六大护理核心制度

一、护理核心制度分级护理制度发布部门：护理部生效日期：2011.11.10文件编号：YDZXYY-HLB-ZD-001-03修订日期：2016.5分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力，确定并实施不同级别的护理。护理分级分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护理分级方法患者入院后医师根据其病情严重程度确定病情等级。1.2护士根据患者BartheI指数评分，确定自理能力的等级。依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。临床医护人员根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。护理分级依据和护理要点2.1特级护理2.1.1分级依据：符合以下情况之一，可确定为特级护理：（1） 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；（2） 病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者；（3） 各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。护理要点（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2） 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3） 根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。2.2一级护理2.2.1分级依据：符合以下情况之一，可确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；（3）手术后或治疗期间需严格卧床的患者；（4）自理能力重度依赖的患者。护理要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。二级护理2.3.1分级依据：符合以下情况之一，可确定为二级护理：（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。护理要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情和自理能力，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。三级护理2.4.1分级依据：符合以下情况之一，可确定为三级护理：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者护理要点：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。附表1:Barthel指数（BI）评定量表附表2：自理能力等级表1Barthel指数（BI）评定量表T百A宀仝5（由宀丰佥17"・主R口亠丰如Tr那B-h丿序号A项曰、卄厶完全独立ar\需部分帮助r-需极大帮助r\完土依赖/1进食1050/2Q洗^澡修饰5c0H//34修饰50n/4r~穿衣4內知亠后104n 5r~0n//5p.控制大便控制小便10405c:0n//6■7控制小便+inImTT10ar\5r0n/7 8 如丿则床椅转移10 15 5 w 0 5 / 0 Q平地行走4cann91地行疋15IU5U10 上下楼梯 ro 5 0 /Barthel指数总分： 分注：根据患者的实际情况，在每个项目的对应的得分上划“V”表2自理能力等级EhTfflah4 ZJZ卒伯召|八+—、什msE Z工口4自埋能刀等级等级划分标准H八八需要照护程度*立7丰五31FP^+rh重度依赖rh总分^4U分全部需要他人照护JrJr!7八丰辛怖,1昭十穴中度依赖总、分4I'•6U分七令〜QQO大部分需要他人照护小立R令干亜仙1ffS+fh轻度依赖无需依赖总、分6I'■99分 总分ruu分 少部分需要他人照护 无需他人照护 注：依据BartheI指数（BI）评定量表对患者日常生活活动进行评定，根据BartheI指数总分，确定自理能力等级。护理查对制度发布部门：护理部生效日期：2U1U.7.2U文件编号：YDZXYY-HLB-ZD-UU2-U3修订日期：2U16.5医嘱查对制度处理医嘱，应做到班班查对，每日大对医嘱一次。处理医嘱及查对者，均须签全名。临时医嘱执行后，要记录执行时间并签全名。长期医嘱执行后，要在执行单上签名并保留执行单。对有疑问的医嘱，必须向医师核对无误后方可执行。抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者需完整复述一遍，经医师复核无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。服药、注射、处置查对制度服药、注射、处置必须严格执行“三查九对”制度，操作前核对时让患者或其家属陈述患者姓名，或使用PDA电子扫描。至少同时使用两种患者身份识别方法（如床号、姓名、住院号、出生年月等），以确认患者身份，禁止仅以房间号或床号作为识别的唯一依据。对新生儿及因意识不清、语言交流障碍等无法向医务人员陈述自己姓名的患者，有陪同人员时由陪同人员陈述患者姓名。三查：操作前查、操作中查、操作后查。九对：对床号、姓名、药名、剂量、用药时间、用法、浓度、有效期、过敏史。清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。