营养支持药学服务实践

自我介绍2008年毕业于哈尔滨医科大学从事临床药学工作7年2012年-2013年参加北京协和医院肠外肠内营养专业临床药师培训2014年7月参加南京鼓楼医院肠外肠内营养专业临床药师师资培训目前担任哈尔滨医科大学附属肿瘤医院卫生部临床药师培训基地肠外肠内营养专业带教药师医院营养支持小组主要成员担任国家级学术活动大会交流讲者1次，省级营养学术活动担任讲者4次，社区合理用药宣讲1次。主管药师第一页，共28页。12内容营养支持药师的药学服务内容营养支持简介

3实践分享第二页，共28页。Dudrick和Wilmore首次成功使用腔静脉置管法输注全静脉营养液，开创营养治疗新时代1968年营养免疫学的研究有较大发展。提出“药理学营养素”概念。20世纪80年代21世纪初黎介寿.临床营养支持的发展趋势.肠外与肠内营养.2010ASPEN:美国肠外肠内营养学会ESPEN:欧洲肠外肠内营养学会CSPEN:中华医学会肠外肠内营

养学分会

目前我国临床营养的兴起PART1

营养支持简介第三页，共28页。住院患者营养风险发生率高【1]】SorensenJ,etal.EuroOOPS:Aninternational,multicenterstudytoimplementnutritionalriskscreeningandevaluateclinicaoutcome.ClinicalNutrition.2008;27:340-349.【2】蒋朱明等.中国临床营养.2008用NRS-2002评分方法对欧洲12国26家医院2051名患者进行营养评估，结果显示32.6%的患者存在营养风险

【1】

。中国住院患者营养不良及营养风险总发生率为12.0%和35.5%

【2】。第四页，共28页。住院患者营养风险发生率高【1】江志伟黎介寿.肿瘤营养支持治疗的应用指南与转化应用.2011【2】老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识2012

在肿瘤病人中营养不良的发生率相当高，约40%~80%【1】老年住院患者具有营养不良风险的比达49.70%，已发生营养不良为14.67%【2】第五页，共28页。营养支持简介营养支持（nutritionalsupport）指经消化道或各种静脉途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养和肠外营养两种方式。

营养支持小组（NST）

ASPEN建议，由医师、营养师、护师和药师组成一个联合小组，共同完成临床营养支持工作，以确保每位患者得到最适宜的全方位服务。第六页，共28页。第七页，共28页。PART2

营养支持药师的药学服务内容第八页，共28页。美国营养支持药师（NSP）从业标准NSP资格认证营养评估优化及实施营养支持医嘱审核、复核及调配混合监护第九页，共28页。营养支持临床药师工作营养风险筛查与评估PN合理性审查组方设计及方案优化药学监护用药咨询用药指导与饮食指导第十页，共28页。

3step2step1step营养筛查营养评定营养干预营养诊疗关键步骤第十一页，共28页。

营养筛查的目标：是否有发生不利结局的风险营养评定的目标：判断确有营养风险，或明显存在营养不良。合理的营养干预基于对病人正确的营养评定筛查与评定营养风险筛查（NRS2002）

ESPEN、CSPEN推荐用于成年住院患者主观整体营养评分表（PG-SGA）

中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗委员会推荐适用于肿瘤患者的营养评定表营养筛查与评定第十二页，共28页。

营养干预入院营养筛查营养评定定期再筛查制订营养支持计划实施营养支持计划再筛查、评定更新营养支持计划继续营养监测继续住院诊疗计划出院/继续诊疗完成治疗/计划出院无风险无风险有风险达标是否病情变化评介：欧洲和中国的临床指南推荐，如果筛查显示患者有营养风险，有明确的营养支持适应证，且营养缺失情况不复杂，可直接进入“制订营养支持计划”第十三页，共28页。药师提供专业化、个体化服务肠外营养肠内营养组方审核制剂选择个体化组方设计给药途径制剂选择使用方法（浓度、速度、温度）输注途径（渗透浓度）注意事项药学监护药学监护用药指导用药指导第十四页，共28页。

