语言区域受到广泛损害。这类患者多伴有右侧偏瘫、偏盲及偏身感觉障碍。第四十五页，共122页。命名性失语主要临床特征是以命名障碍为主的流畅性失语，主要表现为自发性找词困难，对人的名字也有严重的命名困难。有错语，常常为迂回语言，说话内容空洞，其他能力如理解、复述、书写能力均保留。病灶一般认为病灶在左大脑半球的角回和颞中回的后部。第四十六页，共122页。失语症的鉴别诊断第四十七页，共122页。纯词聋患者听力正常，口语理解严重障碍，症状持久，简单测试也会产生错误。患者虽然对词的辨认不能完成，但是可能在犹豫后完成简单的指令，这是此症的典型表现。纯词聋存在对语音和非语音的辨识障碍，即患者可以不理解词语的信息，但是对非语音的自然音仍能辨识，如鸟鸣声。复述严重障碍。口语表达正常或仅有轻度障碍。命名、朗读、抄写正常。病变部位不清。第四十八页，共122页。纯哑症发病急，早期常表现为哑，或者仅有少量构音不清和低语调的口语，恢复后说话慢、费力、声调较低。听理解正常。因为发音障碍，复述、命名、朗读不能。中央前回下部或其下的传出纤维受损被认为可以产生纯词哑。第四十九页，共122页。失读症是指没有视觉障碍或智能障碍的患者，由于大脑病变导致对语言文字的阅读能力丧失或减退。失读症的分类（1）失读伴失写（2）失读不伴失写（3）额叶失读症（4）失语性失读第五十页，共122页。失写症是指脑损害所引起原有的书写功能受损或丧失。失写症分为三大类：（1）失语性失写（2）非失语性失写（3）过写症第五十一页，共122页。

面对言语语言障碍的患者，我们要解决很多问题.是否？类型？程度？加重还是好转？其他认知障碍吗？

第五十二页，共122页。评定方法

（1）波士顿诊断性失语症检查（BDAE）

由27个分测验组成，分为五个大项目，①会话和自发性言语，②听觉理解，③口语表达，④书面语言理解⑤书写。

英语国家普遍应用的标准失语症检查第五十三页，共122页。（2）西方失语症成套测验（WAB）

该测验提供一个总分称失语商(AQ)，可以分辨出是否为正常语言。WAB还可以测出操作商(PQ)和皮质商(CQ),前者可了解大脑的阅读、书写、运用、结构、计算、推理等功能；后者可了解大脑认知功能。第五十四页，共122页。第五十五页，共122页。56（3）Token测验测验内容包括大量难度不等的语言性指令，要求被试者去完成使用两种形状（圆形和方形）；两种尺寸（大的和小的）；五种颜色（红、绿、黄、白、黑）共20个硬质、厚片状的标记物（塑料的或木制的）。它们被水平排列成4排，顺序为大圆形、大方形、小圆形、小方形，颜色排列随意或按固定顺序排列。测验从最简单的指导语开始（“指一下红的”，“指一下方的”），然后进入到包含有两个和三个属性的指导语（“指一下小的黄色的圆形”），最后是更复杂的包含了不同的动词、介词或副词的复合句指导语。

第五十六页，共122页。

（4）汉语失语成套测验（ABC）表,分9部分：①谈话②理解③复述④命名⑤阅读⑥书写⑦结构和视空间⑧运用⑨计算第五十七页，共122页。（5）汉语标准语失语症检查法，李胜利等参考日本标准失语症检查法编制的。由两部分组成：

第一部分12问题；

第二部分由9个大项目组成，每一个大项目又分成1-5个分测验共有30个分测验。第五十八页，共122页。评分标准：6等级，反应时间和提示都有严格要求，设定中止标准。

注意：本此测验只适合于成人由经过培训或熟悉检查内容者进行实施。

第五十九页，共122页。第六十页，共122页。

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0级：无有意义的言语或听觉理解能力1级：言语交流中有不连续的言语表达，但大部分需要听者去推测、询问或猜测；可交流的信息范围有限，听者在言语交流中感到困难。2级：在听者的帮助下，可能进行熟悉话题的交谈，但对陌生话题常常不能表达出自己的思想，使患者与检查者都感到进行言语交流有困难。3级：在仅需少量帮助下或无帮助下，患者可以讨论几乎所有的日常问题。但由于言语和（或）理解能力的减弱，使某些谈话出现困难或不大可能。4级：言语流利，但可观察到有理解障碍，但思想和言语表达尚无明显限制。5级：有极少可分辨得出的言语障碍，患者主观上可能有点困难，但听者不一定能明显觉察到。-------------------------------------------------------------失语症严重程度分级第六十一页，共122页。失语症的治疗：1、方式：传统治疗—改善言语的特定症状（直接针对障碍的治疗）