水剂、片剂注意有无变质。摆药后需经第二人核对无误后方可执行。易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用需经过双人核对，用后保留空瓶。发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并做好记录。饮食查对制度每日核对医嘱后，按护理单查对患者床前饮食卡，对姓名、床号及饮食种类。发放特殊饮食时，应准确核对患者身份，让患者或其家属陈述患者姓名，以确认为正确的患者发放特殊饮食。患者进食时，查对饮食种类与患者的医嘱及病情是否相符。输血查对制度输血前须两人核对，确保医嘱单、输血记录单、血型单、血袋标签上的患者信息完全一致。严格执行“三查八对”：三查：查血液有效期、血液质量（血液有无凝血块和溶血、血袋有无破损）、输血装置是否完好。八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血的各项内容（包括献血者姓名、血型-含Rh因子、编号、采血日期、交叉配血试验结果）。两人核对无误后于输血记录单上签字。床边再次由两名护士进行“三查八对”，核对患者床头牌及腕带，让患者或其家属陈述患者姓名及血型，确认无误后方可输入。手术查对制度进行术前准备及手术室接患者手术时，应查对科别、床号、姓名、性别、住院号、诊断、拟施手术名称、手术部位（左、右）、所带的术前、术中用药以及病历与资料等。根据要求认真填写“潍坊市益都中心医院患者交接记录单”及“手术安全核查表”。所有手术患者应使用“腕带”作为核对信息依据，让患者或其家属陈述患者姓名，以确认患者身份。当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并由家属保管。查对手术名称及配血报告、药物过敏试验结果等。查对无菌包外、包内无菌指示卡是否符合要求，手术器械是否齐全。三方核查：手术麻醉实施前、切皮前及患者离开手术室前，实行“暂停核对”，由手术医师、麻醉师、护士三方核对患者姓名、诊断、手术部位、手术方式等。器械物品核对：手术开始前、体腔和深部组织手术关闭前后、手术结束后，均须核对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术前数目相符。对使用各种手术体内植入物之前，必须详细核对各种标示内容及有效期。手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后交由巡回护士，再次核对患者姓名、住院号、诊断、手术名称、切除组织，填写病理标本袋标签待检。供应室查对制度准备器械包时，要查对名称、数量、质量及清洁度。器械、敷料消毒灭菌完毕，要查验化学指示卡是否达标，包外标签内容是否齐全完整，并分类放置。发放各类无菌用品时，要查对名称、数量、消毒日期、包装完好性。收回器械及代消包时，查对名称、数量、质量及清洁处理情况。标本采集核对制度护士应掌握各种标本的正确留取方法。采集标本严格遵医嘱执行。标本采集前认真执行查对制度，医嘱核对无误后打印条码，选择合适采血管，采集多种血标本时，采集顺序：无菌管血培养、凝血筛查、生化、免疫项目、血流变、肌钙蛋白、微量元素、血常规、血沉。标本采集时要携带检验单再次核对床号、姓名、性别、年龄、住院号、检验目的（必要时让家属参与确认，或采用PDA扫描）输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取，注明抽取时间并双签名。护理值班、交接班制度发布部门：护理部生效日期：2010.7.20文件编号：YDZXYY-HLB-ZD-003-03修订日期：2016.5各科室由护士长安排护理人员24小时值班，值班人员应坚守工作岗位，有效履行职责。根据科室情况合理排班，在此基础上实施弹性排班，根据各时段工作量变动情况合理配置本科室护理人员。各科室需设立一线、二线听班，听班人员必须保证电话24小时畅通，一线听班在接到电话后30分钟内到位，二线听班1小时内到位。在突遇护理工作量骤增，本班护理人员难以应对时，当班护士应及时向护士长汇报，护士长立即启动一、二线听班，协助完成相应工作，保证护理质量。每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟进入病区，阅读交班记录及相关护理文书。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好交接后方可离去。各班必须写好交班记录，白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。实行床边交接班，交接不清不得下班。交班中发现病情、治疗器械、物品交代不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生的问题或物品遗失，应由接班者负责。交班内容：患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者。医嘱执行情况、各项护理记录、各种检查标本采集、各种处置完成情况及后续工作。查看昏迷和瘫痪等危重患者皮肤情况、基础护理完成情况、各种导管固定和通畅情况。备用、贵重、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品（毒麻、精神药品）及抢救药品的数量，器械、仪器的数量、功能状态等。交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，查看各项工作的落实情况。晨会集体交班由护士长主持，当日当班护理人员均应准时到会，晚交班会由护士长或夜班组长主持，认真听取夜班交班报告，要求做到交班时护理文书要写清，口头要讲清，患者床头要看清，如交代不清不得下班。