监护要点生命体征出入量并发症合并用药的合理性肝功肾功血电解质血糖血脂凝血指标营养指标（ALB、PA）心肺功能肠外：置管并发症感染并发症代谢并发症肠内：胃肠道并发症·机械并发症代谢并发症·感染并发症营养支持与恢复检验检查指标药师提供专业化、个体化服务第十五页，共28页。全合一肠外营养液的规范配置第十六页，共28页。营养风险评估——是否需要营养支持？支持方案的选择——肠内or肠外？营养需要的计算——能量、氮热比、糖脂比...制剂的选择——疾病、生理、经济学营养支持的途径——外周or中心静脉？口服or管饲？营养支持监测——有效性、不良反应…用药教育——患者、护士、医生…差错预防及干预技巧临床药师的关注点第十七页，共28页。PART3实践分享第十八页，共28页。PN组方审核第一层面——审查营养处方

关注所添加药物的配伍稳定性第二层面——个体化用药审核结合病人个体化因素审核第三层面——用药监护及指导第十九页，共28页。个体化营养组方审核要点合适的热卡，25~30kcal/kg·d合适的热氮比，NPC：氮＝100~150kcal：1g合适的糖脂比，糖供能50%~70%，脂肪供能30%~50%合理补充维生素、微量元素、电解质（浓度）水分：1500~2500ml/d考虑配伍稳定性影响因素胰岛素量：葡萄糖量＝1单位：（4~10g）渗透浓度外周静脉小于900mOsm/L第二十页，共28页。实践分享1——组方审核，提高用药合理性脂肪供能高达66%，糖脂比不合理氨基酸16.6g用量不足，热氮比不合理二价离子浓度超标，Mg2+8.5mmol/L第二十一页，共28页。添加物不稳定，不建议加入TPN中。实践分享1——组方审核，提高用药合理性第二十二页，共28页。术后第6日初始TNA10%复方氨基酸注射液500ml20%丙氨酰谷氨酰胺注射液100ml20%中长链脂肪乳注射液250ml50%葡萄糖注射液300ml0.9%氯化钠注射液500ml5%葡萄糖注射液500ml10%氯化钾注射液40ml注射用12种维生素1支复合磷酸氢钾注射液12ml胰岛素20iu刘患，男，62岁，身高167cm，体重67kg。远端胃癌根治术后，禁食禁水，给予全肠外营养支持，经外周静脉24h匀速输注实践分享2——组方调整，改善静脉炎症状原方案输注两天后第二十三页，共28页。调整方案10%复方氨基酸注射液500ml20%丙氨酰谷氨酰胺注射液100ml20%中长链脂肪乳注射液350ml10%葡萄糖注射液1500ml10%氯化钠注射液50ml10%氯化钾注射液40ml注射用12种维生素1支复合磷酸氢钾注射液4ml胰岛素20iu

25%硫酸镁注射液4ml调整TNA初始TNA10%复方氨基酸注射液500ml20%丙氨酰谷氨酰胺注射液100ml20%中长链脂肪乳注射液250ml50%葡萄糖注射液300ml0.9%氯化钠注射液500ml5%葡萄糖注射液500ml10%氯化钾注射液40ml注射用12种维生素1支复合磷酸氢钾注射液12ml胰岛素20iu初始组方输注两天后调整组方输注两天后总液量2200ml非氮热卡1150kcal，相当于18.5kcal/kg/d氮热比=1:103糖脂比=6:4

糖胰比=8.75:1渗透浓度=868mOsm/L总液量2600ml非氮热卡1230kcal，相当于19.8kcal/kg/d氮热比=1:110糖脂比=1:1

糖胰比=7.5:1渗透浓度=704mOsm/L第二十四页，共28页。

实践分享3——用药监护及用药教育应重视营养支持患者的用药教育原因男患，

67岁，因反酸伴食欲减退1月余入院，行远端胃癌根治术。术后胃肠减压约500ml-600ml/24h，考虑胃瘫。置鼻空肠营养管，泵入肠内营养粉（安素），20ml/h泵入，逐渐增量EN第2日，患者