实用能力的训练—提高交流技巧

日常生活的应用—工作与生活的需要2、先易后难、由少到多、80%递进原则3、自然引出反应最理想4、认知障碍对言语功能的影响（注意、知觉、记忆等）第六十二页，共122页。（三）构音障碍的功能评定1、概述构音是把语言中枢组成的词转变成声音的功能构音的发声过程

：呼吸运动

喉头运动

调音运动第六十三页，共122页。构音障碍（dysarthria）构音障碍是指由于发音构音器官结构异常、神经肌肉的器质性病变或功能性因素而造成的发声、发音、构音、共鸣、韵律等言语运动控制障碍。患者通常听觉理解正常并能正确选择词汇和按语法排列，而表现为发音和言语不清，重者甚至不能闭合嘴唇、完全不能讲话或丧失发声能力。第六十四页，共122页。2.常见病因：脑血管疾病，包括脑梗死、脑出血急性感染性多发性神经根炎可累及延髓引起其他疾病第六十五页，共122页。3.分类运动性构音障碍：是由于中枢或周围神经系统或肌肉系统损害引起言语运动控制的障碍(无力、缓慢或不协调).表现为听理解正常并能正确选词和按语法排列，但有发声困难、发音不准、咬字不清和声响、音调及速度、节律的异常和鼻音过重等言语听觉特征的改变。第六十六页，共122页。痉挛型：*由上运动神经元损伤后构音肌群的肌张力增高及肌力减退

所致*言语特征是说话费力，字音不清，鼻音较重，缺乏音量控制，音调低、单音调、音质嘶哑，常有用力挤压声（一般因声带过分紧张而振动不规则所致）*舌交替运动减退，说话时舌、唇运动差，软腭抬高减退。*可出现吸吮反射，下颌反射*如为双侧大脑损伤，常伴吞咽困难和强哭强笑。第六十七页，共122页。迟缓型：下运动神经元损伤。其特点是：说话时鼻音过重（过轻），可闻气体自鼻孔溢出声及吸气声。呼气发音时因鼻腔漏气而语句短促，低音调，音量减弱，字音不清，主要由于咽肌软腭瘫痪（一般会出现代偿性鼻翼收缩扮怪样面部动作），呼气压力不足，舌唇肌肉活动受损而不能正确的发出语音。伴发吞咽困难，进食易呛，食物从鼻孔流出。唇闭合差、外展异常，流涎，舌抬高困难或不能，舌两侧运动差。第六十八页，共122页。运动失调型构音障碍：小脑或脑干传导束病变所致，造成构音肌群运动范围、运动方向的控制能力减退或丧失，通常在下面两种言语异常中表现出其中的一种：间歇性的发音障碍，表现为言语无节奏，音高，音量无规律，字音常突然发出；另一种是间歇停顿不当，声音延长，音节重音均等，字词之间的间歇延长，言语速度减慢。第六十九页，共122页。运动过少型构音障碍：锥体外系病变所致，如帕金森氏病，因构音肌群的不自主运动和肌张力改变，主要是构音肌群强直造成发音低平、单调，可有颤音及第一字音的重复似口吃，说话时言语速度加快。伴有流涎，说话时舌运动不恰当，舌抬高差。第七十页，共122页。运动过多型构音障碍:也是由于锥体外系病变所致。如：舞蹈病，肝豆状核变性、手足徐动症…造成发音高低、长短、快慢不一，可突然开始或中断，类似运动失调型构音障碍，实质为构音肌不自主运动造成。嗓音发哑紧张，音量变化过大，元音歪曲。因言语速度减慢，音调、音量变化降低，词之间的停顿延长以及不恰当的沉默造成韵律异常。第七十一页，共122页。混合型构音障碍：由上下运动神经元病变，如肌萎缩性侧索硬化症，多发性卒中造成。舌抬高、舍交替运动减弱，低音调，声音嘶哑，用力挤压声，明显的鼻音，唇运动差，发声时间缩短，言语速度缓慢。由于病变部位不同，可出现不同类型的混合型构音障碍。第七十二页，共122页。器质性构音障碍定义：