夜班护士汇报患者情况，对危重患者要重点交接，汇报内容简明扼要、重点突出。护士长布置当日重点工作，传达各项会议精神。在保证交班质量的基础上，晨会交班应于15分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。遇有下列情况时，不得进行交接班：遇紧急情况或抢救时（可在紧急情况或抢救结束后进行交接班）。交班或接班人员任何一方因特殊情况不能参加交接班时。输血护理管理制度发布部门：护理部生效日期：2010.7.20文件编号：YDZXYY-HLB-ZD-004-03修订日期：2016.5标本采集与送检患者输血种类及剂量由医师根据病情决定。根据医嘱打印血型鉴定及抗体筛查条形码，采血前须由两人向患者本人或患者家属核对患者信息（至少包括患者姓名、年龄及住院号）与试管条码信息是否一致，核对无误后按要求采集标本；标本采集完毕，再次核对患者信息。采集时每次只抽取一位患者的标本，严禁同时采集两名患者的血标本。需采集两人以上的血标本时，要严格查对，逐一分别采集血标本，标示清楚，明确区分。标本由医护人员或专门人员送交输血科，双方对试管信息及相关申请项目进行逐项核对，准确无误后双方在登记本上签字。取血患者需要用血时，由主管医师开具医嘱，由医护人员或专门人员携带病历及取血专用箱到输血科取血。取、发血双方必须认真核对：核对输血记录单，包括患者姓名、性别、科室、住院号、床号、血型、供血者血型、血袋条码、血量及血液成分类别。任何一项不符不交不接。2.2.2核对血袋及血液外观，凡血袋有下列情况之一的，一律不交不接。1）标签破损、字迹不清。（2）血袋有破损、漏血。（3）血液中有明显凝块。（4）血浆呈乳糜状或暗灰色。（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。（7）红细胞层呈紫红色。（8）过期或其他需要查证的情况。血液发回后不得退回。输血取回的血制品必须在规定的时限内完成输注：血液在4小时内输完，冷沉淀和血小板在患者病情允许的情况下尽快输完，如因特殊原因不能及时输注，病房不得自行贮存，应将血袋交回血库代为贮存。严格执行输血查对制度，输血前需两人核对，确保医嘱单、输血记录单、血型单、血袋标签上的信息完全一致。严格执行“三查八对”，准确无误后方可输血。三查：查血有效期、查血液质量、查输血装置是否完好。八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血结果的各项内容。输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血实验单）共同到患者床旁核对床头牌、腕带，由患者陈述患者姓名、血型以确认受血者身份，再次进行“三查八对”后，用符合国家标准的输血器进行输血，并于医嘱执行单上签名（有条件的可用PDA直接扫描输血条码）如果患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，不能确认患者，须通过询问患者家属及核对腕带进行确认。输血必须使用符合国家标准的一次性输血器，严格执行输血的无菌操作程序，冷藏血不可随意加温，若确需加温，只能使用专用加温装置。输血前将血袋内的成分轻轻摇匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入任何药品，输入两袋以上血液时，两袋血液之间需输入少量生理盐水冲洗输血器，防止发生血液凝集现象。调换每袋血液时，必须坚持二人查对制度。输血器连续使用4小时以上，必须更换新的输血器。严格控制输血的速度，按照“先慢后快”的原则，开始15分钟输注速度宜慢，一般情况下每分钟2ml（约30滴），如受血者无不良反应，可酌情调整速度。急性大量失血需快速输血时，根据病情和医嘱调整输注速度；年老体弱、婴幼儿及右心功能障碍者速度宜慢。输血过程中应听取患者主诉，严密观察患者病情变化，并做好记录。对婴幼儿、意识不清、全麻、用大量镇静剂等不能表达自我感受的受血者，尤其应注意有无输血不良反应发生，一旦发生立即停止输血，给予相应的护理措施，并保留余血应备检查分析原因。（常见输血反应：发热反应；过敏反应；溶血反应；大量输血后反应；其它。）若发现输血严重危害（指在输血中或输血后发生的与输血有关的不良反应，包括输血不良反应及经血传播疾病）时，应按照医院控制输血严重危害（SHOT）预案执行，并及时规范记录。3.9输血完毕将输血记录单粘贴在病历中，血袋送至输血科，在2~69冰箱至少保存24小时，以备需要时检验。将“输血记录单”及“输血观察记录单”存入病历。危重患者护理管理制度发布部门：护理部生效日期：2011.11.10文件编号：YDZXYY-HLB-ZD-005-02修订日期：2016.5危重患者应由工作能力强、临床经验丰富的护士负责，必要时设专人护理，根据医嘱及患者病情做好患者的各项护理工作。严密观察病情变化，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。发现病情变化及时通知医师，并给与相应处理。严格执行医嘱，及时落实各项治疗护理措施。认真、细致做好各项基础护理及专科护理，严防并发症，确保患者安全。严格执行床边交接班制度，对病情变化及各种用药要详细交待，并作相应记录。做好危重患者的风险评估，根据评估情况采取相应护理措施。对需要他科提供护理帮助的危重患者，由所在科室向护理会诊专家库成员或护理部提出申请，组织会诊。危重患者病情变化需要抢救时，参加抢救工作的护理人员必须遵守“抢救工作制度”，正确及时执行医嘱，严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。及时、清晰、准确地做好每位危重患者的护理记录并签名。当危重患者需院内检查或转运