由于构音器官的形态异常导致机能异常而出现构音障碍。

病因：先天性唇腭裂、先天性面裂、巨舌症、齿列咬合异常、外伤致构音器官形态及机能损伤、先天性腭咽闭合不全。

第七十三页，共122页。第七十四页，共122页。主要的言语症状：

1．鼻咽腔闭索不全所致的构音问题

共鸣异常、鼻音化：由于爆破时磨擦音所需的口腔内压不足所致辅音歪曲、省略；

声门爆破音：声门闭索后又急剧开放而出现于咳似的声音；

咽喉头爆破音：舌跟后缩而发出的声音；

咽喉头磨擦音：由下咽头到喉头所发出的声音。

第七十五页，共122页。2．与鼻咽腔闭所无关的构音问题

上腭化构音：舌尖音的构音点向后移所致；

鼻咽腔构音：舌后部与软腭接触时，呼气从鼻中放出而发出的声音；

侧音化构音：舌向侧方移动，呼气不是从舌中央部呼出。第七十六页，共122页。功能性构音障碍定义：

指错误构音呈固定状态，但找不到作为构音障碍的原因，即构音器官无形态异常和运动机能异常，听力在正常水平，语言发育已达4岁以上水平，即构音已固定化。

病因：目前尚不十分清楚，可能与语音的听觉接受、辨别、认知因素、获得构音动作技能的运动因素、语言发育的某些因素有关，大多病例通过构音训练可以完全治愈。

第七十七页，共122页。言语症状

１、在正常语言发育中见到的构音错误：如k-t、g-d等位置替代；

２、构音点后移：齿音的构音后移，成为腭化构音，不使用舌尖或舌前部，如：t／d、k／g、z／c／s、g／k；

３、侧音化构音：呼出气流不是从口腔中部而是由侧方漏出。如：z、c、s、zh、ch、sh部分或全部；

４、声母、韵母的歪曲、省略；

５、鼻咽腔构音：用舌背闭锁口腔，从鼻腔发出气流和声音，如：i、u等。第七十八页，共122页。构音障碍评定构音障碍的评价国内外至今尚未统一。主要检查方法有：1.描记法：由语言治疗师根据眼看、耳听判断分析来报告语言障碍的描记方法。此法简单易行，但主观性较大。2.可理解度分析法：对特定的标准化词语、语句、对话的可理解度进行测验，并对其清晰度进行分级。3.构音器官功能性评价主要代表是Frenchay构音障碍评价法。通过对构音器官功能检查评价构音障碍的严重程度。第七十九页，共122页。4.应用仪器检查法：包括光纤维腭咽喉内镜检查法、电视荧光放射照相术、气体动力学检查法、喉动态描记仪、舌压力传感器、舌运动描记器、电腭动描记器、唇二维运动学分系法等等。这些仪器主要针对构音器官运动。第八十页，共122页。喉镜检查第八十一页，共122页。82频谱分析第八十二页，共122页。83钡餐、荧光照相第八十三页，共122页。84肌电检查第八十四页，共122页。近十多年来，中国语言康复专业工作者综合上述评价法的优缺点，先后编制了一些适汉语构音特点的构音障碍评价法。河北省人民医院康复中心修改的Frenchay构音障碍评定法。该评定法除“速度”项外分8类28项，每项按损伤严重程度分为a至e5级，a为正常，e为严重损伤。第八十五页，共122页。1．反射询问患者、亲属或其他有关人员，以观察和评价咳嗽反射、吞咽动作是否有困难和困难的程度；观察患者有无不能控制的流涎。第八十六页，共122页。1）咳嗽提出问题：“当你吃饭或喝水时，你咳嗽或呛咳吗？”“你清嗓子有困难难吗？”a级——没有困难b级——偶有困难，咳、呛或有食物进入气管，患者主诉进食必须小心。c级——患者必须特别小心，每日咳呛1-2次，清嗓肯能有困难。d级——吃饭或喝水时频繁咳呛，或有吸入食物的危险。偶尔不是在吃饭时呛咳，e级——没有咳嗽反射，用鼻饲管进食或在吃饭、喝水、咽唾液时，连续咳嗽。第八十七页，共122页。（2）吞咽：如有可能，观察患者喝140ml的冷开水和吃两块饼干，要求尽可能很快完成。另外，询问患者吞咽时是否有困难，并询问有关进食的速度及饮食情况。评分：记住喝这一定量水的正常时间是4～15s，平均8s。超过15s为异常缓慢。第八十八页，共122页。（3）流涎：询问患者在这方面是否有异常，在会话期间留心观察。分级：①没有流涎；②嘴角偶有潮湿，患者可能叙述在夜间枕头是湿的（应注意这应是以前没有的现象，因一些正常人在夜间也可有轻微的流涎），当喝水时轻微流涎；③当倾身向前或精力不集中时流涎，略微能控制；④在静止状态时流涎非常明显，但是不连续；⑤连续不断地过多流涎，不能控制。第八十九页，共122页。2、观察患者在静坐时的呼吸情况，能否用嘴呼吸，说话时是否气短；口唇、颌、软腭、喉和舌静止状态时的位置，鼓腮、发音和说话时动作是否异常。3、言语：通过读字、读句及会话评定发音、语速和口腔动作是否异常第九十页，共122页。二、吞咽障碍的评定第九十一页，共122页。概述

吞咽动作是一个系列顺序的定型过程最复杂的躯体反射之一。正常吞咽：协调、流畅湿润的口腔、鼻道开放和闭嘴第九十二页，共122页。吞咽器官的解剖：第九十三页，共122页。吞咽有关的神经支配第九十四页，共122页。

吞咽生理—摄食-吞咽阶段一般分为以下6个阶段，包括：对食物的认识(认知期、先行期)进食咀嚼及食块形成食物入咽（口腔相）、食块通过咽部（咽相）、食块通过食道（食道相）。

吞咽动作3个时相（准备期）第九十五页，共122页。1.对食物的认识（认知期、先行期）

是食物入口之前的阶段。意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气味；半侧空间忽视有进食残留。摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食症纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑第九十六页，共122页。2.进食

口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。

第九十七页，共122页。3.咀嚼及食块形成在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。第九十八页，共122页。4.食物入咽（口腔相）

咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，将发生吞咽动作。舌肌运动障碍者完成困难。第九十九页，共122页。5.食块通过咽部（咽相）

食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，食道入口括约肌松弛，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射历时约0.5s。第一百页，共122页。误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动作失调，气管闭锁不全所致。第一百零一页，共122页。6、食块通过食道（食道相）

食块进入食道后，以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段。

第一百零二页，共122页。口腔期咽期食管期吞咽障碍第一百零三页，共122页。吞咽反射过程外周感受器（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）孤束核（外周感受器信息汇总）延髓网状结构吞咽中枢（吞咽运动程序）运动神经元（疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核）吞咽相关肌肉上位中枢（大脑皮层）第一百零四页，共122页。

吞咽障碍

由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，由此产生的进食困难。第一百零五页，共122页。

一般符合下列标准：食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽引起营养不良食物误入气管，引起反复肺部感染，吸入性肺炎第一百零六页，共122页。

吞咽障碍的病因各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞咽障碍，神经性吞咽困难：脑卒中、脑外伤口咽部炎症疼痛不敢吞咽；食管内梗阻及食管腔外压迫；咽与软腭感觉障碍；肌病性或心因性疾病吞咽障碍……第一百零七页，共122页。老年人87%不同程度的进食困难68%明确的吞咽障碍46%经口摄食困难35%进食姿势不良流行病学脑血管意外(急性期)29%~64%的患者出现不同程度的吞咽障碍多伴有构音障碍、摄食困难第一百零八页，共122页。吞咽障碍的评定目的(1)筛查是否存在吞咽障碍；(2)明确吞咽障碍的病因和解剖生理变化；(3)确定有无误咽的危险；(4)确定是否需要改变提供营养的手段；(5)为吞咽障碍治疗提供依据。第一百零九页，共122页。（二）评定内容及方法询问病史和临床评估，筛选患者是否有吞咽障碍观察饮水试验和反复唾液吞咽试验基本排除检测手段VFSSVESS测压放射线超声SEMG脉冲血氧定量法否否是是基本评估特殊评估第一百一十页，共122页。1、临床检查患者既往史、高级脑功能和意识状态、认知功能，主观上吞咽异常的详细描述发生的部位、时间（口内、咽、食管）起病、频度、进程（持续时间，频度，症状进程和严重程度）促发因素和代偿机制（食物硬度、温度、有无吸吮等）合并症状（语言的改变、清嗓、反呕等）次要症状或发生并发症的证据（体重减轻、胃口差、咳嗽、痰多等）第一百一十一页，共122页。患者全身状态(有无发热、脱水、呼吸状况等生命体征)意识水平(如Glasgow昏迷